麻醉科规章制度及各种操作常规

#麻醉科规章制度一、麻醉记录单管理制度１、麻醉记录单是手术治疗病人的医疗档案， 也是进行教学、 科研工作的珍贵资料。因此，要求麻醉医师必须认真填写。２、麻醉医师应认真、如实把麻醉记录单各项填写完整清楚，要字迹清楚。３、麻醉记录单专人负责管理，每月按日期整理一次。每年做出统计，统一管理。二、麻醉前疑难病例讨论及会诊制度１、对于疑难病例或具有教学意义的病例、 少见病例， 在科主任的主持下进行术前讨论，对术中可能发生的问题提出相应措施。２、回顾性总结手术麻醉病例和重危病人的抢救过程及经验教训。３、院外会诊由副主任医师以上或高年主治医师担任，院内会诊由主治医师以上担任。４、因病情或术前准备不足需停止麻醉应经主治医师以上会诊同意。５、会诊病例和疑难病例讨论记录在专用本上。三、麻醉药品管理制度１、专人负责管理，定期检查、领取。２、毒麻药品除有专人保管外，麻醉医师凭毒麻药处方领取。３、急救药品定点放臵，并有明显标志，以利抢救急需。４、麻醉中特殊用药，需经负责麻醉的主治医师同意后才可应用。5、麻醉药品（毒麻药）不得外借，特殊需要时需经科主任批准并按时如数还清。四、麻醉机和仪器管理制度１、麻醉前应认真检查所用的麻醉用具和仪器。２、麻醉后应关闭各种开关，取下各种衔接管，消毒螺纹管，呼吸囊等。３、麻醉机、监护仪等贵重仪器由专人管理， 定期检查及维护，发现缺失或损坏立即报修，保证麻醉设备的完好率。４、喉镜等麻醉器械专人管理，经常检修，以备随时应用。五、消毒制度１、麻醉器械：螺纹管、呼吸气囊、舌钳等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。２、浸泡酒精等溶液的容器定期更换。３、放臵麻醉器械盘及盖单一人一用一消毒。４、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毁型。六、交接班制度１、主班医师与夜班医师交接日间麻醉工作及尚未结束的急诊手术。２、交接抢救箱、麻醉器具及毒麻药品使用的情况。３、主班负责日间急诊手术病人的麻醉工作和科内院内抢救工作。４、主班或护士负责请领补充当日使用的药品。七、麻醉恢复室工作制度１、麻醉恢复室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、 ?麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。因此，在麻醉恢复室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。２、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿２、恢复室病人常规监测一般项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。３、恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。４、病人离开恢复室应符合下列标准：(1)全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱合度下降不超过术前的 3-5％。(2)椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。５、恢复室在麻醉科领导下， 由麻醉科医师主持日常工作， 其职责范围同麻醉科三级医师负责制。八、疼痛治疗制度疼痛门诊除遵守门诊部的一切规章制度外， 强调病历的书写要规范化， 保管及随访要常规化。２、病人治疗前应明确诊断，必要时请有关科室会诊。３、疑难病例应请上级医师或请有关科室会诊、研究治疗方案。４、治疗后患者要观察 15--30分钟方可离开。５、备好急救药品及器械。６、应由主治医师以上医师出疼痛门诊。７、术后疼痛治疗的病人要及时下医嘱，交待护士观察病情，每天至少一次巡视病人，调整用药剂量及速度。九、人才培养制度１、科主任负责全科各级医师的培养工作，须有计划、明确任务， 并有一定的检查考核制度。住院医师应到循环及呼吸内科等科室轮转学习半年至一年。 每年写１篇论文或译文。３、主治医师除临床工作外，应在科主任指导下承担临床科研项目，每年写出 1－２篇论文或文献综述。４、争取和创造条件对各级医师分批选送学习外文和进修。由科主任或高年主治医师负责教学工作， 担任医学生的授课任务， 按统一教学大纲备课。在主治医师指导下，由高年住院医师指导医学生见习和实习工作。６、招收进修医师，以临床实践为主，兼学理论。十、业务学习和科研制度１、由科主任或一名高年医师负责科内业务学习， 内容有：交流临床麻醉经验、重要病例讨论、读书报告、文献综述、麻醉新药和新技术介绍，科研课题报告会等。２、病例讨论主要是讨论疑难病例或并发症病例。 手术后24小时内死亡病例， 应在一周内进行全科讨论，以总结经验，吸取教训，不断提高麻醉水平。３、科研计划由科主任同有关人员制订，开始前应在本科内做开题报告。４、科研成果应在科内报告并存入科研档案。麻醉科主任职责1、在院长领导下负责全科的医疗、教学、科研、培干和行政管理等工作。2、制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。4、领导麻醉医师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。5、组织本科人员的业务训练和技术考核。搞好资料积累，完成科研任务。6、领导本科人员认真执行各项各种规章制度和技术操作规程，严防差错事故。7、组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。8、确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊。9、审签本科药材的请领和报销，检查使用与保管情况。10、严格执行毒、麻、限制药品的管理制度。副主任协助主任负责相应的工作。麻醉科主治医师职责1、在科主任领导下，负责指导本科医师（士） 、进修、实习人员施行麻醉工作。