护理各类评分表

痛护理指引一、疼痛评估工具：数字疼痛量表(NumericRatingScale,NRS无痛轻度疼痛 (不影响睡眠)中度疼痛 (入眠浅)重度疼痛 (睡眠严重受扰)分无痛1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛安静平卧，不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛4分：安静平卧时有间隙疼痛55分：安静平卧时有持续疼痛6分：安静平卧时有疼痛较重7分：疼痛较重，翻转不安，无法入眠8分：持续疼痛难忍，全身大汗翻转不安，无法入睡，全身大汗，无法忍受9分：剧烈疼痛无法忍受10分：最疼痛，生不如死二、疼痛评估的时机1、所有入院新患者在入院8小时内进行首次疼痛筛查(即入院宣教时)；3、患者住院期间岀现突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过度或发热)应立即评估；疼痛1次，直至疼痛评估分V5分。特殊情况按照医嘱执行5、围手术的患者，术前患者主诉疼痛时作疼痛评估，术后根据患者意识及病情疼痛评估，一般术后6小时必须有一次疼痛评估；6、对于进行疼痛治疗的患者，岀现以下情况时，护士应再次评估患者的疼痛：①镇痛治疗方案更改后；②非消化道途径(如皮下、肌注、静脉)给予镇痛药物后30分钟再次评分；③口服途径给予镇痛药物后1小时；④对于PCA(自控镇痛)患者需根据患者主诉、用药量及病情及时作疼痛评估。00度I度II度III度IV度血红蛋白血红蛋白(g/L)109-9594-8079-65V65L3.9-3.02.9-2.01.9-1.0V1.0粒细胞(109/L)1.9-1.51.4-1.00.9-05V0.5血小板(109/L)99-7574-5049-25V25无级I级II级III级IV级特点病人患有心脏病，但平时一般活动不引起疲乏，心悸、呼吸困难、心绞痛等症状体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动可出现上述症状，休息后很快缓解体力活动明显受阻，休息时无症状，低于平时一般活动量时即可引起上述症状，休息较长时间后症状方可缓解不能从事任何体力活动，休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重深静脉血栓高危风险评估指引、评估工具：Autar深静脉血栓形成风险评估表评分内容评分内容0评估积分标准37642年龄(岁)体重指数 (BMI)(体重kg/身高m)活动能力特殊风险创伤风险夕卜科手术(只选择一个合适的手术)高危疾病自行使用助行工具服用避孕药20-头部创伤胸部创伤小手术v30min溃疡性结肠炎41-50需要他人协助服用避孕药35岁以上或激素治疗脊柱创伤择期大手术贫血症包括：镰状细胞红细胞增多症、溶血性贫血使用轮椅怀孕或产褥期骨盆创伤急诊大手术：胸部手术、神经系统、手术妇科手术静脉曲张慢性心脏病41及以上完全卧床血栓形成下肢创伤骨科(腹部以下)手术急性心肌梗死70以上恶性肿瘤脑血管疾静脉栓塞病病史分分值范围W10分10〜14分危险等级低风险咼风险估时机2、》15者根据活动内容的改变及时评估(每三天至少一次)0级无临床症状1级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上未形成红线；皮肤下未能触及条索状物2级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下未能触及条索状物3级红斑伴有或不伴疼痛；水肿可有可无。皮肤上形成红线；皮肤下能触及条索状物分级临床表现0级肌肉元全无收缩力【元全瘫痪】1级肌肉可轻微收缩，但不能产生动作【不能活动关节】2级肌肉收缩可引起关节活动，但不能对抗地心引力，即不能抬起3级肢体能抵抗重力离开床面。但不能抵抗阻力4级肢体能作抗阻力动作，但未达到正常5级正常肌力临床表现变浅纹消失注意：当患者未发生深静脉血栓时，应协商病人进行踝泵锻炼，按摩下肢，促进下循环，预防深静脉血栓形成；当患者发生深静脉血栓形成或可疑时，严禁按摩及仅见于眼睑、踝部及胫骨前皮下组织，指压后有轻度凹陷，平复全身软组织均可见明显水肿，指压后出现较深凹陷，平身严重水肿，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗皮肤完整，且无苍白变化的皮肤(指压不变白的红斑印)，可借护理措施加以纠厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部期I期II期III期失去全层皮肤组织，溃烂的底部被伤口床的腐痂(包括黄色、黄褐色、绿色、褐色)和(或)痂皮(黄褐色、褐色、或黑色)覆盖。皮下软组织收到压力和剪切的损害，局部皮肤完整但颜色改变如紫色或褐红色，IV期不可分期阶段怀疑深部组织损伤与医生共同制定需要天1次1次/1-2H告知并签名活动计划减压装置Braden评分频度翻身频度告知患者或家属根据病情制定需要1次/2H告知并签名与医生共同制定需要天1次1次/1-2H告知并签名酌情酌情每周1次1次/2-4H告知报报告护士长和经治医生，必要时请伤口专科护理会诊报告伤口专科小组及报告护理部报告护士长和经治上报护士长上报注：参照Braden压疮风险评估表②如果有其他主要的危险因素存在，如高龄、饮食量少影响蛋白质的摄入、舒张压低于定严重水肿等，可列入比高一级的危险水平。患者跌倒评估指引一、跌倒评估工具：Morse跌倒危险因素评估量表60MMHg、血流动力学不稳对对应相关因素使用镇静泵、镇静剂、安眠药、降压药、化疗药、降糖药、缓泻剂、利尿剂评分标准项目患者曾跌倒超过一个医学诊断使用助行器具接受药物治疗步态移动正常：0分精神状态险程度轻度危险中度危险轮椅、车床代步软弱及不稳定：失调及不平衡：自主行为能力：值评估时机每周评估一次一般标准预防每周评估一次每3天评一次中度危险每3天评一次AML眩晕症、血压v90-60MMHg、血红蛋白v60g/L、大便潜血、身体虚弱、听力下降、视力下降肢体活动受限、瘫痪、偏瘫、肢体残疾、步态不稳老年痴呆、反应迟钝、意识淡漠、癫瘸、躁动、精神恍惚①入院时对患者进行病区环境的宣教，让患者尽快熟识病区环境；②提供足够的灯光，清除病房、床旁及通道障碍；③将呼叫铃放在患者随手可及之处，并向患者示范其用法；④患者常用物品放在患者随手可得的距离内；⑤尽量调低病床的高度，对可以活动的病床固定好床脚刹车；⑥在马桶附近装上扶手：⑦保持病区地面清洁干燥，告知卫生间防滑措施；除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：①对患者及家属进行安全教育；②告诉患者服药可引起共济失调、体位性低血压等使用镇静药事，减少活动，教会患者如何避免意外发生，使患者了解药物性质和自我保护的知识；③使患者及其家人都能够得到防止跌倒的相关知识；高度危险每天评估高度危险④当患者自感不适或夜间起床时应该叫人帮助，外出时应该有人陪同；⑤步态不稳的患者，应使用拐杖或轮椅。除一般及标准护理措施外，还应包括以下措施：一次预防措施①告诉患者及家属不要擅自下床或离开病房；②在床头挂醒目“防跌倒”警示牌以引起护理人员和患者及家属的时刻警惕，并进行交班；③尽量将患者安置距离护士站较近病房；④患者应该有24H陪护，帮助患者完成生活护理；⑤无法起床者应在床上大小便，能起床者可在床旁设移动便椅，防止跌倒；⑥加强巡视；⑦将两侧四个床档抬起；⑧对烦躁的患者，必要时适当约束患者；⑨必要时报告医生，患者的高危情况进行有针对性的治疗。症状轻微动后感心悸气促心悸气促的严重程度60〜>90g/L30〜>59g/L日常活动无不适，中、重度体务活动引起的呼吸困难重度休息时即出现呼吸困难，日常生活不能自理，需要协助分指引评评定细则5分能使用任何必要的装置，在适合的时间内独立进食需要帮助(如夹菜、盛饭、切面包等)准备好洗澡水后可自己独立完成需极大帮助或完全依赖他人在洗澡过程中需他人帮助项目进食洗澡修饰扣、拉链等大小便如厕转移步行上下楼梯椅到床转移45M(用或不用无轮子的辅助工具)能控制，如需要，能使用灌集尿器自理能地理使用厕所或便盆，穿脱衣裤，擦净、冲洗或清洗便盆需销量帮助(1人)或监督在1人帮助下(他人搀扶或口头教导下行走45M)可独自(可用辅助工具)上下楼梯力评估时机独立洗脸、梳头、刷牙(包括固定假牙)、剃须需部分帮助(如协助系鞋带等)偶尔失禁(每周V1次)或需要他人提示偶尔失禁(每周V1次)或他人提示在解衣或完成便后处理需要部分辅助能做起，但需要大量帮助(1人)才能转移能行走，能独立使用轮椅行走M需他人帮助和监督需他人帮助需极大帮助或完全依赖他人失禁或昏迷完全失禁(导尿患者能完全独立管理导尿也给10分)需极大帮助或完全依赖他人完全依赖她人，不能坐起不能步行不能上下楼梯述情况两种或以上情形时，则当天需评估一次分三部分回答，入院时患者住院的原因及身体情况一一住院期间患者的病情变化观察重点一一目前患者的病情；体征、机体的改变、引流改变、化验室的改变(实验室检查危急值)、影像学改变(B超、胸片、CT、核磁、心电图等异常情况)，以及正在接受的治疗及应用的仪器监测等异常分结果。