膝关节骨关节炎、李鹏程

★关节炎的定义●发病机制●临床表现★康复评定与康复治疗●其它临床治疗症状辅助检查体征当前1页，总共51页。★定义

骨关节炎(osteoarthritis,简称ＯＡ)是以软骨破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素作用而造成的关节疾病。病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力。中老年多发，女性多于男性

当前2页，总共51页。骨关节炎（OA）危害严重

WHO统计，目前全球人口10%的医疗问题源于OA。骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病>60岁患病率高达50%>75岁患病率高达80%致残率高达53%OA已成为老年人致残头号杀手！当前3页，总共51页。骨关节炎分类与病因

原发性骨关节炎多发生于中老年病因不明与遗传和体质及环境因素有一定关系

继发性骨关节炎多发生于中青年多继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天疾病当前4页，总共51页。骨关节炎（OA）病因原发性OA：病因不明易患因素：年龄＞55岁多发性别♀＞♂肥胖遗传基因（Heberden结节）性激素环境……继发性OA先天性发育异常—关节内骨折，半月板破裂—肢体力线异常（先天、后天）—感染性关节炎后继发—骨坏死后继发当前5页，总共51页。症状和体征关节疼痛及压痛初期轻/中度间断性隐痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛关节局部有压痛伴关节肿胀时尤为明显

关节僵硬晨僵活动后缓解气压低或湿度大时加重常几至十几分钟。

关节肿大

骨摩擦音（感）关节无力、活动障碍行走时软腿或关节绞锁不能完全伸直或活动障碍当前6页，总共51页。

发病机制关节软骨损伤后力的吸收作用降低，关节骨端磨损加大，关节损伤、退变会进行性加重。关节软骨就是位于骨端关节面的一种胶原纤维构成的富有弹性的特殊致密结缔组织。能将作用力均匀分布，使关节最大限度地承受力学负荷润滑作用，关节软骨非常光滑，关节运动时不易磨损当前7页，总共51页。

发病机制

骨关节炎是在力学和生物学因素共同作用下，导致关节软骨逐渐变性、破坏，从而引起一系列关节骨端以及附属组织病变的结果。当前8页，总共51页。临床表现

●为常见首发症状，以钝痛为主。▲其特点为：缓慢进展，随病情加重疼痛呈持续性▲关节疼痛程度与X线片所显示的病变程度不一定成正比■症状1关节疼痛当前9页，总共51页。临床表现

呈缓慢进展，随病情进展，活动范围缩小，以至固定于某一姿势。■症状2活动受限当前10页，总共51页。膝内翻膝外翻畸形

当前11页，总共51页。实验室检查血常规蛋白电泳免疫复合物血清补体等一般在正常范围伴有滑膜炎C反应蛋白(CRP)和血细胞沉降率(ESR)可轻度升高继发性OA患者原发病的实验室检查出现异常当前12页，总共51页。X线检查非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形当前13页，总共51页。影像诊断关节间隙不对称关节间隙狭窄当前14页，总共51页。影像学分级

Kellgren分级（根据放射学检查所见）

0级正常1级可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘2级有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无3级有中等骨赘形成、关节间隙狭窄、关节面硬化以及关节似有变形4级有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形当前15页，总共51页。影像学分级

1级可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘当前16页，总共51页。影像学分级

左，右髋关节骨关节炎，以左侧为重右侧3级关节间隙狭窄、关节缘有中等骨赘形成。左侧4级股骨头内下方有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面严重硬化以及关节变形导致股骨头变扁。当前17页，总共51页。膝关节OA诊断标准当前18页，总共51页。★康复评定康复评定是康复医学重要组成部分，科学、完善的康复评定能够为制定康复治疗计划，选择康复治疗方法，评定治疗效果提供的客观依据。康复评定贯穿于康复治疗始终当前19页，总共51页。★康复评定●疼痛评定●关节活动范围的评定●肌力评定●日常生活活动能力（ADL）的评定●不同受累关节采用不同评定量表●等速肌力测试当前20页，总共51页。★康复评定

●疼痛评定

疼痛是骨关节炎的常见首发症状。重点观察疼痛及其性质、特点、强度以及疼痛治疗后病人的状态，可以为将来疗效对比提供依据。当前21页，总共51页。★康复评定●关节活动范围的评定

骨性关节炎可致关节活动障碍，用量角器测量关节活动范围以作为康复治疗前后的对比。当前22页，总共51页。★康复评定

●肌力评定

骨关节炎患者肌力的评定以徒手肌力检查为主当前23页，总共51页。徒手肌力检查分级标准

当前24页，总共51页。★康复评定

●等速肌力测试是肌力测试的一项重要内容。需要有专门的仪器记录，经计算机处理，得到力矩及肌的参数，作为评定肌肉运动功能的指标。有条件的情况下常作为临床科研。当前25页，总共51页。★康复评定

