中药不良反应课件

中药引起不良反应的思考

自1952年至今在专业杂志上报道的中药不良反应

文章有1000余篇

因服用单味药死亡的229例,中成药28例,中药注射剂30例,实病例近4000例

际死亡例数远不止于此。

产生毒副反应

中药涉及

460多个品种

单味药239种

中成药

和制剂221种,引起的不良反应单味中药有:

苍耳子、千里光、番泻叶

、苦参

、山豆根、虎杖、何首乌

、粉防己

、贯众、黄药子

、石榴皮

、夏枯草、苦楝皮、川楝子

、土茯苓、鸦胆子

、朱砂

、雄黄等。

引起的不良反应中成药有:

小柴胡片、牛黄解毒片、六神丸、壮骨关节丸、复方青黛丸、千柏鼻炎片等。

对中国医院数字图书馆的CHKD期刊知识库1994～2005年报道的中药注射剂ADR病例进行统计分析。结果

引起ADR的主要品种为治疗心脑血管疾病活血化淤药葛根素、复方丹参、脉络宁、参麦、刺五加、黄芪和上呼吸道感染的中药注射剂鱼腥草、双黄连、穿琥宁、清开灵

，且ADR类型以全身性反应为最高，占37.52%，其次为皮肤及附件损害，占21.82%。

近年来,中药不良反应问题已引起政府主管部门、科研机构及广大专家学者的高度重视，但真正要使广大用药者都认识到这一点，医药工作者依然任重道远。

◆中药不良反应产生的原因

药物本身因素

不合理用药

机体差异

其他

◆发生机制

◆常见中药所致不良反应的临床表现和药物

◆治疗原则

◆应对措施

中药产生不良反应的原因

1、药物本身因素：

1.1中药的药理与毒理作用：

观点一:毒性专指药物对人体的毒害性，毒药就是容易引起毒性反应的药物，只有部分药具有毒性。---------------狭义的毒性.

观点二:

毒性具有普遍性，凡药均有毒。认为药物之所以能治病，是因为具有某种偏性，这种偏性就是它的毒性。-------------广义毒性

现代中药药理学研究:

如人参长期服用可致失眠、血压升高等；朱砂致头发变红；柏子仁被用来养心安神时,又有润肠滑便致泻的副作用；甘草久服影响消化功能等。

1.2药材品种：由于历史的原因，中药的记数单位称“味”而不叫“种”，一味中药的来源可能只涉及一个品种，也可能包括多个品种。不同品种的药材其毒性强弱是存在差异的。如白附子，来源于毛茛科黄花乌头的块根的关白附，和来源于天南星科独角莲的块茎的禹白附，前者的毒性比后者大。为保证临床安全用药，必须注意一味药所含不同品种之间的毒性差异。

另外，一字之差的药物，山豆根和北豆根；某医院在配置中药制剂时，错把山豆根当作北豆根入药，造成众多患者中毒。

香加皮和五加皮等前者比后者毒性大,把香加皮当作五加皮使用，就会发生洋地黄样中毒。

实验检测证明，比利时的减肥制剂中的防己是汉防己和有毒的广防己的混合物，广防己中含有马兜铃酸，是引起肾脏中毒的祸首。

1.3加工炮制不当：比如,乌头是临床上经常会用到的一味药,它的生品有很强的毒性,经炮制后,乌头中的毒性成分乌头碱水解成乌头原碱,达到减毒的目的。但若炮制不当,水解进行得不完全,就容易引起不良反应。

中药莱菔子生品有上逆致呕的副作用,经炒黄后，临床上常用于下气消痰。还有常用中药苍术,经炮制可减少对胃的刺激性。

目前药材生产多处于个体分散经营,产地加工粗放、不规范,由此出现加工炮制不当而引起的不良反应。以朱砂为例，其加工时需要水飞，即不断加水研磨，才能得到红色细粉的正品，而现在采用机械加工，使用球磨机研磨后，所得细粉发黑，说明已有游离汞产生，故媒体上不断传来中毒反应的报道。

建议使用单位在购入含毒性成分的饮片时，必须从药品监督管理局同意批准生产毒性中药饮片的生产企业购入。

1.4剂型：而药物从不同剂型中释放出来的速率存在差异，以致机体吸收的情况也不同，因此，在剂量相同的前提下，同一药物在不同剂型中毒性强弱可能存在差异。

比如注射剂，特别是静脉注射剂，注射后，药物几乎100%能直接进入全身循环，所以毒性比口服剂的毒性大。

另外，一般药物都含有多种成分，而各种成分的理化特性可能不同，也可能使药物在汤、丸、散、酒等剂型中显示的总体毒性存在差异。如生半夏所含止呕等成分能溶于热水，而催吐、引起失音甚至死亡的成分却难于溶于水而溶于醇，因此，生半夏酒剂的毒性比汤剂强。

1.5药材质量存在问题：现在品质优良的地道中药材只在药市中占小部分。栽培生产技术缺乏科学性,不适当引种使许多药材不具备地道性,地道中药材与药材在质量、药效上相差很远,在用量上也是有区别的。另外有害物质超标(肥料、农药、除草剂)、品种退化(如生地)等,

受到污染或变质的中药，由此导致不良反应的增加。

在2001年对8个医药单位的胖大海进行了质量调查，结果少的有10﹪，多的达80-90﹪的胖大海发霉变质。由于其发霉部位多在内部，外观检验不易查出，极易被人忽视，如果病人服用了内部发霉的胖大海不但会治不了病,还有可能诱发其它疾病。患者若服用了发霉并产生毒素的胖大海有可能会因霉菌毒素作用而引起肝、肾、神经系统、造血系统等方面损害，严重者可导致癌症。

2、不合理用药

2.1违背中医药辩证论治原则：

如同为感冒，属风热表证者，则应选用辛凉解表药银翘解毒片、桑菊感冒片；而风寒表证者，则应选用辛温解表药感冒清热冲剂、通宣理肺片等；属暑湿表证者，当选用芳香化湿药藿香正气胶囊。

功效

柏子养心丸

补气养血

安神

适应症

心气虚寒

心悸易惊，失眠多梦，健忘

心阴不足

心悸，健忘，失眠多梦，大便干燥

心肝血瘀

心悸失眠，头晕耳鸣

心肝血虚

失眠多梦，烦躁易惊，疲倦食少

天王补心丸

滋阴养血

安神补心丸

养心

心神宁

养血除烦

再如，人参是人们喜爱的补益之品，但只能用于气虚脉微、喘息懒言、自汗等气虚诸证，有实证、热证的病人应忌用。如果严格按照中医中药理论指导用药，可以避免许多药物对人体造成的损害。

2.2药物的配伍使用：

药物的合理配伍使用，对于发挥药效，减少和避免毒副作用至关重要。

单味药的配伍：根据中医理论，中药的配相反”的“七情”关系，通过合理配伍，利可监制其某种毒性，使其毒性减轻。

伍存在着“相须、相使、相畏、相杀、相恶、用药物之间的“相杀”、“相畏”配伍关系，

属于配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”所涉及的药对配伍，一般认为可能使毒性增强或产生新的毒性。

中成药联合用药：临床上合用两种以上中成药时，医生亦应考虑组方药物是否符合“七情”的配伍理论，避免药物的不合理配伍使用。

?中成药是由单味中药组成的，同样可能含有“十八反”、“十九畏”中的成分。如果含有这些成分的两药配合使用，同时内服，会产生相应的临床作用。

?含五灵脂的中成药：少腹逐瘀胶囊、小金丹等不可与含人参的中成药牛黄清心丸、乌鸡白凤丸、石斛夜光丸、生脉饮、产妇康、麝香保心丸等配伍使用。

?含郁金的的中成药：牛黄降压丸、万氏牛黄清心丸、消栓通络片、舒肝和胃等不可与含丁香的中成药紫血散、平肝舒络等配伍使用。

中西药的联合应用：

在中西药的配伍中，既要重视有益的配伍，又要防止配伍不当给病人造成的痛苦和危害。

例如，感冒退热冲剂和安乃近同样具有退热发汗的功效，两者按正常剂量同时服用，会造成过量出汗，严重引起虚脱。再如，中药桃仁、白果、杏仁不能与安眠酮、利眠宁、安定等催眠镇定药合用，因为它们合用会抑制中枢，损害肝肾功能。

中药注射液的使用:

复方丹参注射液与0.9%生理盐水合用会使不溶性微粒明显增多；

刺五加注射液、参麦注射液与5%葡萄糖注射液混合后，混合液中2～10um的微粒数明显增加；

清开灵注射液与青霉素配伍应用也出现多起不良反应。

双黄连与氨苄青霉素混合后颜色变深。

对临床中西药的配伍，特别是注射用药时，还需要谨慎、小心，多做一些深入研究。

2.3剂量：药物毒性的大小是相对的，主要取决于用药剂量。

如关木通，《中国药典》规定其日用量为3-6g。而临床报道关木通中毒病例用量多超过常用量的数倍甚至数十倍。例如一产妇为了通乳而自购210克关木通与赤小豆煮汤喝，服后即致急性肾功能衰竭。本文开始提到的比利时减肥制剂“苗条丸”中关木通的用量超过《中国药典》规定用量的50倍。

2.4给药途径：

按照毒性反应出现的早晚，其排列次序为：静脉注射、呼吸吸入、腹腔注射、肌肉注射、皮下注射、口服、直肠灌注。

3．机体差异：

引起药物不良反应除药物本身、药物的应用外，还与机体状态密切相关。（1）年龄因素：

不同年龄对中药的敏感性不一样。无论是汤剂或成药，小儿与老年人的应用剂量均需斟酌减量，避免中毒。

（2）性别因素：妇女由于行经、妊娠、哺乳等特殊生理过程，并受内分泌激素的影响，对某些中药具有特殊的敏感性，使用某些药有可能发生月经过多、流产、伤胎等不良反应与严重后果。