2、担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。3、其它职责与麻醉科住院医师同。麻醉科住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉，进行教学、科研等具体工作。2、麻醉前检查手术病员，必要时参加术前讨论，确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。3、麻醉中经常检查输血输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单，如出现异常变化及时与术者联系共同研究，妥善处理并报告上级医师。4、手术后应亲自护送病人，并向病区医护人员交代病情及术后注意事项。5、手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，做出麻醉小结。6、遇疑难病例不能单独处理时应及时报告上级医师。7、严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。8、积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修实习人员的培训。9、协助各科抢救危重病员。麻醉科医士、护士职责1、麻醉科医士在麻醉医师指导下参加麻醉工作。二级以上医院麻醉科护士原则上不参加麻醉工作。2、做好麻醉前药品器材的准备及麻醉后物品的整理工作。3、负责麻醉器材及药品的请领保管工作。4、负责麻醉的登记统计工作。基础麻醉常规一、氯胺酮麻醉：适用于各种短暂的体表手术及操作， 尤适合于小儿麻醉。 口、咽及气管手术慎用以防喉痉挛。未经控制的高血压、颅内高压、 胸或腹主动脉瘤、不稳定性心绞痛或新近发生的心肌梗塞、心力衰竭、颅内肿瘤或出血等病人应禁忌使用。实施方法：除小儿应用肌肉注射外，多采用静脉注射。肌注： 4-10mg/kg；追加为首剂的一半。静脉注射平均剂量 1-2mg/kg，多次追加剂量递减。单次注入诱导后，可用0.1％浓度的溶液连续静点，滴速 2-5mg/kg/h，氯胺酮总量不宜超过 20mg/kg。二、神经安定镇痛术：适应证：多用于精神紧张而施行局部麻醉的病人，也常作为复合麻醉中重要的辅助用药及创伤或烧伤换药时的镇痛。实施方法：目前临床上常有将氟哌利多 5.0mg，芬太尼 0.1mg。两者按 50:1比例混为英诺佛分次给病人静注， 但复合麻醉中应用仍根据需要以分开静注较为合理， 因为氟哌利多作用时间长，而芬太尼作用时间较短。三、强化麻醉适应证：同上，用于增强麻醉效果。实施方法； 氯丙嗪50mg或异丙嗪 50mg加哌替啶 100mg分次静注。 也有用氟哌啶5mg和哌替啶 100mg者，分次静脉输入。注意事项：强化麻醉常使全麻病人术后苏醒迟缓， 而且意识清醒后保护性反射又不能同时恢复。一旦出现呕吐，可能误吸而造成窒息的危险。强化麻醉后过早地翻动病人， 容易引起体位性低血压， 均增加麻醉后护理的困难，也是近年来应用逐渐减少的原因。氯丙嗪等具有抗肾上腺素作用， 椎管内麻醉和腹腔神经丛阻滞时并用氯丙嗪等合剂，可使血压明显下降，偶尔遇到升压困难者，可造成死亡。 故椎管内麻醉时禁用氯丙嗪等药物。清醒气管内插管操作常规适用于麻醉诱导时不能保持呼吸道通畅和饱胃的急诊病人。操作前给予镇静药并详细向病人介绍配合要点，力争得到病人的充分合作。以1%地卡因1.5～2ml或2%利多卡因 2ml行环甲韧带穿刺进行充分的气管上端及声门、会厌的表面麻醉。以0.5%～1%的地卡因喷射舌根、 硬腭及咽部， 每1～2分钟一次共 2～3次，然后将喉镜伸入显露会厌，并于会厌背面、腹面及声门上方各喷射 2～3次。插管技术同《气管内插管操作常规》 。气管内插管操作、根据病人情况，选一合适气管插管，并同时挑选大一号和小一号之两根导管备用。显露声门时， 喉镜切勿以门齿为支点上撬。 不得将舌尖和下唇挤压在喉镜和牙齿之间。3、显露声门后，右手持气管导管轻柔地插入，遇有因导管较粗进入有困难时，当及早更换导管，不得暴力强行通过。遇有插管困难， 显露喉头逾 2分钟者当暂停操作， 行加压氧吸入片刻， 再继续插管，两次插管未入即请上级医师协助进行。 借助管蕊时， 当气管插管前端进入声门后， 即应拔除管蕊，然后将导管推入气管。插管后，放入牙垫，方可退出喉镜。适度充胀气囊，听两肺呼吸音，而后确切地固定导管和牙垫。全麻维持期操作常规麻醉维持可采用吸入复合，静 —吸复合和静脉复合等方法。、熟悉各种全麻药品的药理作用， 作用时效和副作用以及使用剂量和使用方法。 熟练掌握麻醉机的性能和操作方法。2、密切观察心电、血压、呼吸、 SpO2和EtCO2的变化,每5～10分钟记录一次，情况不稳定时要缩短记录时间。保持呼吸道通畅， 发现有梗阻现象应立即查找原因并迅速排出。 应按EtCO2和SpO2调节通气参数。使用呼吸机时呼吸频率 10～14次/分，潮气量 8～10ml/kg。术中密切注意麻醉深度是否满足手术要求， 按病人体征及麻药浓度和剂量综合判断，以能满足手术需要的最浅麻醉为安全。老年、小儿、休克、病重患者，静脉全麻药、吸入麻醉药和肌松药应适当减量。5、气管插管病人，维持肌松以非去极化肌松药为好，最好使用肌松监测。6、仔细观察术中出血和尿量，依据生理指标，调整输血、输液的种类和速度，必要时监测 CVP。气管插管拔管常规、必须具备拔管指征方可拔出气管插管： Bp、P平稳；呛咳吞咽反射恢复；潮气量足够；SpO2不低于术前 3～5%或接近术前水平；呼之能应或完全清醒。吸引不足以引起呛咳反射时无论其它体征如何，不得拔管。 2、先将气管内分泌物吸除干净，每次吸引时间不超过 10～20秒，再将口腔内分泌物吸除干净，充分吸氧后边辅助呼吸边拔管，拔管后迅速将口腔内残留分泌物吸净，检查呼吸道是否通畅，并听双肺呼吸音，监测 SpO2。3、头颈、咽喉部手术、病危患者、年迈体胖者、饱胃后的急诊患者，均需要患者清醒后始考虑拔管。麻醉过浅时拔管前 2分钟静注利多卡因 1mg/kg，以防止呛咳、喉痉挛、高血压和心动过速。4、拔管前应备好加压面罩及气管插管等器械，以备不测。