●等速肌力测试当前26页，总共51页。★康复评定●日常生活活动能力（ADL）的评定

Barthel记分法将ADL能力分为3级：大于60分为良；60～41分为中，有功能障碍，稍依赖；小于40分者为差，依赖较明显或完全依赖。当前27页，总共51页。ADL评定Barthel指数分级法

当前28页，总共51页。骨关节炎的治疗治疗原则当前29页，总共51页。★康复治疗康复治疗具体措施1.调整和改变生活方式2.运动疗法3.关节松动术4.物理因子治疗5.本体感觉神经肌肉促进技术（PNF技术）6.矫形器或者助行器的使用7.传统康复治疗当前30页，总共51页。★康复治疗

1.调整和改变生活方式①减少每日运动总量：剧烈运动会加速和加重患者关节的退变。②合理饮食：对于肥胖患者目的在于减肥、减重。当前31页，总共51页。★康复治疗

2.运动疗法①等长、等张练习：增强肌力，防止废用性肌萎缩。②耐力运动：可改善患者的有氧运动能力③保持关节最大活动度的运动：由病人主动进行当前32页，总共51页。★康复治疗3.关节松动术①缓解疼痛以Ⅰ、Ⅱ手法为主②改善关节活动度以Ⅲ、Ⅳ为主当前33页，总共51页。★康复治疗（重点）

4.物理因子治疗物理治疗在骨关节炎的治疗中占重要地位。▲具体方法有：①止痛：电刺激（Tens等）、针灸疗法等。②消炎止痛消肿：热疗、超短波等。当前34页，总共51页。★康复治疗5.本体感觉神经肌肉促进技术治疗关节炎导致的功能障碍以及肌群的无力，可以取得较好的恢复。

当前35页，总共51页。★康复治疗6.（康复工程）矫形器或者助行器的使用①手杖②护膝③轮椅当前36页，总共51页。★康复治疗7.传统康复治疗针灸、推拿手法用以缓解疼痛、促进功能恢复当前37页，总共51页。临床治疗

■药物治疗1.止痛药●对乙酰氨基酚：骨关节炎首选止痛药。●非甾体类抗炎药：消炎痛、扶他林等●Ｃ０Ｘ－２抑制剂：莫比可(美洛昔康)、西乐葆（塞莱昔布）等当前38页，总共51页。临床治疗

■药物治疗2.促进软骨恢复的药物如维固力（硫酸氨基葡萄糖）、葡立（氨基葡萄糖）等，能刺激软骨细胞生长，缓解和改善疼痛、肿胀等，改善活动功能。当前39页，总共51页。临床治疗

■药物治疗3.透明质酸透明质酸为关节液的主要成分，关节腔内注射透明质酸对缓解症状及保护关节软骨有一定作用。

当前40页，总共51页。糖皮质激素对NSAIDs药物治疗4~6周无效的严重OA或不能耐受NSAIDs药物治疗持续疼痛炎症明显者可行关节腔内注射糖皮质激素

若长期使用可加剧关节软骨损害加重症状不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3～4次

当前41页，总共51页。临床治疗

■手术治疗

手术治疗适应症①严重疼痛经各种治疗无效者②功能障碍而影响日常生活者手术治疗方式①关节镜下微创手术②截骨矫正术③人工关节置换术当前42页，总共51页。关节镜下清理术，和游离体摘除术。适用于症状时间短，关节力线排列正常，中度症状的骨关节炎。对骨关节炎症状严重者，非手术治疗无效，进行性活动受限，经检查后，可采取下列手术治疗。当前43页，总共51页。截骨术：改善关节力线平衡，适用于相对胖者，伴有膝内、外翻畸形而相应对侧关节节间隙的病变不严重的。膝内翻胫骨近端截骨当前44页，总共51页。关节置换术：适用于持续中重度疼痛，活动受限，X线证实关节损坏明显者，原发性骨关节炎年龄相对较大的患者。当前45页，总共51页。股四头肌力量训练与疾病进展最早的报道没有发现两者有必然联系(Brandt,1999)OA患者有力线异常，关节松弛，股四头肌力量训练反而加速疾病进展，力线排列正常和关节稳定的OA患者，两者没有关联(Sharma,2003)当前46页，总共51页。女性强大的股四头肌可降低膝OA发生的风险，男性没有发现这样的规律(Slemenda,1998;Hootman,2004)股四头肌力量中等和强大的女性髋或膝OA的发生风险分别降低了55%和64%(Hootman,2004)当前47页，总共51页。膝内收力矩(kneeadductionmoment,KAM)可以预测内侧间室OA的发展，KAM增加1%，OA进展的风险就增加6.46倍(Miyazaki,2002)GRF当