人工肝血液净化基础

关于人工肝血液净化基础第一页，共七十六页，编辑于2023年，星期日近代人工肝分型分型主要技术功能I型(非生物型)血液透析/滤过血液/血浆灌流解毒功能为主II型(中间型)血浆置换清除毒性物质补充生物活性物质III型(生物型)体外生物反应装置生物合成及转化IV型(混合型)III型与I型,II型的结合兼有I型,III型功能1994,Uchino第二页，共七十六页，编辑于2023年，星期日非生物型人工肝

采用的血液净化技术血液透析(hemodialysis)血液滤过(hemofiltration)血液灌流(hemoperfusion)血浆置换(plasmaexchange)第三页，共七十六页，编辑于2023年，星期日O’Grady定义肝性脑病-急性肝衰竭的特征早期人工肝始于肝昏迷治疗肝性脑病第四页，共七十六页，编辑于2023年，星期日血液透析

hemodialysisBloodDialysateDiffusionSMW-SMMW-SPB-S小分子物质氨-氨基丁酸(GABA)鱆胺(Octopamine)溶质依浓度梯度通过半透膜向透析液弥散第五页，共七十六页，编辑于2023年，星期日HD的管路连接动脉血路静脉血路透析液超滤废液第六页，共七十六页，编辑于2023年，星期日早期血液透析50年代,“氨中毒”占主导地位NH3是可透析的小分子物质58年,KileyHD治疗肝昏迷血氨降低,意识恢复最终存活率不优于传统疗法

74年结论HD去除血氨并不影响肝昏迷的病程HD不能治疗肝衰竭第七页，共七十六页，编辑于2023年，星期日透析技术的改进1975年,Opolon聚丙烯腈膜(PAN)磺化聚丙烯腈膜(AN69)分子量5000Dalton,为铜仿膜的10倍肝昏迷动物模型,意识恢复/脑电图改善,均优于低通透性的铜仿膜清除游离脂肪酸,AAA,多肽等中分子物质第八页，共七十六页，编辑于2023年，星期日PAN

透析的疗效76年,Opolon9例急性肝坏死深度昏迷的病人5例完全清醒反复透析可延长病人的存活时间76年,Knell透析液中加入支链氨基酸,仍采用铜仿膜4例病人仅1例存活(25%)疗效与清除物质分子量有关第九页，共七十六页，编辑于2023年，星期日PAN

透析的疗效病例清醒率存活率75年Opolon急性肝坏死深度昏迷9例5例

(55.6%)76年OpolonALF肝昏迷10例6例

(60%)77年SilkFHFIV°肝昏迷24例9例

(37.5%)8例

(33%)78年DenisFHFIV°肝性脑病41例17例(41.5%)9例

(22%)87年GardereFHFIII°肝性脑病29例13例(44.8%)第十页，共七十六页，编辑于2023年，星期日HD治疗肝肾综合征1997年,Wikinson25例肝硬化并肾衰无存活50例FHF6例(12%)完全恢复2000年,ArroyoⅠ型HRS:非对照性研究证明无效大多数在治疗期间死亡,有严重不良反应1997年,Kaplan肝肾衰竭病人肝移植后有助于维持水,电解质和酸碱平衡第十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期日HD治疗的缺陷清除毒素效力有限不良反应低血压消化道出血SEPSIS失衡综合征-渗透性脑水肿超滤-再充盈失衡现不作为一种人工肝模式单独使用第十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期日IHD的缺陷渗透性脑病颅内压(ICP)

脑水肿有效动脉血容量(EBAV)透析失衡综合征超滤-再充盈失衡低动力循环脏器缺血UF＞0.25ml/min/kg第十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期日

血浆区细胞外液细胞内液渗透性脑水肿短时内清除大量溶质脑血流灌注降低(相对高渗)第十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期日血流动力学不稳定血流动力学不稳定的基础高动力循环–脆性循环高心排量+低外周阻力IHD高流量–EABV再充盈失衡–外周血管阻力低动力循环

缺血性脏器衰竭/MODS第十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期日血液灌流

hemoperfusion,HP活性炭吸附中性树脂吸附离子树脂吸附第十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期日HP的管路连接动脉血路静脉血路第十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期日BloodorPlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent活性炭灌流活性炭无条件吸附中分子物质吸附神经毒素-肝性脑病第十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期日早期血液灌流早期应用HP治疗肝衰竭受到限制严重血液学反应炭粒脱落造成肺栓塞72年,华裔学者TMSChang包膜活性炭灌流成功治疗肝昏迷去除分子量5000Dalton物质去除蛋白结合物质第十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期日活性炭灌流的疗效病例清醒率存活率74年Gazzard

