多发伤病情评估和创伤评分

多发伤病情评估和创伤评分医院急诊科

1前言生命健康三大杀手:创伤、肿瘤、心血管疾病现代化的建设，交通高速化，运动兴趣交通事故、坠落，塌方、地震、暴力及战争严重创伤涉及多部位、多脏器伤情严重而复杂，初诊误、漏诊率高多发伤早期多因大出血、休克而死亡感染和脏器功能衰竭是后期死亡的主要原因

23概述多发伤是临床常见的严重创伤，是致死、致残和脏器功能衰竭的重要原因，临床救治面临在黄金时间内确定性止血、骨折固定、血肿清除等原发性损伤救治的严峻挑战，随后更需要积极防治MODS、凝血功能紊乱、脓毒症等严重并发症，后期需要计划性手术、康复治疗等。多发伤绝非伤情简单的叠加，更是对全身多系统产生深远影响的严重创伤，需要多学科参与，已日益为医学界重视4多发伤定义多发伤是相对于部位伤而言单一致伤因素造成的两个或两个以上解剖部位的损伤且其中一处可危及生命或肢体者多发伤的严重程度视创伤严重度评分（ISS）而定，ISS＞16则定为严重多发伤单一解剖部位的多处损伤不应该称为多发伤首届全国多发伤学术会议对多发伤定义达成共识.1993,10目前多发伤的定义国内外尚无统一标准5其他相关损伤概念复合伤指两种或两种以上致伤因子同时或相继作用于机体所造成的损伤，如大面积烧伤合并骨折多部位伤在同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤；同一致伤因素引起同一解剖部位两处以上的脏器损伤；多部位损伤，但均为轻伤联合伤属描述性用语，指两个相邻解剖部位均发生的损伤，多特指胸腹联合伤合并伤属描述性用语，指前一种伤为主后一种伤为辅的两个或多个部位伤

6国内多发伤流行病学特点年龄以青壮年居多，约占2/3男多于女已婚已育者约占2/3农业人口及城市工人居多，来自农村的流动人口的受伤比例有不断增加趋势文化程度普遍不高，少数人酒后驾车，蓄意违反交通规则或个别违章操作每年高温炎热季节是创伤的高发期致伤原因中，交通事故伤占66.5%，已居世界首位以闭合性损伤居多平均院前时间相对较长患者平均留医时间相对较长7损伤部位流行病学特点多发伤最常见的损伤为颅脑伤，其次为胸部及腹部伤，骨关节损伤亦是临床最常见损伤类型。Regel等报道多发伤患者69%伴有颅脑损伤，62%伴有胸部损伤，36%伴有腹部损伤，86%伴有骨折严重的致死性损伤主要是颅脑损伤和大出血8创伤医学简史公元前3500年的古埃及王国的医师已经会进行伤口包扎及实施截肢术公元前2600年我国最早的医书——《内经》就记载了清创处理溃疡，外科医生切开挖去腐肉的过程公元前200年古印度时期，就有从事简单的整形外科手术的记录公元前5世纪，古希腊文明的兴起则成为医学发展，特别是创伤医学发展的转折点，如希波克拉底提出了骨折应该采取清洗创口，然后进行牵引，使其复位的治疗方法18世纪，人们认识到了血压、肺泡气体交换、细胞等，创伤医学进入了高速发展期19世纪麻醉和外科无菌技术的发明，对外科学起到了极大的促进作用20世纪两次全球范围的世界大战则对创伤医学的发展起到了极大的推动作用，大量的先进设备和治疗方法应用于各种创伤的救治，明显提高了伤员的存活率9越战二战一战朝鲜战争阿富汗战争伊拉克战争推动了创伤医学的发展10多发伤救治进展多发伤救治模式的发展院外救治将伤员转移到安全区域伤情评估紧急救命处理：即ABC法则其他处理：包括神经系统损伤和功能评估，全身检查等联系医疗单位快速转运院内救治由多学科外科医生、急诊医生、麻醉医生组成的团队全程负责急诊复苏紧急手术ICU复苏稳定后的确定性手术11多发伤临床特点休克发生率高失血性休克心源性休克神经源性休克脓毒症性休克严重低氧血症发生率高呼吸困难型隐蔽性感染发生率高免疫功能抑制肠源性感染伤死率高涉及2个部位的多发伤，伤死率为49.3%，而涉及3、4、5部位的多发伤，伤死率则高达60.4%、68.3%和71.4%

12多发伤的诊断原则多发伤与疾病不同，严重多发伤救治必须争分夺秒，接触患者后首要的任务是紧急救治已挽救生命，在控制气道、呼吸循环功能稳定后才涉及诊断问题在不影响结局的前提下尽快确诊是多发伤伤情评估的基本原则，应根据不同时间、地点等有重点地进行评估，借助影像学技术精确评估，最终建立标准化、高效率的评估策略是提高多发伤救治时效性的关键13院外病情评估快速病情评估意识状态呼吸状况循环状况其他内脏损伤判断根据致伤机制和并存疾病评估致伤机制评估并存疾病院前创伤评分现场死亡判断铅色、僵尸、尸斑、腐败；断头或半体切除；10分钟以上无生命体征，无自主呼吸，无脉搏或血压，无心电活动（美国外科医师学会）

14院内病情评估CBASHPLAN评估CardiacRespiratoryAbdomenSpineHeadPelvisLimbsArteriesNerves影像学检查精确评估复苏无效时重点评估多次动态检查全面评估初次评估；二次评估；三次评估

如何正确评估????15多发伤院内整体救治整体化救治基本原则气道控制、液体复苏、出血控制、重症监护等急救体系良性运行医院综合管理加强整体化救治基本要求组建专业化的创伤救治中心：集急诊科、创伤转科和ICU为一体多发伤院内紧急救治程序

16在急诊的临床实践中，使急诊科医护人员感觉最困难的是如何在众多的急诊创伤病人中识别危及和潜在危及生命的因素，以减少漏诊和误诊，避免医疗纠纷的发生。目前一直是急诊医学临床研究的热点和难点问题17急诊医学专业特点突发性、不可预测、病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗18急诊工作的主要内容及程序

迅速评估稳定生命指征明确诊断急诊治疗19病情评估意义20病情评估意义急诊是医疗工作的前沿，急诊病人往往初期诊断不明、病情变化迅速，如处理不当，会耽误病人的救治。这需要急诊的医务工作者在第一时间内判断病人病情的严重程度据统计，我国目前每年大约有6800万急诊患者，其中约7%（476万）为危重患者，即需要急诊立即救治。但由于急诊病人多，成分复杂，秩序混乱，特别在节假日或气候突然变化的时候，导致急诊就诊病人骤增，容易干扰急诊医务人员对真正需要在第一时间救治的病人的选择由于现阶段医院急诊科对各类就诊患者敞开接诊以及在突发公共卫生事件中伤员和患者的集中送治，造成急诊医务人员相对短缺，为合理使用医疗资源，保证急危重症患者尽早接受及时有效的救治，对患者的病情评估实属必要21气候的突然变化导致意外伤害病人增多22突发公共卫生事件导致病人集中送治23病情评估意义急诊一线的从业人员大多数是年轻的医务工作者，相对临床经验欠缺，掌握规范的病情评估标准，可尽量规避由临床经验不足所造成的对病情判断的失误

目前各医院急诊科从业人员的医疗技术水平参差不齐，大多数医院急诊科抢救室护士与抢救床位配备比例不足，急诊抢救设备的配备和抢救能力存在差距，为弥补医疗资源的不足，合理的对来诊患者进行病情评估，集中优势兵力，调动可以动用的医疗资源，最大限度的保证危重症患者的救治通过客观、量化的病情评估标准，结合以往的临床工作经验，使得我们对病情的轻、中、重判断才会更科学化24颅脑损伤概念任何原因致使颅脑受到外伤，均称作颅脑创伤它可以造成头部软组织损伤、颅骨变形、颅骨骨折，进而造成脑膜、脑血管、脑组织以及颅神经等损伤。有时合并颈椎、颈髓、耳等有关器官的损伤颅脑损伤是一种常见的损伤，据世界各国不同时期的统计资料显示，其发生率占全身各部位的9%-21%，但病死率、病残率处于第一位颅脑损伤合并其他部位损伤时，伤情更加复杂，容易漏诊，处理不当会加剧颅脑损伤的程度

25颅脑损伤病情评估轻型：单纯的脑震荡，一般无颅骨骨折昏迷时间在半小时之内只有轻度头痛、头晕等自觉症状神经系统及腰椎穿刺检查均正常中型：轻度脑挫伤，有或无局限性颅骨骨折，蛛网膜下腔有出血现象，无脑压迫症状

昏迷时间不超过12h有轻度神经系统阳性征体温、脉搏、呼吸、血压有轻度改变重型：广泛颅骨骨折，严重脑挫裂伤深昏迷或昏迷在12h以上，或清醒后又再昏迷有明显的神经系统体征，如偏瘫、沟回疝综合征、去脑强直有明显体温、脉搏、血压改变

特重型：伤后即深昏迷伴去大脑强直，双瞳孔散大，生命体征严重紊乱，已有晚期脑疝，常伴有其他脏器损伤或休克等

26GlascowComaScale评分27GlascowComaScale，简称GCS定义：是由Teasdale和Jennett于1974年提出，用于评估病人的意识状态，能客观地、量化地反映病情，为临床护理人员观察病情提供了可靠的数字依据。是目前国内外神经科学界使用最多的评分方法之一

28计分方法睁眼反应（觉醒水平）言语反应（意识内容）运动反应（病损平面）以上三种反应，共15项指标。判断时对病人分测3种反应并予以记录，再将各个反应项目的分值相加，求其总和29格拉斯哥昏迷计分表计分项目反应计分睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2任何刺激不睁眼1语言反应言语正常5言语不当4言语错乱3言语难辨2不能言语1运动反应能按吩咐动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动130

昏迷状态：＜8分嗜睡状态：11-9分清醒状态：14-12分正常：15分

3-4分预后极差3分生存者罕见13-15分，轻型颅脑损伤；9-12分，中型颅脑损伤；6-8分，重型颅脑损伤；3-5分，特重型颅脑损伤。＞8分者预后较好，＜8分者预后较差，＜5分者死亡率较高

31GCS注意事项插管不能言语的患者嘱睁眼闭眼（定向力好为5分，无反应为0分，介于两者之间3分）失语的患者要注明患者四肢瘫时，评估运动反应可让患者伸舌偏瘫患者评估运动反应应选择健侧肢体疼痛刺激方法压眶上神经、捏耳32护理特点保持呼吸道畅通：严重的颅脑损伤病员，由于昏迷、舌后坠、呕吐物和血块阻塞咽喉部，引起呼吸不畅，应先清除口腔内呕吐物或血块，侧卧位防止舌后坠，放置口咽通气道以保持呼吸道畅通伤口处理：头部损伤有严重出血时，可用压迫法止血、盖上消毒纱布后加压包扎；头皮撕脱伤创口可用消毒纱布加压包扎及时有效心肺复苏抗休克处理：大出血的伤员应迅速进行静脉输液、配血、输血脑脊液漏的护理：有脑脊液耳漏、鼻漏的伤员切忌用水冲洗或用棉球填塞，一般采用顺位引流，注意保持局部的清洁或头下垫以消毒的敷料，脑脊液耳漏，鼻漏者在2周～1月后骨痂形成即可自愈病情观察：颅脑损伤的病情特点是多变、易变、突变、难以预测，因此有效、及时的病情动态观察可及时发现疾病变化的先兆，一般颅脑损伤病情观察为72小时33胸部损伤闭合伤常由钝性撞击、挤压等原因（如爆震伤、爆炸）引起。一般可发生胸壁挫伤、肋骨骨折、气胸、血胸，严重者可同时发生膈肌破裂、胃肠道穿孔等，导致腹腔内脏脱入胸腔内而出现膈疝等开放伤以胸膜屏障的完整性为标准分为穿透伤与非穿透伤。由锐器如刀、剑、尖锐棍棒、火器伤等引起非穿透伤：可无内脏损伤，但火器性弹道伤则可因局部冲击产生内脏损伤穿透性伤：则随伤道不同，发生肺、心脏或大血管以及腹部等内脏不同的合并损伤，造成血胸、气胸、血气胸、心脏压塞、胃肠道穿孔等，伤情较严重34胸部损伤病情评估肋骨骨折单纯肋骨骨折对呼吸功能的影响与累及范围和胸内合并伤的严重程度有关。一根肋骨同时有二处或二处以上骨折称为多处肋骨骨折。如二根以上相邻的肋骨有多处骨折，胸壁软化形成“浮动胸壁”，称为“连枷胸”。多根多处肋骨骨折可严重影响伤员的呼吸功能创伤性气胸闭合性：小量气胸，肺萎陷在30％以下者，对循环及呼吸功能影响较小。大量气胸，病人出现胸闷、胸痛和气促症状，气管向健侧移位开放性：伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，纵隔向健侧移位。同时由于健侧胸腔压力仍可随呼吸周期而增减，从而引起纵隔摆动，导致严重的通气、换气功能障碍张力性：胸膜腔内压力不断增高，压迫伤侧肺使之逐渐萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸和循环功能严重障碍35胸部损伤病情评估创伤性血胸小量血胸：积血量＜500ml。Ｘ线检查仅见肋膈角消失，无明显症状中量血胸：积血量在500～1500ml。Ｘ线检查见血胸上界平面达肺门水平大量血胸：积血量＞1500ml。Ｘ线可见血平面上界达肺上野水平

中量以上的血胸可产生失血性休克。积血压迫肺及纵隔可导致呼吸循环障碍加重，严重缺氧。继发感染时出现脓胸症状和体征36胸部损伤病情评估心脏、大血管损伤穿透性心脏伤：有血胸、血气胸性休克者，应在积极抗休克的基础上做急诊开胸手术。有心包填塞表现的伤员，做心包穿刺可以帮助诊断和减压闭合性心脏伤心肌挫伤：治疗中要严密观察症状，随时做各项辅助检查及监测。卧床休息，心电图连续监护心脏破裂：应紧急手术治疗心内室间隔、瓣膜、腱索、乳头肌损伤：室间隔破裂多合并其他心内损伤，常迅速致死；破裂孔小者可能自然愈合，受伤后多以心功能不全症状为主，一般采用保守疗法。左向右分流量达50％而有心功能不全表现者应手术治疗大血管损伤：大血管损伤均应尽早手术治疗37护理特点保持呼吸道通畅：如病人有窒息，应立即清除呼吸道分泌物或异物。氧气吸入，改善通气功能。如病人心跳停止，应即刻进行心肺复苏术气胸的急救：发现有张力性气胸时，立即用粗针头在伤侧第2肋间锁骨中线处插粗针排气，针尾安一橡皮指套，在其顶部剪一小口，使之成为活瓣排气针；处理开放性气胸时，用5～6层大块凡士林油纱布封闭，使其变为闭合性，如一时找不到消毒敷料，应随手取物，甚至用手掌堵住伤口，以待进一步处理肋骨骨折，如发现病人有浮动胸壁，要用大棉垫胸外固定该部胸壁，减轻反常呼吸运动迅速建立一条以上静脉通道输血输液，纠正病人因出血而导致的休克密切观察病人病情变化，并准确记录出入量协助医生尽快明确有无复合损伤及其性质，在胸部创伤未确诊前，应禁食协助技术员完成必要的检查，如床旁心电图，Ⅹ线等；备好心肺复苏的必要设备及药品，做好送病人去手术室的准备38腹部损伤开放伤以战时最多见，主要是火器伤引起，亦可见于利器伤所致。如为贯通伤，则有入口和出口，盲管伤只有入口没有出口穿透伤：指腹膜已经穿通，多数伴有腹腔内脏器损伤非穿透伤：指腹膜仍然完整，腹腔未与外界交通，但也有可能损伤腹腔内脏器闭合伤系由挤压、碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起，也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类39腹部损伤病情评估实质性器官（肝、脾、胰、肾或大血管）创伤

主要表现为腹内（或腹膜后）出血。病人出现贫血和休克症状。腹痛呈持续性，腹痛时可伴肌紧张、压痛、反跳痛，但不如空腔脏器破裂时严重，体征明显处常是创伤所在。肝脾破裂疼痛可向肩部放射，头低位时症状更明显。肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可出现包块。肾创伤时出现血尿空腔脏器（胃肠道、胆道、尿道）创伤

表现为局限性或弥漫性腹膜炎。上、下消化道破裂时的漏出液对腹膜的刺激，可引起腹膜刺激征。并出现感染和中毒症状，表现为发热、白细胞增高等全身反应，同时腹部肠鸣音减弱或消失。胃肠道破裂后可有肝浊音界缩小或消失。腹膜后十二指肠破裂者可出现右上腹、右腰部疼痛和压痛及阴茎勃起异常等表现。胃、十二指肠创伤可有呕血，直肠损伤常出现新鲜血便。腹部创伤合并严重颅脑伤、胸部伤、脊柱骨折等可能掩盖腹部的症状和体征而延误诊断处理

40护理特点维持呼吸道通畅：检查有无呼吸道阻塞和呼吸道机能障碍，清除呼吸道分泌物和异物，维持呼吸道通畅积极预防休克：如冬保暖、夏防暑、保持伤员安静，止痛和补充液体迅速建立静脉通道：尤其是发生休克后，必须快速输血、输液，以尽快恢复血容量，使血压回升，输入的静脉最好先用上肢，因为在腹部伤中，可能有下腔静脉系统的血管损伤，用下肢输血有增加内出血的可能当发现腹部有伤口时，应立即予以包扎。对有内脏脱出者，一般不可随便回纳以免污染腹腔。可用急救包或大块敷料严加遮盖。如果脱出的肠管有绞窄可能，可将伤口扩大，将内脏送回腹腔脱出的内脏如有破裂，为防止内容物流出，可在肠破口处用钳子暂时钳闭，将钳子一并包扎在敷料内。如果腹壁大块缺损，脱出脏器较多，在急救时应将内脏送回腹腔，以免因暴露而加重休克在急救处理同时，应用抗菌素及破伤风抗毒素等疑有内脏伤者，一律禁食，必要时可放置胃肠减压管抽吸胃内容物。有尿潴留的伤员应导尿作检查，并留置导尿管，观察每小时尿量41脊髓损伤外伤性脊髓损伤

因脊柱脊髓受到机械外力作用，包括直接或间接的外力作用造成脊髓结构与功能的损害。脊柱损伤造成了稳定性的破坏，而脊柱不稳定是造成脊髓损伤，特别是继发性损伤的主要原因。脊髓损伤早期处理必须认识到脊柱脊髓两者的关系非外伤性脊髓损伤

发育性病因：

脊柱侧弯、脊椎裂、脊椎滑脱等获得性病因

：感染（脊柱结核、脊柱化脓性感染、横贯性脊髓炎等）、肿瘤（脊柱或脊髓的肿瘤）、脊柱退化性疾病、代谢性疾病、医源性疾病等42脊髓损伤程度判定意义脊髓损伤严重程度的诊断不仅是确定治疗方案和判断患者预后的重要依据，而且对客观评估各种治疗方法的实际价值有重要意义尽管MRI、MEP及SEP的临床应用为脊髓损伤的诊断提供一定的客观依据，但至今完全脊髓损伤诊断仍需依据国际统一的ASIA92标准，通过认真仔细的临床神经系统检查来确定由于严重脊髓损伤后脊髓休克的存在，使得完全性脊髓损伤的早期诊断存在困难；另一方面，由于临床医生不能正确理解完全性脊髓损伤的基本定义及诊断标准，或不能准确、客观、全面地进行神经系统检查而使得完全性脊髓损伤的诊断不正确，导致医生治疗方案不当或预后、疗效判断失误43脊髓损伤病情评估脊髓休克

主要表现为临床表现为损伤椎节以下肌张力降低，肢体呈弛缓性瘫痪，感觉和骨骼肌反应消失，引不出病理反射，大便失禁及小便潴留。此种表现实质上是损伤平面以下脊髓失去高级中枢控制的后果。经制动、药物治疗等，24小时后逐渐开始恢复，且在3-6周可完全恢复而不影响神经功能创伤所在。肝脾破裂疼痛可向肩部放射，头低位时症状更明显。肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血可出现包块。肾创伤时出现血尿脊髓不完全性损伤平面以下包括骶段保留部分感觉和运动功能。近来一般主张以会阴部感觉和肛指检查作为判断标准。具体方法：将戴指套的手指从肛门插入（停留片刻），如会阴部有感觉且出现肛门外括约肌的随意收缩，则可判定为不完全损伤，检查须在脊髓休克期渡过以后进行。此外足趾有自主性微动脊髓完全性损伤损伤平面以下运动、感觉及括约肌功能完全障碍。对于完全性损伤，在损伤当时难以判定，一般需数天，数周或数月，当渡过脊髓休克期后，观察神经功能的恢复情况和程度可做出判断。一般而言，患者伤后经体检发现阴茎海绵体反射阳性，则表示脊髓损伤已渡过休克期，以后的临床观察和神经系统检查发现功能完全丧失，符合完全性截瘫的标准，则可判定患者的脊髓损伤为完全性损伤44脊髓损伤处理原则脊髓损伤是一个严重的损伤，颈4以上的高位脊髓损伤现场死亡率极高。颈4以下的脊髓损伤本身不会致命，但约有50％的脊髓损伤患者合并有颅脑、胸部、腹部或四肢的严重损伤。既使在发达国家，约有37％的脊髓损伤患者死于入院之前，其中大多数死因为严重性复合伤抢救患者生命是第一位的完全性脊髓损伤至今尚无有效治疗方法，因此在急救治疗过程中，预防和减少脊髓功能的丧失是极为重要的，任何造成脊髓损伤加重的治疗都应避免不完全损伤也可因不能完全恢复而造成患者有不同程度的功能障碍，因此利用各种方法对患者进行康复是脊髓损伤从急性期至后期治疗的主要工作任务45护理特点固定与制动：配合医师立即行颅骨牵引，严重不稳者行手术切开复位颈4至颈5水平损伤，肺活量﹤500ml者应行气管切开，气管切开后做好气道的湿化、吸痰正确翻身：翻身时1人手持牵引弓或手扶头部保持牵引力，其余人要特别注意头部躯干及下肢协同动作，保持头、颈、胸呈一轴线激素使用：遵医嘱伤后8小时内应用，甲泼尼松龙30mg/kg大剂量静脉15min内快速输入导尿：伤后立即导尿，引流尿液并留置尿管如有高热，物理降温。冰袋置于大血管走行浅表处，用50%乙醇擦浴，调节室内温度，维持室内20-30℃，电扇吹风，减少盖被，可将下肢或胸部裸露大便秘结者口服缓泻剂或开塞露肛塞，并给粗纤维饮食，必要时定时灌肠帮助患者解决心理问题，以减轻或消除由于伤残给患者带来的消极情绪防止褥疮：翻身2小时1次、做有效的压力解除法，气垫床的使用可延长翻身间隔时间，翻身应由2或3人操作，禁止床上拖拉患者，以维护受伤局部稳定，避免造成进一步损伤

46危重症评分产生背景随着对危重病医学认识和治疗水平的不断提高，科学的评价疾病的严重程度对患者病情的临床干预和预后十分重要。以“轻、中、重”评价疾病严重程度的方法太粗糙，不能准确反映疾病严重程度及迅速变化，临床医学正在从直观、经验的“描述型”演变为深入的、量化的“解释型”为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法47危重症评分概念危重症严重程度评价

根据疾病的重要症状、体征、生理参数进行加权或赋值从而量化评价疾病严重程度48危重疾病评分的发展70年代初从靠少数临床医学专家凭经验推荐的一些生理参数组成的第一代评分方法，到现在经过数万例、多中心临床病例研究证实并经过Logistic回归分析科学地筛选出来的各项临床指标组成的三、四代评分方法，使危重症评价系统的科学性不断增强，所包含信息越来越完善近年通过对两种或更多评分方法联合应用，以弥补单一方法的不足，从而更科学和量化地评价危重疾病的严重程度临床患者的生理参数和分子生物学的研究成果紧密联系，加强临床与基础的有机结合，尽早识别潜在危重症目前危重症评分方法的使用已由过去的“手算”逐渐发展到“电算”，使危重症病情评价更加精确和快捷49疾病评分系统大致分为:疾病特异性和疾病非特异性评分，其目的在于反映疾病的严重程度和患者的预后。前者评分是针对单一疾病，各种不同疾病的评分系统之间无法作相互比较，能更好地反映患者的病情和预后，如：创伤评分系统和Glasgow昏迷评分(GCS评分)系统。后者评分是可广泛用于多种不同疾病的评估，适宜在原发疾病不同的患者间进行比较，如：APACHE评分系统50危重疾病评分的临床意义评价疾病的严重程度和预测预后危重疾病评分与质量控制指导医疗资源的合理分配和使用危重疾病的评分与医疗费用用危重疾病评分来评价医疗措施的效果用危重疾病评分控制组间的可比性危重疾病评分用于学术交流51目前临床常用评分方法潜在危重病评分系统创伤评分系统非特异性病情严重程度评价方法多器官功能障评分系统特定器官功能障碍评分52潜在危重病评分系统RAPS（快速急性生理评分）－评价院前或住院病人转运风险REMS（快速急诊内科评分）－预测急诊病人的病死危险性EWS（早期预警评分）－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人MEWS（改良早期预警评分）－对急诊病人去向的分拣和类选治疗SIRS－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS风险SCS（简单临床评分）－预测急诊病人近期，特别是30天内死亡危险性MEES（mainz急诊评分）－动态评价院前急救和急诊复苏的效果和质量PSS（中毒严重度评分）－各种急性中毒病人严重程度的评价和预后预测53非特异性病情严重程度评价方法APACHE－急性生理和慢性健康状况评价SAPS－简化急性生理评分MPM－病死概率模型IRODS－炎症反应器官功能不全评分54多器官功能障评分系统MODS评分：标准客观、简捷、准确，应用最为广泛。但缺乏对胃肠道功能的评价，且心血管评价因为需要中心静脉压监测而不便或容易缺如SOFA（序贯器官衰竭估计评分）：主要是描述器官的功能和MODS的发生、发展，也可评价患者的病情，与MODS评分互为补充CIS（细胞损伤评分）：是从细胞损伤的病理生理学基础出发，通过器官细胞损伤程度来评价MODS的病情。评价方法独特，评价结果良好55特定器官功能障碍评分心血管系统疾病评分呼吸系统疾病评分消化系统疾病评分急性肾衰严重程度评分弥散性血管内凝血评分56可行性评分方法应具备以下特点包括的参数少而精，参数的获取方法简单易行完成评分需要的时间尽量短评分指标客观、可定量，不受人为观察因素的影响适用对象尽量广泛，场所和设备要求尽量简单57如何选择评分系统根据场所急诊流水、观察室、抢救室潜在危重病评分系统急诊病房针对性评分系统EICU综合性的评分系统58如何选择评分系统根据诊断及病情潜在危重症评分系统诊断不明确，MEWS评分针对性评分系统诊断明确，PSI评分（肺炎）RANSON评分（胰腺炎）综合性的评分系统病情复杂，多系统受累，APACHE评分系统

