个人健康档案

个人健康档案他可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠宗教信仰：□无□佛教□基督教□伊斯兰教□其他餐□海鲜□西餐□印度菜□日韩料理□即食品□其他三餐规律：□是□否(描述：__________________________)特殊饮食习惯爱好：□无□有(描述：___________________________)食欲：□正常□亢进□下降□厌食排尿：□正常□少尿□多尿□无尿□膀胱刺激征□尿潴留□尿失禁排便：□正常□便秘(日/次；辅助排便：□无□有)□腹泻(次/日)床旁活动□卧床体格锻炼：方式：□健身房□户外慢跑□户外散步□游泳上班方式：□步行□骑自行车□代步平衡车□汽车作息时间规律：□是□否(描述：___________________________)次/年)减肥、增重行为：□有□无体重与去年对比：□基本无差异(2斤以内)□有差异(2-5斤)□差异较大(5斤以年已戒年)量(______次/日已饮年已戒年)：□无□有(药名、剂量：)好□一般□差 既往患病/住院史：□无□有(描述：) 传染病史：□无□有(描述：) 输血史：□无□有血型:型过敏史：□无□食物(描述：_______________________) 婚姻史：结婚年龄岁 次顺产配偶健康状况：□健在□患病□已故胎剖腹产胎死产胎健在□患病□已故死于母：□健在□患病□已故死于在□患病□已故死于变白碍□高尿酸□高尿酸血□肌无力□瘫痪□妄想□双手震颤□鼻出血□肌肉萎缩□皮肤感觉异□定向力障碍常□体重改变□淋巴结肝脾□其他大□记忆力减退脱落□血液性骨痛□语言障碍□色素沉着□其他□其他疲劳、压抑：□有□无记忆力减退：□有□无适应能力减退：□有□无活力、反应能力减退：□有□无情绪：□镇静□易激动□焦虑□恐惧□紧张□悲哀□其他压力：□无□有(来源于：□工作□家庭□社会)缓压方法：□睡眠□运动□旅游□音乐□娱乐□心理咨询师□其他对自我的看法：□满意□不满意□其他对疾病认识：□完全□部分□不认识遇到困难最愿向谁倾诉：□父母□子女□其他家庭关系：□和睦□冷淡□紧张婚姻状况：□未婚□已婚□离婚□丧偶□其他居住情况：□独居□和家人同住□和亲友同住□酒店□其他关负责人□企业、事业负责人□商业、服务业人员□专业技术人□离职中/中专□大专□本科□硕士□硕士以上□较少□回避□医疗保险□自费□其他m kgGLUmmoll□空腹□餐后) 发育：□正常□异常(描述：) 中等□不良体型：□正常□肥胖□消瘦 体位：□主动□被动□强迫体位(类型：) 步态：□正常□异常(类型：) □嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷语言表达：□清楚□含糊□语言困难□失语颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□其他湿度：□正常□潮湿□干燥温度：□正常□稍热□稍冷□正常□减退□有(部位/程度：)完整性：□完整□皮疹□破损(部位/范围：□压疮(期，部位/范围：)淋巴结：□正常□肿大□水肿□出血巩膜：□正常□黄染瞳孔：□正常□异常(大小/形状：)对光反射：□正常□迟钝□消失牙齿：□完好□缺齿□龋齿□义齿 视力：□正常□异常(描述：) 颈项强直：□无□有颈静脉：□正常□怒张气管：□居中□偏移肝-颈静脉回流征：□阴性□阳性 呼吸节律：□规则□不规则(描述：) □极重度述：) 杂音：□无□有(描述：) □正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型 可触及包块：□无□有(描述：) 腹肌紧张：□无□有(描述：) 跳痛：□无□有(描述：) 脾大：□无□有(描述：) 移动性浊音：□阴性□阳性 □未查□正常□异常(描述：) ：外形：□正常□畸形(描述：)活动：□正常□ )活动：□正常□受限 □有(描述：)肌力：□正常□异常(描述：)肢体瘫痪：□无□有(描述：)肌力：级病理反射：□阴性□阳性脑膜刺激