FHFⅣ°肝性脑病22例

11例(50%)10例(45.5%)77年SilkFHFⅣ°肝性脑病37例

38%82年GimsonFHF(药物性)76例Ⅲ°肝性脑病31例65%70%88年O’GradyFHFⅢ°肝性脑病75例Ⅳ°肝性脑病62例50.0~51.3%34.5%**非灌流组39.3%第二十页，共七十六页，编辑于2023年，星期日LondonKing’sCollegeHospitalLiverUnit

包膜活性炭血液灌流74~88年,HE治疗经验吸附苯丙氨酸,酪氨酸,蛋氨酸吸附硫醇,-氨基丁酸,胆汁酸,短链脂肪酸不吸附血氨,结合胆红素75例Ⅲ°HE存活率50%~51.3%62例Ⅳ°HE存活率HP34.5%,非HP39.3%不能解决脑水肿,肾衰等主要并发症第二十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期日我国血液灌流情况80年代初曾开展疗效不确切不良反应多95年,浙医大一医院李兰娟教授血液灌流+血液透析/血液滤过3例重症肝炎1例存活第二十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期日活性炭血液灌流的缺陷生物相容性差激活胺类血管活性物质血小板吸附破坏白细胞计数下降不良反应低血压出血,凝血,溶血发热,继发感染第二十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期日血液透析吸附治疗超滤液透析液第二十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期日血液灌流不良反应的对策PGI2抗凝可减轻,不能完全避免血小板反应包裹技术吸附性能双向减弱血细胞成份/毒素成分中性树脂灌流生物相容性得到很大改善血浆灌流避免血细胞有形与吸附剂接触第二十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期日血浆灌流中性树脂吸附丽珠HA330灌流器苯乙烯/二乙烯苯高分子聚合物比表面积500-1000m2/g平均孔径13.0-15.0nm火胶棉包裹HA330II提高胆红素吸附生物相容性良好第二十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期日BloodorPlasmaSMW-SMMW-SPB-SSorbent离子树脂灌流离子树脂具有特异性吸附胆红素作用用于高胆红素血症,淤胆的治疗第二十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期日离子树脂灌流生物相容性差lh灌流即引起严重血小板及白细胞减少多数为实验室研究58年,Schechter用DX50-8X治疗肝昏迷83年,Bihari应用白蛋白包裹的AmberliteXAD-7灌流治疗19例FHF肝昏迷病人,8例存活(42%)第二十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期日灌流技术的改进-血浆灌流血浆分离后避免血细胞成分与吸附剂接触活性炭/中性树脂吸附血浆置换后肝性脑病仍持续药物中毒性肝炎混合型生物人工肝炎症反应祛除病因物质离子交换树脂吸附高胆红素血症第二十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期日PP的管路连接动脉血路静脉血路超滤分离血浆灌流吸附后血浆第三十页，共七十六页，编辑于2023年，星期日北京地坛医院应用血浆灌流进行人工肝治疗第三十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期日细胞成分血浆区血细胞置换液废弃液血浆置换

plasmaexchange分离弃掉含毒素血浆,补充正常血浆血浆成分第三十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期日BloodPlasmaConvectionSMW-SMMW-SPB-S血浆置换清除中小分子水溶性毒素能力差大分子物质蛋白结合毒素分布容积小中,小分子物质水溶性生成快,弥散强分布容积广清除水溶性毒素需要更多的交换时间和交换量第三十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期日血浆置换的沿革

1966年,Sabin,间断离心式血浆分离1例肝硬化肝昏迷胆红素短暂下降,意识轻度改善心血管功能不稳定,治疗某些血液病1986年,Preeman,膜式血浆分离9例ALF,Ⅳ°HE,5例存活1992年,Kondrup,高容量血浆置换11例药物性FHF,Ⅲ/Ⅳ°HE,5例存活第三十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期日PE的管路连接动脉血路静脉血路新鲜冰冻血浆超滤分离出血浆第三十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期日血浆置换90年代初,JapanPE存活率FHF20~46%,药物性肝衰60%2000年,SeSilvestro(1982~1999)70例FHF,存活率41%我国浙医大一院李兰娟教授率先开展97年,报告45例;99年,88例中山医大三院,99年30例,2000年51例南昌九院,99年43例,2000年64例第三十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期日血浆置换的缺陷经血传播疾病风险血浆过敏反应,过敏性休克低血钙,代谢性碱中毒血浆来源困难/损失大量有用物质蛋白质凝血因子促肝细胞生长因子,调理素第三十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期日血浆置换的量-效关系血浆置换量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量(L)＝Wtkg÷13×(100%－Hct)＝Wtkg×6.78%M/6.23%F×(100%－Hct)实际血浆置换量循环次数越多,交换效率越低第1循环:10%;第10循环:65.2%;第15循环:79%应置换固有血浆量的65%~70%;或高容量置换第三十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期日置换血浆总量血浆置换量效时间函数y=V×x20406080120140160180200100实际置换血浆量y=V+Vax(0﹤a﹤1)第三十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期日ALSS治疗重型肝炎治愈好转率早期Earlyphase中期Middlephase晚期Latephase平均Average199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.5%61.8%17.0%45.6%早,中,晚分期实际反映病情轻,中,重程度第四十页，共七十六页，编辑于2023年，星期日HD治疗肝昏迷和