5、初学者须在上级医师协助下进行。全身麻醉诱导常规全麻诱导指病人从清醒至麻醉状态的过度，多采用静脉快速诱导、吸入少用。镇静药的选择：安定 0.1-0.2mg/kgiv依托咪酯 0.3mg/kgiv咪唑安定 0.05-0.2mg/kgiv异丙酚1.5-2.5mg/kgiv氟哌利多 0.04-0.05mg/kgiv硫喷妥纳 2.5%2-6mg/kgiv*联合用药、年龄较大者和心功能差者应酌情减量镇痛药的选择 ：芬太尼3-5ug/kgiv哌替啶1mg/kg iv氯胺酮1-2mg/kg iv肌松药的选择： 琥珀胆碱 1-2mg/kg iv 维库溴铵 6-8mg(0.1mg/kg)iv其它：泮库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵等.镇静、镇痛和肌松药的使用要依据各种药作用的达峰时间优化组合排列。肌松药的作用一定要在病人无知晓情况下使用。.注药完毕，过度通气，充分给氧去氮待肌松满意后方可插管。.全麻诱导过程是易于发生意外的时期之一， 因此必须密切观察和监测病人的生理指标，严格按常规操作。住院医师应在上级医师的指导下完成，以保证病人安全。.病人采用仰卧位，神志消失前不干预呼吸，病人必须有良好的固定，并有护理人员协助进行。.口腔内义齿于麻醉前取下，活动牙齿以牙龈胶固定。.诱导期间一定要保持呼吸道通畅，防止和解除任何轻度的呼吸道梗阻，若有分泌物应及时清除。.不熟悉加压氧吸入的人员不得独立进行操作。小儿静脉麻醉常规一、麻醉前检查及准备1.麻醉前用药：阿托品 0.02mg/kg，术前30分肌注。为避免呼吸抑制， 18?个月以下，尤其6个月以下通常不用镇静药。一岁以上可视病情酌情加用咪唑安定 0.08mg/kg，或氟哌利多0.?1mg/kg，哌替啶 1.0-2.0mg/kg，安定0.1-0.3mg/kg等。２、禁食水时间：六个月以下及新生儿：牛奶及食物 4小时、水 2小时；6月－36月：牛奶及食物 6小时、水 3小时；36月以上，牛奶及食物 8小时、水 3小时。３、根据病情制定麻醉方案，准备麻醉用具，设计麻醉用药的种类，计算剂量，给药途经、机械通气参数，输血输液的量及种类等。小儿麻醉因年令不同致差异较大， 术前准备面罩、气管导管、喉镜、螺纹管等，应选择适当。二、静脉麻醉１、诱导：不合作患儿可先肌注氯胺酮 4-10mg/kg。气管导管选择适中，深浅得当，以导管周围轻微漏气为佳。２、维持：Ｔ型管法：主适用于婴幼儿，氧流量 3-5Ｌ/min，侧支长度不超过 10公分。Bain回路：体重 10kg以下小儿吸入氧流量 2L/min;体重10-35kg小儿2-3.5L/min;体重35kg以上0.1L/kg/min。循环密闭法：适用于各年龄，尤其危重、长时间大手术。为克服呼吸阻力，多采用机械通气，潮气量按 10ml/kg?调整，有条件术中应监测 EtCO2。三、术中输液输血１、输液：根据手术大小，病人的水电解质紊乱程度补充。以乳酸钠林格氐液应用最为广泛，术中输糖量以 4-6mg/kg/h为宜。２、输血：术前无贫血患儿，可以耐受急性失血量约相当于全血量的 10?％－ 20％。对所失血量可以用 3-4倍的乳酸钠林格液或等量的胶体液补充。 术中输血以保持其 Hct或和Hb的值接近正常值最为合适。四、常用麻醉药物剂量诱导：硫贲妥钠 1.25-2.5%溶液，3-5mg/kg.iv氯胺酮： 4-10mg/kg.im；1-2mg/kg.iv依托咪酯： 0.3-0.4mg/kg.iv哌替啶： 1-2mg/kg.im;0.5-1mg/kg,iv.琥珀胆碱： 1-2mg/kg.iv异丙酚2.5-3.5mg/kg.iv羟丁酸钠： 80-100mg/kg.iv氟哌利多： 0.1mg/kg.iv咪唑安定： 0.08mg/kg.im维库溴铵： 0.06-0.1mg/kg.iv硬脊膜外腔阻滞麻醉常规一、适应证：腹部、盆腔、会阴及下肢手术；上肢、颈、胸壁手术应慎重选择。二、禁忌证：同腰麻三、麻醉准备：（一）麻醉前用药：同腰麻（二）麻醉用品： 16或18号连续硬膜外穿刺针及相应的硬膜外导管一根， 2ml和20ml注射器及针头，负压管一个，局麻药杯一只，洞巾一块，手套一副及消毒用棉棒等。上述用具均应作灭菌处理。（三）麻醉药：药名 浓度（ %）普鲁卡因 2～3地卡因 0.15～ 0.3利多卡因 1.2～2布比卡因 0.25～ 0.75诱导量 （ml）15～2010～2010～2010～20备注老、弱、乳癌等肌松好、毒性大扩散、浸润性强作用时间长颈丛阻滞麻醉适应证：甲状腺手术、颈部淋巴结清扫术、锁骨骨折固定术等。禁忌证：局麻药过敏、局部感染者、严重高血压、呼吸道梗阻、甲亢等。操作前准备：1、病人准备：术前禁食水 6-8小时，常规备皮。2、抢救用品：气管插管用具，麻醉机 。操作程序：一点法：患者仰卧位，头偏向对侧， 在第4颈椎横突点穿刺至横突，回吸无血，无脑脊液，即可注药 5-7ml，然后用上述方法，阻滞浅丛。可双侧阻滞。注意事项：1、穿刺针勿入血管或椎管内，用药浓度过高或注药量过大可致喉返神经或膈神经阻滞，故应密切观察呼吸，及时处理。有时可出现 Horner氏征，在密切观察下可暂不予处理。2、常用药物浓度及剂量：双侧阻滞一次总量为 1-1.5%利多卡因 20-25ml或 2%利多卡因与 0.5%布比卡因等量混合液20ml，按需加用 1:20万肾上腺素。3、颈丛分深浅二丛，二者同时阻滞，效果较佳。为减少颈深丛阻滞对膈神经影响，一般尽量避免同时双侧深丛阻滞。4、颈深丛阻滞时应严防局麻药注入椎动脉或椎管，造成局麻药中毒或椎管内麻醉，要做好急救准备。臂丛阻滞麻醉适应证：上肢及肩关节手术 。禁忌证： 1、局麻药过敏；2、穿刺部位感染。操作前准备：同颈丛阻滞操作程序：1、锁骨上法：（1）患者仰卧，患侧肩下垫一薄枕，头转向对侧，皮肤常规消毒。戴手套、铺孔巾。（2）在锁骨中点上约 1cm处用局麻药做皮丘，用 61/2号3.5cm注射针头向内、后、下方向进针寻找第一肋 骨，约进针 1-3cm可刺中该肋，沿肋骨找到异感。无异感出现可沿肋骨扇形注药。（3）回吸无血，无气即可注药。4）注药完毕密切观察病人生命体征变化并测定阻滞范围。