59创伤评分60创伤评分定义：创伤评分是根据损伤的解剖学和生理学改变，以模糊数学方法量化评价创伤伤情严重程度的标准方法。自70年代开始陆续提出了各种不同的评分方法，归纳各种评分方法主要分为用于院前和院内两大类。院前有：创伤指数（TI）、创伤记分（TS）、改良创伤计分（RTS）、五功能记分（CRAMS）等。院内有：简明创伤定级法（AIS）、创伤严重评分法（ISS）、预测存活概率的TRISS法、创伤严重程度特征评估法（ASCOT）等61创伤评分的目的创伤流行病学研究估计病情，预测预后创伤救治工作评定的统一标准62院前创伤评分的目的是把有生命危险的重伤患者与一般创伤患者分开，从而对重伤患者实施及时有效的救治，并决定该伤员是否转送创伤中心、综合医院或一般医疗单位处理院前评分具备直观、简便、实用、容易掌握、省时、适合急救等特点，以生理评分为主或结合简单的解剖指标缺点是不够精确，判断预后的能力较差63院内创伤评分的目的主要用于指导治疗，估计伤员的预后和评估救治质量，如估计死亡率、伤残情况、ICU住院率、住院时间、康复情况等。评分多以解剖评分和综合参数评分为主64院前创伤评估法

1创伤指数（TI）

2修订创伤记分（RTS）3五功能记分（CRAMS）

65创伤指数（TI）是1971年由Krikpatrick等提出1974年Ogawa修订制定包括受伤部位、损伤类型、循环（血压、脉搏）、呼吸和意识五个方面的评定每个方面异常程度分值是1，3，5或6分，最后五项积分相加总分越高，伤情越重66创伤指数评分表分值1356部位肢体躯干背部胸腹头颈创伤类型切割伤或挫伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常Bp＜70mmHgP＞100/minBp＜50mmHgP＞140/min无脉搏呼吸胸痛呼吸困难发绀呼吸暂停意识倦睡嗜睡浅昏迷深昏迷总分＜9分为轻度损伤；10-16分为中度；17-20分为重度；21分以上为危重伤，29分以上80%在一周内死亡。≥10分者应送往创伤中心。目前该记分法很少应用。67举例患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，血压80/50mmHg，脉搏110/分，呼吸18次/分。枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，腹部查体无异常，骨盆挤压征及分离征（＋），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常。部位—骨盆—5分 伤型—骨折—6分 血压—80mmHg—3分 脉搏—110次/分—3分呼吸—18次/分—1分 神志—淡漠—3分TI总分21分，重度伤，住院治疗68创伤记分（TS）是1981年由Champion提出，以格拉斯哥昏迷评分为基础，结合呼吸和循环进行评定的方法分值范围1-16分。总分越少，伤情越重由于TS简便易行，徒手就能获得计分所用数据，是院前急救人员必须掌握的创伤评分方法总分＜12分的伤员应送往创伤中心69TS评分表呼吸频率（次/分）分值呼吸幅度分值收缩压（mmHg）分值毛细管充盈分值GCS总分分值10-244正常1＞904正常214-15525-353呼吸困难070-903迟缓111-134＞35250-692无08-103＜101＜5015-7200003-415项积分相加，总分为1~16分，分值越低，伤情越重。Jacob等指出：TS为14~16者，生理变化小，存活率高（96%）；1~3者，生理变化很大，死亡率高（>96%）；4~13者，生理变化明显，救治效果显著。文献资料中常以TS<12为重伤标准。70修正创伤记分（RTS）定义：TS法中毛细血管充盈及呼吸幅度两项指标在夜间不易识别，Champion等在89年又对TS进行了修正，只取GCS、收缩压和呼吸3个变量进行加权，并分别乘以各自的系数71RTS评分表GCS收缩压（mmHg）呼吸频率（次/分）分值13-15＞8910-2949-1276-89＞2936-850-756-924-51-491-51＜3000

