急性心肌梗死诊断治疗及护理

急性非ST段抬高型心肌梗死诊断治疗及护理演讲内容定义诊断治疗护理冠状动脉粥样硬化性心脏病

（coronaryatheroscleroticheartdisease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（coronaryheartdisease），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease）。可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、

心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠状动脉综合征的新分型心肌梗死：是心肌的缺血性坏死,系在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重可持续地急剧缺血导致的心肌坏死.

病因冠状动脉粥样硬化：占95%其它：冠状动脉栓塞主动脉夹层累及冠状动脉冠状动脉炎冠状动脉先天崎形冠状动脉痉挛

诱因

常见诱因有：情绪激动或精神紧张过度体力活动过度饱餐或高脂肪餐强冷刺激手术或感染发病机制

冠状动脉内新鲜血栓急性闭塞，约占AMI的90%

血栓均发生在粥样斑块的基础上，3/4有斑块破溃及/或出血约90%ST段抬高心梗是由冠脉新鲜血栓急性闭塞引起，非ST段抬高心梗仅10%AMI患者冠脉造影约10%冠脉正常心衰-心血管事件链的最后阶段危险因素糖尿病高血压吸烟肥胖动脉粥样硬化心肌梗死左室重构心室扩张终末期心脏病死亡充血性心力衰竭心血管事件链是一系列以病生理为主线，将心血管危险因子和临床疾病连接而成的链条临床表现先兆症状1/3无先兆症状先兆症状多在AMI前一周，常见有：原有的心绞痛发作频繁、加重胸部症状(胸闷、气短、心前区隐痛、紧缩或压迫感等)

消化道症状(食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹胀、呃逆等)

局部病灶缺乏的异常疼痛(牙痛、咽痛、颈痛、肩背痛等)疼痛性质：疼痛呈压榨性，烧灼感伴窒息、大汗、烦躁、恐惧、濒死感临床表现临床表现胸痛典型：胸骨后剧痛持续时间>30min，硝酸甘油无效

不典型：上腹痛、颈痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢体痛等，约占10%10%～50%患者无疼痛，老年人多见临床表现心衰占30%～50%患者主要为急性左心衰右室梗塞者可出现右心衰伴血压下降

低血压、休克约占20%患者梗塞面积>40%

晕厥、猝死

晕厥多见于下壁AMI

猝死约占AMI的1/3胃肠道症状

恶心呕吐、腹痛、腹胀、呃逆等

多见于下壁AMI神经系统症状

AMI→心排↓→脑供血↓→急性脑血管意外急性脑血管意外→心排↓→AMI

二者并存称心脑综合征

全身症状发热(约1/3患者)、出汗等临床表现

临床表现体征多无特异性体征

一般体征

T、P、R、BP

心脏体征

S1↓、奔马律、心律失常心脏杂音、心包摩擦音

心外体征肺部湿罗音、颈静脉怒张和异常搏动辅助检查:心电图心梗ECG定位前间壁：V1~V3前侧壁：V5~V7，Ⅰ，AVL广泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高侧壁：Ⅰ，AVL右室：V3R~V4R正后壁：V7~V8实验室检查一般检查

WBC↑、ESR↑

心肌酶

AST8～12h↑,18～36h↑↑,3～5d→AST/ALT>1

CK

1～2h↑,12～36h↑↑,3～4d→

CK-MB3～6h↑,12～24h↑↑,1～2d→

LDH24～48h↑,3～4d↑↑,8～14d→

TnT/I4h↑,2～5d↑↑,7～14d→

TnT/I对AMI的诊断及预后评价优于

CK-MB且独立于ECG改变

心肌标记物及动态改变心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间cTnT或I3~12小时24小时5~12天CK-MB4小时16~24小时3~4天CPK6小时24小时3~4天GOT6~12小时24~48小时3~6天LDH8~10小时2~3天1~2周放射性核素心肌显像

热区扫描坏死心肌显像，常用核素Tc

2～3d内阳性率高

冷区扫描正常心肌显像，常用核素Tl、MIBI

不能区分急慢性

超声心动图

可检测EF值、心室容量、室壁运动、乳头肌断裂、心包积液等

急性心肌梗死诊断：典型缺血性胸痛特征性心电图表现动态心肌酶学改变冠状动脉造影一般治疗

心电监护建立静脉输液通道吸氧卧床休息饮食及大小便处理缓解疼痛和消除精神紧张先给硝酸甘油，口服→静滴疼痛不能缓解，立即用强镇痛剂吗啡或度冷丁烦躁者可给安定急诊PTCA＋支架

(与溶拴相比的优点)

冠脉再通率高，约90％；TIMIIII级血流率高达85％；再闭率很低；无出血并发症；禁忌症很少。急诊冠脉支架术术前准备

1.心电、血压监护、心电图；

2.血常规+血型；

3.凝血功能；

4.心肌损伤标记物；

5.肝功能、肾功能、电解质、血糖；

6.感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。根据患者具体情况可查：

1.血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）；

2.尿、便常规+潜血、酮体；

3.血气分析；

4．床旁胸部X光片；

5.床旁心脏超声。急诊冠脉支架术术前用药

1.嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷

300mg～600mg2.选择性静注替罗非班、皮下注射低分子肝素

3.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、β受体阻滞剂

4.调脂药物：他汀类药物；

5.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；

6.镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。冠脉支架手术病历急性心肌梗死的护理急救监护一般护理健康教育急救准备住CCU室，特级护理过床：平移、平卧或半卧体位心电、血压监护、血氧饱和度监测吸氧：高流量吸氧、酒精消泡吸氧心电图（12或18导联）（10分钟内完成诊断和评估）护理评估，诊断与措施：

常规，生化，凝血，心肌酶，肌钙蛋白开放静脉通道2条+抽血化验护理评估，诊断与措施：迅速准备抢救物品除颤仪抢救车呼吸囊必要时气管插管上呼吸机，抢救的配合与护理：解除疼痛与镇静：吗啡静推

抗凝：波立维+阿斯匹林嚼服，低分子肝素皮下注射控制休克：补液心管活性药物抗心律失常：利多卡因，胺碘酮扩冠：硝酸甘油泵入急诊介入手术的配合与护理：术后饮食、通便情况122345术前完成生命体征、血液采集、静脉通路、口服药物术后第1天：生命体征、尿量、伤口及出血情况、血生化术后心律失常的识别和处理，CCU室2-4天手术后的配合与护理：术后饮食、心理疏导、二级预防526785术后2-5天迁出CCU室，I级护理术后体温、心率、血压、出血情况术后心功能不全等并发症表现休息病房环境饮食保持大便通畅: