非计划性拔管风险评估表二实用文档

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新泰市人民医院非计划性拔管风险评估表二实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）非计划性拔管风险评估表科室：床号:患者姓名：住院号：入院时间:评估内容分值评估日期年龄①≥70岁②＜5岁1非高危导管（Ⅱ类导管)导尿管2鼻肠管2盆/腹引流管2胃肠减压管2深静脉置管2PICC2造瘘管2专科非高危导管2高危导管（Ⅰ类导管气管插管/切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T管引流管3动静脉插管3专科高危导管5意识状态烦躁/嗜睡/谵妄/意识模糊/精神障碍5管路刀口粘贴固定局部多汗、渗血或分泌物多2评估总分评估人签字填表说明：在入院、病情发生变化、转病区时，以及发生非计划性拔管事件之后应使用本量表进行评估：总分＜6分为低度风险或无风险；总分≥6分为高风险。（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况,术后及时完成评估（二）再次评估：1。对评估存在低风险患者,每周至少评估1次；存在中风险患者,每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次.有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估,如置管后、手术后、拔管后等；2。转病区后3.发生非计划性拔管事件后。护理人员已经向我详细告知患者为非计划性拔管风险患者,我理解并知晓，签字为证。患者/家属签字：日期：干预措施及效果评价风险分级干预措施无风险或低风险＜6分标准预防性干预措施1.关注患者对留置导管的耐受性及依从性2。每班观察导管位置、深度及固定情况3.保持导管的通畅,避免扭曲、打折或堵塞4.观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录5。密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况6.导管标识是否规范7.查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等8.向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教,评估并记录患者和家属的接受情况高风险≥6分预防性干预措施1.执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施2.在床头牌做明显标记3.实行床头接交班4。每小时巡视1次5。如患者神志障碍，必要采取适当有效约束6.注意观察约束部位皮肤情况预防护理措施防非计划性拔管警示标识。导管固定下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时,应及时更换。5~10cm识出现污染或破损，应及时更换。（一次。相关内容并配合。有效约束，实行有效保护性约束后，注意观察约束部位皮肤情况。遵医嘱正确合理应用镇静剂,并关注镇静剂评估指数,选择合适镇静方案,达到理想的镇静水平.效果评价评估情况:□符合□不符合预防措施：□落实□未落实结果:□发生□未发生护士长签字：日期:效果评价评估情况：□符合□不符合预防措施：□落实□未落实结果:□发生□未发生护士长签字：日期:注：护士长应每周进行效果评价一次。非计划拔管护理评估表姓名：性别：□男□女年龄：诊断:事件发生时间：____年____月____日住ICU天：□>3天□≤3天管路种类(患者现存导管）：□鼻胃管□导尿管□气管插管□气切套管□引流管□中心静脉导管□外周静脉输液管□动脉插管□其它_________管路固定用物:□宜拉胶□3M丝绸胶布□寸带□棉绳□气切固定带主要照顾者:□护士□辅医□家属预防拔管卫教单说明：□是□否高危险原因:□认知障碍(如意识混乱、躁动等）□GCS评分□曾经自拔管路□沟通困难﹝失语症﹞□其它身体约束：□是□否镇静剂：□是□否□隔离病房□开放病房有无陪护/护士：□有□无结果：拔管种类□鼻胃管□导尿管□气管插管□气切套管□引流管□中心静脉导管□外周静脉输液管□动脉插管□其它_________发生时间：____年____月____日____时____分因拔管造成之伤害：重插管时间：____年____月____日____时____分使用说明：每班于护理评估记录栏中进行记录，直到没有管路或危险因子解除。发生非计划性拔管时需填写ICU安全事件报告单护理评估记录项目意识程度鼻胃管固定位置导尿管固定位置气切套管固定紧度约束用具约束部位约束部位血液循环皮肤完整性签名栏代号说明日期时间清醒混乱嗜睡昏迷其它(请注明直接插入固定于几公分例：55cm寸带系于耳廓胶布固定大腿下腹左边右边(请注明)可直接伸入几指宽例：1指宽棒球手套腕踝约束带胸腹约束带床单其它（请注明)手掌手腕足踝胸腹其它（请注明)正常发红或发白发绀其它(请注明)正常压疮水泡破皮其它（请注明）非计划拔管危险因素评估表项目评分标准64321管道类别I类导管II类导管III类导管胸管口鼻插管气管切开导管脑室引流管动静脉插管术后胃管及营养管腹腔双套管引流管负压球深静脉导管三腔管造瘘管T管/胃胆管胃管鼻饲管尿管意识状态重度烦躁中度烦躁轻度烦躁或意识不清其他不配合或拒绝治疗幼儿<7周岁老年人>65周岁有呃逆、呛咳注：1、患者管道种类、数量逐个累计,患者GCS评分<5分或RASS评分〈—2分,则评分为0。2、导管滑脱危险度分为：高危、中危、低危。低危：评分〈8分，有发生导管滑脱的可能;中危：评分为8-12分，容易发生导管滑脱;高危：评分12>分，随时会发生导管滑脱。