（3）体质因素：存在于西药应用的临床的个体差异、过敏性与特异体质，也同样见于中药的应用中，如六神丸、牛黄解毒丸、三七伤药片等，均有发生过敏反应的报道。

（4）种族：不同种族的人体，在遗传和变异规律的支配下，由于先天禀赋和后天生活、工作环境等不同，因而对药物的敏感性、耐受性及代谢速度不同。此外，即便是同一种族的人，由于居住环境与工作条件的不同，对药物的敏感性、耐受性及代谢速度等也存在很大差异。

4.其他

(1)盲目使用偏方、单方或验方

(2)不实新药广告误导

发生机制

(1)与药物剂量有关:中毒表现有急性中毒和慢性中毒,常造成脏器组织损伤、生理生化功能改变.包括A型药物不良反应和因超剂量、用药疗程或因擅自滥用、误用有毒药物引起的中毒反应。

A型反应又称之为剂量相关的不良反应（是药理作用增强所致，常和剂量有关，一般容易预测，其发生率高而死亡率低。如抗凝血药所致出血，苯二氮药引起的瞌睡。药物的副作用、毒性作用、过度作用均属A型反应；继发反应、首剂反应、撤药综合征等由于和常规药理作用有关，也属A型反应范畴。

（2）与药物剂量无关：包括B型药物不良反应，以及人体的个体差异、特异性体质、药物所致的变态反应。临床症状有皮肤病变，也有全身病变，严重者可致心、肝、肾等脏器的损害以及发生过敏性休克。

B型反应又称之为剂量不相关的不良反应，是一种和正常药理作用无关的异常反应，难预测，发生率低而死亡率高。药物变态反应和特异质反应均属B型反应。

3.与配伍有关:中医用药多为复方,根据体质及病情变化随症加减,减少毒副作用,但配伍不当则毒性增加.4.致突变、癌变、致畸：中药还有很多成分不明，为了避免致畸胎作用，孕妇应忌用。

常见中药、中成药所致心血管系统疾病

[临床表现]主要表现为胸闷、心悸、气促、脉速，以及心律失常，严重的导致衰竭，并发呼吸麻痹而死亡。

[致病药物]人参、矿物药（朱砂、雄黄）、石榴披、垂盆草、地骨皮、丹参；六神丸、喉症丸、藿香正气水等。

常见中药、中成药所致泌尿系统疾病

[临床表现]常见有乏力、食欲不振、恶心呕吐、贫血、心慌、气短等全身症状。

[致病药物]关木通、益母草、苍耳子、苦楝皮、天花粉、马兜铃、芦荟、山慈姑、大青叶、泽泻、防己、千里光、补骨脂、白头翁、厚朴、白果。六神丸。

常见中药、中成药所致消化系统疾病

一.肝损伤

[临床表现]主要表现为发热、食欲不振尿黄及黄疸，转氨酶升高等。

[致病药物]克银丸、复方丹参、复方青黛丸；川楝子；苍耳子；半夏、蒲黄、桑寄生、天花粉、山慈姑、石菖蒲等

常见中药、中成药所致消化系统疾病

二、其他消化疾病

[临床表现]主要表现为胃不适、恶心呕吐、食欲不振、呃逆、腹泻、腹痛、甚至呕血、便血。

[致病药物]马鞭草、决明子、苦参、牛蒡子、生地黄、威灵仙、穿心莲、三七粉、人参蜂王浆、冬虫夏草、牛黄解毒片；黄连上请丸、鲜竹沥、消炎利胆片、复方青黛完丸。

常见中药、中成药所致呼吸系统疾病

[临床表现]主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘息、急性肺水肿及呼吸衰竭。

[致病药物]肉桂、苦杏仁、白芷、桔梗、百部、白果、地龙、全蝎、蜈蚣、人参、防己等。

常见中药、中成药所致血液疾病

[临床表现]药源性血液病的主要表现为白细胞减少、粒细胞缺乏、全血细胞减少、溶血性贫血、头昏乏力、血胆红素升高、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜，甚至死亡。

[致病药物]雷公藤、青风藤、感冒清、蜈蚣、牛黄解毒片、云南白药、六神丸、十滴水藿香正气水、天麻丸；鱼腥草注射液、水蛭、丹参注射液。

常见中药、中成药所致变态反应

[临床表现]主要为过敏反应，它包括过敏性休克、剥脱性皮炎及大疱性表皮坏死松解性皮疹、过敏性紫癜和过敏性肾炎。

[致病药物]1.皮肤变态反应：藁本、黄连、辛夷、蒲公英、五味子、穿心莲、桑椹、黄芪、西洋参。云南白药、速效救心丸、六神丸、金匮肾气丸、牛黄解毒片、黄连素