HRS的疗效1979年,BMJ去除血氨并不影响肝昏迷的病程不能治疗肝衰竭和肝肾综合征1997年,Wikinson25例肝硬化并肾衰无存活50例FHF6例(12%)完全恢复2000年,ArroyoⅠ型HRS:非对照性研究证明无效大多数在治疗期间死亡,有严重不良反应第四十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期日PE

治疗危重肝衰PE-间断性体外循环不能改善血流动力学,反使其恶化PE-不能有效清除水溶性毒素不能防治脑水肿,肝肾综合征短时体外循环,清除MMS总量不足PE-失衡综合症引起渗透性脑水肿第四十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期日透析失衡综合症

DisequilibriumSyndrome

在透析过程中和透析后不久出现的一组全身性和神经性症状早期表现包括恶心,呕吐和头痛严重者包括抽搐,迟钝和昏迷其发生与脑水含量急性增加导致渗透性脑水肿第四十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期日透析失衡综合症

渗透性脑水肿渗透压梯度差导致脑水含量急性增加短时间内溶质大量清除脑血屏障透过性差异脑脊液pH急性变化CO2与HCO3-渗透性差异脑血流灌注减低低血压和有效循环血容量减少第四十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期日

血浆区细胞外液细胞内液置换失衡综合症短时间内溶质大量清除脑血流灌注减低FFP加入20%保存液,胶体渗透压低

(20~25mmHg:30mmHg)第四十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期日超滤与再充盈失衡

UF&ReplenishUnbalance

超滤有效动脉血循环容量下降外周血管阻力降低短时溶质大量清除血管再充盈不及超滤(UF)0.25ml/kgmin

低血压的发生率呈指数型上升第四十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期日首次使用综合征

first-usesyndrome,FUS

由于使用新滤器产生的一组症候群临床分为A,B两种类型纤维素膜表面羟基可激活血液中的补体补体以及白细胞在肺血管壁的沉积白细胞减少,透析中PaO2的降低用醋酸盐或四个氨基酸结合纤维素膜表面的羟基,可减低补体激活的程度大部分合成膜如聚丙烯腈,聚砜,聚碳酸酯,聚甲基腈等表面无羟基第四十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期日首次使用综合征的分型

A型B型发生率5/10万/次3-5%发生时间开始后30min,常在最初5min开始后1h临床表现呼吸困难,发热,烧灼,瘙痒感,血管神经性水肿,荨麻疹,流涕,流泪,腹部痉挛胸痛,背痛发病程度中度或严重通常较轻病因2/3病人与环氧乙烷(EOG)有关与补体激活无关--充分预充盐水至少600ml预充可减轻发生率或减轻症状可以减少发病率及严重性处理暂停透析,不用肾上腺素,抗组胺药激素继续透析，无特殊处理方法预防复用时先预处理透析器内凝血成分用消毒透析器，适当冲洗适当预处理第四十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期日人工肝血液净化操作要点血液通路建立与导管护理滤器的预充血流动力学不稳定的对策肝素抗凝要点第四十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期日建立血液通路的方法动静脉直接穿刺股静脉穿刺置管锁骨下静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管V.jugularisinternaV.subclaviaV.femoralisA.radial第五十页，共七十六页，编辑于2023年，星期日建立血液通路的选择颈内静脉穿刺置管法易于长期固定不易发生出血,血肿血流量恒定充足不易感染适于危重病人治疗24小时连续治疗肝性脑病躁动病人V.jugularisinterna第五十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期日导管的护理穿刺部位渗血或皮下血肿静脉补充凝血酶原复合物局部注射立止血,外用凝血酶,并压迫止血血小板﹤20×109/L者，需输注单采血小板导管栓堵的处理与预防肝素盐水吸注冲洗注入尿激酶溶液溶栓,时间15-30min1:4肝素液封管,平时禁做液路第五十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期日导管感染的表现肝病病人免疫力低下,极易发生导管感染

置管后2周左右或2周以后出现基础体温正常或低热血液净化治疗过程中突发类似输液反应的寒战,高热拔除导管后体温迅速恢复正常可能系潜在Sepsis由于体外循环激活补体,使炎症反应扩大化所致第五十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期日导管感染的处理导管应2周左右更换及时更换或立即拔除导管导管尖端,导管皮下隧道段及血培养施行物理降温应用对耐药革兰阳性菌敏感抗生素,如万古霉素、去甲基万古霉素