2、腋路法：（1）病人去枕平卧头转向对侧，患肢外展外旋屈肘，手背贴于台面或呈举手礼状。（2）常规消毒皮肤，铺无菌单。（3）以腋动脉搏动最高点和最明显处为穿刺点， 用61/2注射针头， 与腋动脉呈 45°角向腋窝顶方向进针，入腋鞘时可有落空惑，放手后针随腋动脉摆动。（4）回吸无血即可注药，然后将针退至皮下向上刺入喙肱肌注药 5ml，以阻滞肌皮神经。（5）注药后密切观察生命体征变化并测定阻滞范围。3、肌间沟法：（1）病人平卧，头转向对侧肩胛骨下垫一薄枕，肩和手臂尽量下垂。（2）常规消毒皮肤，铺巾。（3）在前、中斜角肌肌间沟与第六颈椎横突平面交叉点做皮丘， 用22号3.5cm长穿刺针与皮肤呈垂并略向尾侧方向进针， 刺入神经鞘时可有落空感， 触及臂丛神经可有坚韧感，患者上肢出现异感。（4）回吸无血、无脑脊液即可注药。（5）注药后密切观察生命体征变化并测定阻滞范围。注意事项：1、穿剌针勿入血管及刺破胸膜，肌间沟法谨防剌入椎管内。2、注药勿过快。3、高血压、糖尿病患者禁用肾上腺素。4、常用药物浓度及剂量：常用 1-1.6%利多卡因、 2%普鲁卡因溶液，并加 0.1%肾上腺素2-3滴。锁骨上径路注药剂量为 20-30ml，腋径路为 30-40ml，肌间沟径路为 10-15ml，如并用丁卡因 30-40mg或布比卡 30-75mg，可延长作用时间。临床意义：1、可满足手、 前臂、上臂及肩部手术麻醉并对腋、肘及肩关节脱位的复位可保证在无痛松弛下完成。2、目前冻结肩的冶疗及上肢各部分的疼痛治疗也广为应用。3、常用臂丛阻滞为肌间沟法， 腋路和锁骨上路。其中锁骨上路易发生气胸， 应予注意。各种入路应根据术者掌握程度及手术部位加以选择。4、臂丛的并发症较多，除气胸外，有出血，膈神经麻痹，喉返神经麻痹， Horner氏征及全脊髓麻醉应在操作中加以注意，尽力避免。腰麻常规（蛛网膜下腔阻滞麻醉常规）一、适应证下腹部、盆腔、会阴及下肢手术。二、禁忌证1、败血症或穿刺部位局部有感染；脊柱畸形或脊柱局部肿瘤；3、严重出血或休克；严重的呼吸功能不全；严重高血压合并冠心病；重度贫血；病人不能配合或拒绝者；出血倾向或抗凝治疗中；有中枢神经系统疾病患者；10、腹内巨大肿瘤及腹水者。三、麻醉准备：麻醉前用药： 苯巴比妥钠 0.1g肌肉注射 （或口服安定 10mg），阿托品0.5mg肌肉注射。2）麻醉用品：准备腰椎穿刺针， 5ml注射器及针头， 2ml注射器及针头，手套麻醉用药： （重比重溶液）药名 剂量（mg）浓度（%）配制法小儿用量 （mg/kg）普鲁卡因 50～150 3～105％普鲁卡因 2～3ml2.2TOC\o"1-5"\h\z地卡因 10 1%地卡因 1.0ml 0.25葡萄糖 100 10%G.S.1.0ml麻黄素 30 3%麻黄素 1.0ml利多卡因 40～1202～42%利多卡因 2～6ml10%G.S. 0.5ml布比卡因 7.5～15 0.25～ 0.750.75%布比卡因 2ml10%G.S. 1.5～2ml四、蛛网膜下腔穿刺术：患者体位：一般侧卧位或坐位（鞍区麻醉） 。头部不垫枕，后背部需与床面垂直、与床沿靠齐，以便操作。尽量把腰部向后弯曲，以利于穿刺。穿刺部位与消毒范围：选择 L2～3或L3～4间隙进行穿刺。穿刺前需严格消毒皮肤，消毒范围自肩胛下角至第 2骶椎，两侧至腋后线。消毒后铺洞巾。穿刺技术：直入法：在欲穿刺的两棘突之间以 0.5%～1%普鲁卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸润麻醉， 腰椎穿刺针刺入方向应保持水平， 针尖稍向头侧， 缓缓刺入并从阻力变化体会层次，当突破黄韧带时阻力突然消失，即所谓“落空感” 。继续进针可将硬脊膜及蛛网膜一起穿破，并进入蛛网膜下腔。侧入法： .在棘突间隙中点外 1.5cm处注局麻皮丘，穿刺针经皮丘向中线倾斜，约与皮肤成 75度角，对准棘间孔方向刺入， 突破黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。 见脑脊液流出将腰麻药在 10～30秒内注入，把穿刺针同注射器一起拔出。麻醉平面的调节： 麻醉平面的调节是将麻醉药注入蛛网膜下腔后， 在极短时间内，使麻醉平面限制在手术所需要的范围内，从而避免对患者过多的生理扰乱。麻醉平面的调节必须综合考虑麻醉用药剂量、比重、穿刺部位、穿刺时体位、注药时针尖斜口的方向、注药时间以及注药后的体位变化和保持体位的时间等因素间相互制约的关系。 麻醉结束时应记录上述因素，以便不断总结提高。腰麻常规 （蛛网膜下腔阻滞麻醉常规）一、适应证一、适应证下腹部、盆腔、会阴及下肢手术。二、禁忌证1、败血症或穿刺部位局部有感染；脊柱畸形或脊柱局部肿瘤；3、严重出血或休克；严重的呼吸功能不全；严重高血压合并冠心病；重度贫血；病人不能配合或拒绝者；出血倾向或抗凝治疗中；有中枢神经系统疾病患者；10、腹内巨大肿瘤及腹水者。三、麻醉准备：麻醉前用药：苯巴比妥钠 0.1g肌肉注射（或口服安定 10mg），阿托品 0.5mg肌肉注射。麻醉用品：准备腰椎穿刺针， 5ml注射器及针头， 2ml注射器及针头，手套一副，洞巾一块，以及皮肤消毒用品和麻醉药等，上述用品均需灭菌处理。3）麻醉用药：（重比重溶液）药名剂量 （mg）浓度（%）配制法小儿用量（mg/kg）普鲁卡因50～1503～105％普鲁卡因 2～3ml2.2地卡因101%地卡因 1.0ml0.25葡萄糖10010%G.S.1.0ml30麻黄素3%麻黄素 1.0ml利多卡因40～1202～42%利多卡因 2～6ml10%G.S.0.5ml布比卡因7.5～150.25～0.750.75%布比卡因2ml10%G.S.1.5～2ml四、蛛网膜下腔穿刺术：）患者体位：一般侧卧位或坐位（鞍区麻醉）。头部不垫枕，后背部需与床面垂直、与床沿靠齐，以便操作。尽量把腰部向后弯曲，以利于穿刺。穿刺部位与消毒范围： 选择 L2～3或L3～4间隙进行穿刺。 穿刺前需严格消毒皮肤，消毒范围自肩胛下角至第 2骶椎，两侧至腋后线。消毒后铺洞巾。