凡伤员具有以下1项，即须送往医院抢救：①GCS≤13；②收缩压＜90mmHg；③呼吸＞29次/分或＜10次/分。与TS相比，RTS能反应颅脑伤的严重度，以及能反应生理功能紊乱。＞11分为轻伤，＜11分为重伤

72举例患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，GCS评分11分，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，。枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部查体无异常，骨盆挤压征及分离征（＋），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常呼吸频率 18次/分 4分收缩压 80mmHg 3分GCS评分 11分 3分RTS总分：10分，重伤73五功能记分（CRAMS）由Gormican于1980年提出，记分包括循环、呼吸、胸腹、运动和言语五个方面，按正常、轻度和重度异常分别记分2，1和0，最后五项积分相加，总分9-10分为轻度；7-8分为重度；＜7分为极重度。总分＜8分者应送往创伤中心。该记分法将生理指标和解剖部位相结合，是国内院前创伤评分体系中应用最多的方法74CRAMS记分评分表参数级别分值循环毛细血管充盈正常或收缩压＞100mmHg2毛细血管充盈延迟或收缩压85-100mmHg1毛细血管充盈消失或收缩压＜85mmHg0呼吸正常2异常包括费力（浅或＞35次/分）1无呼吸运动0胸腹部腹或胸均无压痛2腹或胸有压痛1腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤0运动正常或服从命令2仅对疼痛有反应1固定体位或无反应0语言正常自动讲话2胡言乱语或不恰当语言1无或不可理解075举例患者，男，36岁。自3米高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压80/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸18次/分，枕部头皮有长约5cm裂伤，胸口有皮肤擦伤，呼吸幅度正常，腹部有压痛，胸阔挤压（＋），脊柱查体无异常，四肢多处挫伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓循环：毛细血管充盈迟缓，收缩压80mmHg 1分呼吸：正常 2分胸腹：胸腹部压痛 1分运动：只对疼痛刺激有反应 1分言语：言语对答错乱 1分CRAMS评分：6分，重伤，需立即转送医院76院内创伤评估法

1简明创伤定级法（AIS）2创伤严重度评分法（ISS）3创伤病人存活概率预测法（TRISS）4创伤严重程度特征评价法（ASCOT）77简明创伤定级法（AIS）是1971年由美国人制定并报道，旨在对车祸伤的类型及严重度进行分类时有一个标准化系统。现已发布几次大的修订版，最新的是05年版。应用领域也从最初的交通部门扩大到临床医学研究领域，是目前国际上使用最广泛的损伤严重度编码系统它以解剖损伤为依据，最早将身体分为6大部位：头颈、胸部、腹部、脊柱、四肢和体表。现在是9个分区：头、面、颈、胸、腹及盆腔内脏器、脊柱、上肢、下肢、体表。每一处损伤程度分为六级：1为轻度、2为中度、3为较重、4为严重、5为危重、6为最危重78AIS评分特点AIS评分对每一处损伤都应有一个AIS评分每一个严重度分值只能反映已发生的一种损伤以解剖学概念为基础，而非生理学概念适用于多种原因的损伤只对损伤本身予以严重度分级，不涉及其后果，不用于预计死亡率是一种独立的评分方法，也是其它多种评分的基础，它为创伤严重度评分提供了一种比较统一、准确和可接受的方法79AIS评分特殊要求和不足

AIS法要求每一处损伤均要有确切的解剖诊断依据，否则无法进行编码和确定AIS值需要专门的编码人员，操作相对繁琐AIS严重度分值是依据多数人的共识而定，而不是严格的统计学结果AIS总分与各系统损伤严重度评分之间非线性关系，当患者存在两个部位损伤时，它的级数不能简单相加或求平均数，不适用多发伤的评估与ICD-10的兼容性尚有待进一步提高80创伤严重度评分法（ISS）

由于在应用AIS中发现损伤严重度和病死率与AIS值平方和呈线性关系且在多部位伤中此类关系仍存在。Baker等人在1974年在AIS基础上提出了ISS它也以解剖损伤为依据，将人体分为六个区域：头颈（颅骨和颈椎）、面部(口腔、眼、耳、鼻和面骨)、胸部（膈肌、肋骨架和胸椎）、腹部和盆腔脏器（包括腰椎）、四肢及骨盆和体表（包括任何部位的皮肤损伤）分值计算：指将这六个分区中损伤最严重的3个分区各取一最高AIS值求其各自平方和予以相加

81创伤严重评分法（ISS）ISS值范围为1-75分，ISS是根据AIS定级而来，由于AIS的不断改进和完善，使ISS的