第五十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期日低血压或诱导期低血压的对策

血管活性药物微量泵入维持血压治疗从低血流量(50ml/min)开始血流量﹤80ml/min不分浆,不超滤,不透析逐步调节血流速度最高流速120ml/min第五十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期日严格掌握液体泵入和滤出速率透析/置换液泵入和滤出速率1:1需脱水时:提高滤出液的流速需补充血容量时:减低超滤泵流速,进行反超滤无自动称重系统应自备平衡秤同时称量透析液和滤出液的总重总重无变化,出入量相等总重增加,出大于入,发生超滤总重减少,出小于入,发生反超滤第五十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期日滤器的预充预充液肝素盐水(12500u:2000ml)液体流向由静脉端至动脉端反向预充目的排除滤器中的气体及消毒剂肝素盐水浸泡滤器膜至饱和﹥6小时可明显增加超滤率和溶质清除率第五十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期日滤器的预充环氧乙烷(EOG)灭菌至少600ml,充分预冲避免EOG残留高压蒸汽灭菌缓慢预冲消除膜孔中的微气泡防止滤器凝血第五十八页，共七十六页，编辑于2023年，星期日滤器的预充活性炭灌流器按标识自下而上开始预充,彻底排出气体先用5%GS液,避免治疗时低血糖发生预充液,闭路循环高泵速(冲洗灌流器预期血流速度的1.5倍)树脂灌流器生理盐水预冲用5%白蛋白液灌注,可避免引血期低血压第五十九页，共七十六页，编辑于2023年，星期日透析置换液的配制置换透析液0.9%NaCl,5%GS,10%KCl,5%NaHCO310%Ca-gluconas,25%MgSO4按比例配制不用含乳酸盐/醋酸盐的成品液腹膜透析液乳酸盐林格氏液肝衰竭/MODS时,醋酸/乳酸代谢为碳酸氢盐能力障碍,反而导致/加重酸中毒低钠血症纠钠24h不得﹥15mmol/L第六十页，共七十六页，编辑于2023年，星期日血浆置换要点置换液量根据体重计算全身血量根据红细胞压积计算血浆量(L)＝Wtkg÷13×(100%－Hct)＝Wtkg×6.78%M/6.23%F×(100%-Hct)置换液-新鲜冰冻血浆(FFP)严重低凝血症,禁用血浆替代品可应用EC-4A专用血浆成份分离器第六十一页，共七十六页，编辑于2023年，星期日血浆置换要点血流速:80~120ml/min分浆率:血流速的20~30%诱导期低血流速时不分浆流速过低,超滤量过高易发生滤器破膜/凝血导致RBC损伤,PLT消耗,甚至DIC补钙(10%CaCl220ml/FFP1000ml)对抗枸橼酸钠可防止血浆过敏反应第六十二页，共七十六页，编辑于2023年，星期日肝素抗凝要点低凝血症,个体化肝素剂量难以掌握用量不足-滤器凝血用量过多-出血并发症选用第2代小分子肝素(诺易平)抗凝作用小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素出血并发症小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素第六十三页，共七十六页，编辑于2023年，星期日肝素抗凝要点体外肝素化根据病人PTA计算初始泵入量,不同品牌肝素系数不同,需在实践中摸索根据跨膜压(TMP),APTT调整剂量,维持APTT在90~120sec之间PE时随着置换量增加,凝血机制改善,肝素应梯次(1000ml)增量术后应用鱼精蛋白中和要考虑到肝素滤出丢失,不能1:1给予要注意肝素反跳,及时追加第六十四页，共七十六页，编辑于2023年，星期日出血风险与肝素化方案出血风险初始剂量IU/kg持续剂量IU/kgPTsecACTsec无3010-2060250低15-255-1045160-180高102.5-530120低分子肝素用量计算公式:每小时用量(mg/h)=(40mgPTA%)/h第六十五页，共七十六页，编辑于2023年，星期日肝素抗凝要点低凝血症,PTA0%首先进行血浆置换初始尽可能不用或少用肝素监测TMP,APTT,警惕滤器凝血门脉高压,消化道症状明显者易发生上消化道出血生长抑素,第3代H2受体拮抗剂预防第六十六页，共七十六页，编辑于2023年，星期日肝素抗凝要点

全血双管凝固时间测定仪预测个体化肝素量预测中和肝素的个体化鱼精蛋白量检出未被中和的残余肝素量即时检测APTT(部分活化的凝血激活酶时间)ACT(活化全血凝固时间)PT(凝血酶原时间),TT(凝血酶时间)FIB(纤维蛋白原)

第六十七页，共七十六页，编辑于2023年，星期日肝素抗凝要点术后观察滤器凝血状态0级:无凝血或数条纤维凝血I级:部分凝血或成束纤维凝血II级:较严重凝血或半数以上纤维凝血III

级:治