穿刺技术：直入法：在欲穿刺的两棘突之间以 0.5%～1%普鲁卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸润麻醉， 腰椎穿刺针刺入方向应保持水平， 针尖稍向头侧， 缓缓刺入并从阻力变化体会层次， 当突破黄韧带时阻力突然消失， 即所谓“落空感”。继续进针可将硬脊膜及蛛网膜一起穿破，并进入蛛网膜下腔。侧入法： .在棘突间隙中点外 1.5cm处注局麻皮丘，穿刺针经皮丘向中线倾斜，约与皮肤成 75度角，对准棘间孔方向刺入，突破黄韧带及硬脊膜而达蛛网膜下腔。见脑脊液流出将腰麻药在 10～30秒内注入，把穿刺针同注射器一起拔出。（4）麻醉平面的调节：麻醉平面的调节是将麻醉药注入蛛网膜下腔后，在极短时间内，使麻醉平面限制在手术所需要的范围内， 从而避免对患者过多的生理扰乱。 麻醉平面的调节必须综合考虑麻醉用药剂量、比重、穿刺部位、穿刺时体位、注药时针尖斜口的方向、注药麻醉结束时应记录时间以及注药后的体位变化和保持体位的时间等因素间相互制约的关系。麻醉结束时应记录上述因素，以便不断总结提高。偏头痛治疗偏头痛是临床常见病、 多发病之一， 发病机理尚不明确， 随着对其机理的不断深入了解，新的治疗方法不断出现。本文对近年来偏头痛发病机理和治疗方法研究进展进行简要综述。偏头痛（Migraine）又称为血管神经性头痛，是以弥漫性或单侧发作为特征的一种常见病、多发病。其发病率在欧美国家为 10%-15%，中国为 0.06%。患病年龄以 20-45岁多见，女性多于男性，男女比例国外为 1：2-3，国内为 1：4。本病反复发作，迁延难愈，给患者造成了极大的痛苦。其病因和发病机制较为复杂， 目前尚未完全明了。 血管学说曾被认为是解释偏头痛的最佳机制，即颅内血管舒缩功能障碍导致局部脑血流不平衡，继而引发脑内一系列化学变化，致痛物质增加， 使偏头痛发作， 其中血浆内皮素 -1（ET-1）是引起血管收缩与舒张的主要因子。近年来研究发现，存在于中枢神经系统内的一氧化氮（ NO），在偏头痛的发生中起重要作用。它不仅扩张血管， 还可引发神经源性炎症， 激活伤害感觉神经源的敏感性， 介导机体内痛觉信号的传导， 从而放大其生物学作用， 致使痛觉发生。 但近年来倍受人们关注的是三叉神经—血管源学说， 该学说将神经、 血管和神经介质三者结合起来， 并统一于三叉神经血管系统中， 认为偏头痛患者三叉神经血管系统有缺陷， 分布于硬脑膜血管的三叉神经在受到理化刺激后，释放某些神经肽，如降钙素基因相关肽（ calcitonlingenerelatedpeplide，CGRP），使脑血管过渡扩张 ,血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，导致头痛发生。在此过程中，血小板释放的 5-HT增强了血管受体的敏感性，对疼痛的产生起着重要作用，为一些即作用于中枢神经系统，也作用于外周神经系统的药物用于治疗偏头痛提供了合理的解释。偏头痛的治疗方案包括急性头痛处理、 生活方式调节与预防药物治疗。 假设基于神经血管学说而发展起来的曲坦类药物的应用， 使偏头痛急性期药物治疗有了进展， 而急性期滥用治疗药物，可以导致慢性每日发作的头痛。有些发作不频繁或轻度头痛可以通过休息自然缓解， 睡眠能够终止头痛， 不需药物治疗。急性期治疗的个体化很重要，并应该调节生活方式与服用药物，防止再次发作。发作期治疗非甾体类抗炎药 在非甾体类抗炎药中，疗效肯定的有阿司匹林、布洛芬、萘普生等。急性偏头痛可选阿司匹林与对乙酰氨基酚联用或乙基氨基酚与咖啡因联用 [1]。麦角胺类药 麦角胺类药物为临床医师提供了多种可选择的剂型。 口服麦角胺酒石酸盐适用于发作时缓慢加重的无恶心、 呕吐先兆的偏头痛及丛急性头痛。 肛门栓剂麦角胺 （仅有麦角胺咖啡因合剂） 是最有效的剂型， 尤其适用于严重快速发动， 伴有恶心、 呕吐的偏头痛。双氢麦角胺与麦角胺酒石酸盐相比有以下优点：恶心、呕吐及头痛的复发率低，无反跳痛，能在偏头痛发作的任何时候给药 （包括先兆期） 。静脉给药可使血浆中药物浓度迅速达到高峰，当病人患严重头痛需要快速抑制头痛时， 静脉给药是最有效的方式。 肌肉注射对于伴或不伴恶心、 呕吐的中度或重度偏头痛有效。 双氢麦角胺鼻喷剂在治疗急性偏头痛方面有很好的前景，对伴有恶心、呕吐者尤其有效 [2]。选择性5-HT受体激动剂 舒马曲坦 （sumatriptan）是选择性 5-HTIB/ID受体激动剂。Bussone等[3]进行的大规模多中心随机双盲临床试验表明， 对于严重的偏头痛发作， 口服50mg舒马曲坦， 2小时后大部分患者头痛可缓解， 4小时后绝大部分患者的症状得到缓解，与安慰剂组比较差异有极显著意义， 证实此药用于偏头痛急性发作效果良好。 舒马曲坦的主要副作用为恶心、头晕、胸痛等，约见于 5%的病例，但患者一般都能耐受。除片剂外舒马曲坦还有喷雾剂型， 鼻部给药 20mg，1小时后大部分患者的症状即可缓解， 效果远优于双氢麦角胺喷雾剂的疗效 [4]，此种给药方式起效快， 副作用很少， 可明显改善患者生活质量。 近年来，新的曲坦类药物逐渐用于临床，阿莫曲坦 (almotriptan)12.5mg即可取得与舒马曲坦 50mg相同的疗效， 且副作用更少 [5]；口服佐米曲坦 (zolmitriptan)2.5mg，2.4小时头痛缓解率高于舒马曲坦 50mg，且24小时后复发的几率很少 [6]；另有研究显示 [7]，依立曲坦 (eletriptan)和那拉曲坦 (naratriptan)在治疗偏头痛急性发作方面均可取得很好的疗效，明显提高患者的生活质量。 也有报道指出， 对部分舒马曲坦治疗无效的患者， 那拉曲坦也可取得不错的效果。5-HTIB/ID受体激动剂在治疗偏头痛急性发作方面虽然疗效不错，但这类药物可收缩冠状动脉，不适用于严重的冠心病患者。 最近，有学者试用一种 5-HTIF受体激动剂— LY334370，治疗偏头痛也取得了一定疗效， 其最大益处是心血管方面的副作用很少， 用药安全。 有关这类药物的临床应用还有待于进一步研究。由于选择性 5-HT受体激动剂对控制中、重度偏头痛发作效果良好，此类药物已成为治疗中、重度偏头痛发作的一线药。