儿科学小儿病历记录和体格检查

儿科学小儿病历记录和体格检查第1页/共29页第六节小儿病历记录和体格检查

病史采集和记录体格检查第二章第六节第2页/共29页

儿科病史采集和体格检查儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维，规范地采集病史和进行体格检查，并正规书写病历第3页/共29页询问过程中态度要和蔼亲切语言要通俗易懂注重与家长的沟通让家长感觉到对孩子的关怀取得家长和孩子的信任儿科病史采集

儿科病史采集和体格检查第4页/共29页要尊重家长和孩子的隐私，并为其保密不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答这样会给诊断造成困难

儿科病史采集第5页/共29页病史采集内容一般内容主诉现病史个人史既往史家族史

儿科病史采集第6页/共29页正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息、病史叙述者与患儿的关系及病史的可靠程度

一般内容第7页/共29页

主诉

就诊的主要症状或体征及时间食欲不振2天伴恶心、呕吐半天第8页/共29页

现病史起病时间：不易问准，应认真详细回顾临床症状：不会叙述，以特殊行为表示分清主次：小儿患病常累及多个系统全面了解：除主要疾病，问其他疾病具有鉴别意义的阴性症状与现病密切相关的疾病第9页/共29页个人史出生史预防接种史传染病接触史喂养史第10页/共29页出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分等新生儿和小婴儿：疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况

个人史第11页/共29页喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养史，年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要预防接种史:接种程序、有无反应及处理情况

个人史第12页/共29页传染病接触史：疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等

个人史第13页/共29页

小儿病史采集

以前患过何种疾病与本次疾病有密切关系者既往史第14页/共29页家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等

家族史第15页/共29页

体格检查方法消除患儿紧张心理可在母亲怀抱中检查态度和蔼，动作轻柔，注意保温危重儿先抢救，后全面检查顺序灵活掌握第16页/共29页一般在患儿开始接受检查时进行安静时先检查心肺听诊等易受患儿哭闹影响的部位容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等有疼痛的部位也应放在最后检查

体格检查方法第17页/共29页

体格检查内容

脊柱和四肢皮肤和皮下组织神经反射肛门和外生殖器淋巴结头、颈、胸、腹部一般测量和外表第18页/共29页

一般测量体温测试不少于5分钟，正常腋下温度为36℃~37℃呼吸、脉搏在安静情况下计数血压袖带宽度应为上臂长度的2／3体重准确测量身长：3岁前用量床测量第19页/共29页

不同年龄小儿呼吸和脉搏频率年龄呼吸(次/分)脉搏（次/分）呼吸：脉搏新生儿

~1岁

~3岁

~7岁

~14岁

40~4530~4025~3020~2518~20

120~140110~130100~12080~10070~90

1:31:3~1:41:3~1:41:41:4第20页/共29页

头部头颅：大小与形态，有无血肿、特殊面容及畸形，囟门及骨缝是否闭合眼：眼睑有无下垂、水肿，结膜充血，巩膜黄染，瞳孔大小与对光反射鼻、耳和口腔：有无畸形、糜烂、异常分泌物、充血/出血、炎症等第21页/共29页

肺部检查视诊：呼吸频率、节律、深度无呼吸困难及“三凹征”触诊：无双侧语颤增强/减弱无胸膜摩擦感叩诊:婴幼儿的叩诊音较成人“清”听诊:正常呈支气管肺泡呼吸音无干、湿性啰音及摩擦音第22页/共29页

心脏检查视诊：心前区是否隆起，心脏搏动范围（正常2~3cm2内）和强弱触诊：心脏搏动位置，有无心包摩擦感及震颤叩诊:心界随年龄而改变听诊:心音强弱、心率快慢、有无心律不齐和心脏杂音第23页/共29页

腹部检查视诊：腹部形态，有无膨隆、舟状腹、胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，新生儿注意脐部有无出血、分泌物、炎症及脐疝触诊：有无压痛、肝脾肿大叩诊：正常除肝脾区呈浊音外，余均为鼓音，移动性浊音（腹水﹥1000ml）听诊：有无肠鸣音亢进/减弱、血管杂音第24页/共29页

腹部触诊检查正常婴幼儿肝边缘在右肋下1~2cm处触及，6~7岁后不应再触及小婴儿有时可在左肋下触及脾脏第25页/共29页

肾脏检查婴儿肾位置较低，其下极可低至髂嵴以下第四腰椎水平，2岁以后达髂嵴以上右肾略低于左肾2岁以内健康小儿腹部触诊可及第26页/共29页

神经反射检查原始反射：觅食、吸吮、拥抱、握持反射生后存在，3~6月消失生理反射：腹壁、提睾和各种腱反射出