肾上腺皮质激素 有报道称该类药物对偏头痛有一定疗效， 甚至对一些难以缓解的偏头痛持续状态也有戏剧性效果。 Johnston等用地塞米松 20mg缓慢静脉注射， 1小时内偏头痛缓解率为 72%。还有人认为泼尼松与麦角胺制剂同用会有更好的效果。激素治疗偏头痛的机制还不清楚，可能是减少某些递质如 5-HT、前列腺素及单胺类物质的释放，减轻炎症反应，促使炎症产物吸收，达到缓解炎症反应的效果 [8]。其他用药 近年来也有报道称静脉注射丙戊酸钠 300mg，可使1/2患者的偏头痛发作在30分钟内缓解或减轻，未见严重不良反应；静脉注射硫酸镁 1000mg治疗偏头痛发作，也取得了不错的效果； 静脉注射安乃近可有效控制偏头痛发作， 其副作用患者能接受； 肉毒毒素A局部注射治疗偏头痛，不仅能控制、而且能预防偏头痛的发作。上述药物的确切疗效还有待进一步的研究证实。非药物治疗 有研究证明，高压氧( HBO)治疗血管性偏头痛疗效显著，其机理主要是通过增加脑组织血氧含量， 提高血氧分压， 加大组织中氧气的有效弥散距离， 从而改善脑组织缺氧状态，同时降低二氧化碳分压，阻止血管扩张，减轻组织水肿，并通过 HBO作用于5-HT系统和影响周围神经肽含量，从而缓解和消除头痛。星状神经节阻滞对治疗偏头痛也是一种有效的、 安全的方法， 其机制可能与改善脑血液循环有关， 尤其是对颈动脉系统供血改善显著。 另外，应用经皮电刺激神经法治疗偏头痛，可短期控制发作；低频脉冲磁场可有效控制偏头痛发作，这些疗法可能是通过刺激神经系统内啡肽的生成而起到镇痛作用的。预防调节生活方式对预防偏头痛发作有效。调解生物钟是关键，避免低血糖，饮食规律，多食用含纤维素的食物也可预防发作。 改变周末睡觉的习惯， 避免不规律加班， 避免突然从压力中放松。偏头痛治疗的预防药物有阿米替林、普萘洛尔、苯噻啶、丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等抗癫痫药物。综上所述，应用已有的治疗手段，可有效控制急性发作的偏头痛，并减少其发作频率，每种药物的适应症、疗效、副作用均不同，因此，应根据患者的具体情况，选择相应的药物及治疗方案，合理进行治疗。慢性阻塞性肺疾病的治疗慢性阻塞性肺疾病( chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一种常见的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高，严重影响患者的劳动能力和生活质量。 2002年世界卫生组织(WHO)公布的资料显示， COPD是目前世界上死亡的第 5位病因，预计到 2020年，COPD将成为第 3位死亡病因。 COPD急性加重 (AECOPD)合并呼吸衰竭是导致 COPD患者住院最重要的原因，加强对 AECOPD的防治，特别是提高机械通气技术的应用水平，对提高AECOPD合并呼吸衰竭的抢救成功率具有重要意义。近年来，临床上应用机械通气治疗AECOPD取得了显著进展， 极大地改变了这类患者的治疗面貌。 为规范我国 AECOPD机械通气治疗的操作，中华医学会重症医学分会结合近年来的国内外进展制定本指南。指南中的推荐意见依据 2001年ISF提出的Delphi分级标准 （表1）。指南涉及的文献按照研究方法和结果分成 5个层次， 推荐意见的推荐级别按照 Delphi分级分为 A~E级，其中A级为最高。表1Delphi分级标准推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有 1项 I级研究结果支持C仅有 II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有 IV级或 V研究结果支持研究课题分级I大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和 /或假阴性的风险较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照研究和专家意见V系列病例报道，非对照研究和专家意见一、COPD所致呼吸衰竭的病理生理基础COPD是一种具有气流受限特征的疾病， 其气流受限不完全可逆， 呈进行性发展， 与肺部对有害气体或有害颗粒的慢性异常炎症反应有关 1。慢性炎性反应累及全肺， 在中央气道 （内径＞ 2-4mm）主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍，临床表现为咳嗽、咳痰；外周气道（内径＜ 2mm）的主要改变为管腔狭窄，气道阻力增大，延缓肺内气体的排出 ,造成了患者呼气不畅、功能残气量增加。其次，肺实质组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢。这两个因素使 COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度充气（dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH）1，2，3。由于DPH的存在，肺动态顺应性降低，其压力 -容积曲线趋于平坦，在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增大。DPH时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压（intrinsicpositiveend-expiratorypressure,PEEPi）3，4。由于 PEEPi存在，患者必须首先产生足够的吸气压力以克服 PEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流，这也增大了吸气负荷 5。肺容积增大造成胸廓过度扩张，并压迫膈肌使其处于低平位，造成曲率半径增大，从而使膈肌收缩效率降低， 辅助呼吸肌也参与呼吸。 但辅助呼吸肌的收缩能力差， 效率低，容易发生疲劳，而且增加了氧耗量 2，6。COPD急性加重时上述呼吸力学异常进一步加重， 氧耗量和呼吸负荷显著增加， 超过呼吸肌自身的代偿能力使其不能维持有效的肺泡通气，从而造成缺氧及 CO2潴留，严重者发生呼吸衰竭。 COPD急性加重的原因包括支气管 -肺部感染、肺栓塞、肺不张、胸腔积液、气胸、左心功能不全、电解质紊乱、代谢性碱中毒等，其中支气管 -肺部感染是最常见原因 1,7，呼吸衰竭的发生与呼吸肌疲劳和痰液引流不畅两方面因素有关。 因此，在这类患者应用机械通气的主要目的包括：改善通气和氧供，使呼吸肌疲劳得以缓解，并设法减少 DPH及其不利影响 2，3，8；通过建立人工气道以利于痰液的引流，在降低呼吸负荷的同时为控制感染创造条件。在AECOPD的早期 ,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因7,9,此时予以无创正压机械通气（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）早期干预可获得良好疗效。 若痰液引流障碍或有效通气不能保障时，需建立人工气道行有创正压机械通气（invasivepositivepressureventilation，IPPV）以有效引流痰液和提供较 NPPV更有效的通气。一旦支气管 -肺部感染或其他诱发急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢复 ,痰液引流问题已不是主要问题时，可撤离 IPPV,改用NPPV以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳。实践表明，有创 -无创序贯通气行之有效 10-13,已成为AECOPD机械通气的实用方法。二、无创正压机械通气NPPV是指患者通过鼻罩、口鼻面罩或全面罩 （fullfacemask）等无创性方式将患者与呼吸机相连进行正压辅助通气，与气管插管和气管切开等有创的连接方式存在显著区别 14。相比常规治疗而言， NPPV可降低AECOPD的气管插管需求率、住院时间以及院内病死率 15。适应证与禁忌证适应证多项 RCT16-24及荟萃分析 15，25-27均显示，与常规治疗相比， NPPV应用于AECOPD成功率可达 80-85%。绝大多数研究提示有效的 NPPV治疗可在短时间内（通常为1-6小时）使其 pH增高、PaCO2降低、呼吸困难程度下降，长时间应用可降低气管插管率，缩短住院时间。因此， NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段。而早期 NPPV成功率高达 93%，延迟 NPPV的成功率则降为 67%19。如何选择合适的病例进行 NPPV，是成功应用 NPPV的关键 9。NPPV并非对所有的 AECOPD患者都适用，不恰当地应用 NPPV会延误IPPV的时机，因此，患者应具备行 NPPV的一些基本条件，其中意识、咳痰能力、血流动力学状态和患者主观及客观配合 NPPV的能力最为重要（表 1）28。表1NPPV应用于AECOPD的基本条件 28合作能力神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力气道保护能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持多项RCT17-21均针对中度呼吸性酸中毒 （7.25<pH<7.35）及有呼吸困难表现（辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸频率> 25次/分）的AECOPD，与常规治疗相比， NPPV取得了显著疗效。无论是即时效应（ NPPV短时间应用后呼吸困难症状和基本生命体征，血气指标） ，还是整个住院期间的疗效 （气管插管率、 院内/ICU病死率、住院 /住ICU时间）均有明显改善。 Bardi29等随访1年的研究中还发现 NPPV治疗后可降低该组患者 1年内的再次住院率。对于pH≥7.35的AECOPD患者，由于其通气功能尚可， PaCO2处于较低水平， pH处于代偿范围，传统的做法是不给予呼吸支持，而仅以常规治疗。最近一项在普通病房早期应用NPPV治疗AECOPD患者的多中心 RCT中，根据血气指标进行亚组分析后提示，对于 pH≥7.35的患者， 在入选后 2小时即可出现呼吸频率降低， 辅助呼吸肌的参与减少， 后期气管插管率较对照组明显降低（ 2.8%vs11.3%,p=0.047）。作者推测可能与 NPPV早期使用缓解呼吸肌疲劳、防止呼吸功能不全进一步加重及提高患者的自主排痰能力有关 7。多项研究也表明，NPPV对这类存在 DPH的患者，可以降低其吸气做功，达到缓解呼吸肌疲劳和改善通气功能的目的 30,31。对于AECOPD所致严重的高碳酸性呼衰患者， 有学者认为 NPPV失败率和死亡率较高 32,33，对这类患者行 IPPV可能更为有效 32。但在一项 RCT中，49例常规治疗无效出现严重呼吸性酸中毒的 AECOPD患者（ pH7.20±0.05,PaCO285±16mmHg）被分为 NPPV组和IPPV组，结果发现两组患者气体交换都有明显改善，两组机械通气时间、并发症发生率、住 ICU时间、ICU病死率和院内病死率均相似 34。在酸中毒更为严重的 64例AECOPD患者（pH7.18±0.05,PaCO2104±14mmHg）中应用NPPV,并选取疾病严重程度类似的既往行 IPPV的64例AECOPD患者进行病例对照研究， NPPV组有40例患者失败后改用 IPPV，病死率、机械通气时间、住 ICU时间在两组间无显著差异 35。国内的研究也有类似发现 36。需要注意的是，上述三项研究均有较为严格的排除标准，相当一部分患者因为不具备使用 NPPV的基本条件而被排除在研究之外，并且都在具有良好监护条件的 ICU内进行，但 NPPV失败率仍较高（ 25%-63%）34-36。而对于 GCS<11分，APACHEII>29分，呼吸频率> 30次/分，并且 pH<7.25的患者应用 NPPV失败的可能性高达 50%37。因此，对于严重高碳酸性呼衰患者，在具备较好的监护条件和经验丰富的单位 ,可在严密观察的前提下应用 NPPV，但应用1-2小时无明显改善则须及时改用 IPPV37。对于出现意识水平改变的患者，在一项对 153例COPD患者进行 5年的病例对照研究后发现，如果伴有严重意识障碍（ Kelly-Matthay评分大于 3分），其病死率则高达 50%，故不应在这类患者中使用 NPPV38。当IPPV条件不具备或患者 /家属拒绝有创正压通气时， NPPV可在一部分患者中获得成功，亚组分析提示 AECOPD成功率可达 50%-60%39-41，高于其他病种 （如晚期肿瘤、 肺炎等），因此，对这类患者可考虑使用 NPPV。推荐意见 1：NPPV是AECOPD的常规治疗手段。 [推荐级别： A级]推荐意见 2：对 AECOPD患者应用 NPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学 状态和主观及客观配合能力。 [推荐级别： E级]推荐意见 3：对于病情较轻（动脉血 pH>7.35，PaCO2>45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。[推荐级别： C级]推荐意见 4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒（ 7.25<pH<7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率> 25次/分）的 AECOPD患者，推荐应用 NPPV。[推荐级别：A级]推荐意见 5：对于出现严重呼吸性酸中毒（ pH<7.25）的 AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（ 1-2h）试用NPPV。[推荐级别： C级]推荐意见 6：对于伴有严重意识障碍的 AECOPD患者不宜行 NPPV。[推荐级别： D级]禁忌证及相对禁忌证NPPV的禁忌证主要基于多项 RCT所采用的排除标准来制定 16-24。气道保护能力和自主呼吸能力较差，以及无法应用面罩的患者均为 NPPV禁忌证，包括：①误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；②心跳或呼吸停止；③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；④上呼吸道梗阻等。NPPV相对禁忌证 :①无法配合 NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；②严重低氧血症；③严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；④肠梗阻；⑤近期食道及上腹部手术。NPPV呼吸机及各配件的功能要求NPPV呼吸机的选择理论上讲，具有完善监测与报警功能的大型多功能呼吸机（ criticalcareventilator）以及专用无创呼吸机均可用于 NPPV。前者的优点除了完善的监测与报警外， 还能够提供精确的高浓度氧气吸入，但其设计特点是属于高压力低流量系统 ,在密封不漏气的条件下工作比较理想而对漏气的补偿能力比较差 ,呼吸回路（特别是面罩）存在较明显漏气时对自主呼吸的同步追踪能力差，引起人机不协调 42，甚至导致呼吸机不能正常工作。因此 ,选用时应该慎重考虑。后者设计的特点是高流量低压力系统 ,对漏气的补偿能力比较好 ,在管路存在漏气时对自主呼吸的同步追踪能力强， 且其价格较低廉 ,使用简便和体积小 ,容易搬动 ,为施行 NPPV主要的呼吸机型。其缺点是监测和报警系统尚不够完善。由于应用压力控制 /压力支持通气模式可辅助 AECOPD通气，在一定程度上缓解呼吸肌疲劳；外源性PEEP可对抗小气道的动态塌陷，并减少吸气做功 2，4，43。因此， AECOPD患者应选用兼具有吸气和呼气相正压功能的呼吸机 14。单纯 CPAP型呼吸机虽可降低 AECOPD患者吸气功耗，但改善通气的作用有限。2．面罩的选择面罩的合理选择是决定 NPPV成败的关键因素 44。在一些情况下，面罩不合适往往是造成NPPV失败的重要因素 14：面罩过大或与患者的面型匹配不好，容易造成漏气量增大，进一步导致患者不易触发 /终止呼吸机送气 45。面罩扣得过紧，又容易导致患者不适和局部皮肤压伤。因此，应准备不同种类和型号的鼻罩 /口鼻面罩以供不同情况使用，而合理地调整TOC\o"1-5"\h\z面罩的位臵以及调整固定带的张力 （一般以扣紧头带后能于面颊旁轻松插入一至两指为宜 ）可在减少漏气的同时，又能提高患者对面罩的耐受性和通气的有效性。常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩， 鼻罩更舒适 ,胃胀气发生率低， 但易经口漏气。 由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用 NPPV时可更换或交替使用鼻罩 14。推荐意见 7：为成功施行 NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。 [推荐级别：A级]3．呼气装臵的选择不同的呼气装臵的重复呼吸量不同， 选择良好的呼气装臵以减少重复呼吸， 对于伴严重 CO2潴留的AECOPD患者来说有一定价值。目前国内临床上常用的 NPPV呼气装臵包括平台阀（plateauvalve）、侧孔（port）以及静音阀 （whisperswivel）。在避免 CO2的重复呼吸方面，平台呼气阀应用价值最大 46,47。但平台阀上的硅胶膜在长时间使用过程中可出现弹性降低、粘连等情况， 应定期检查并及时更换。 将面罩自带的排气孔打开也可在一定程度上避免 CO2的重复呼吸，但会增加漏气 46。国内设计制作的防重复呼吸面罩亦被证实有较好的减少重复呼吸的作用 48。操作环境实施 NPPV的场所应具备一定监护条件 （至少应包括对基本生命体征、 血气和SpO2的监测）。此外，操作者（医师、护士和呼吸治疗师）应用 NPPV的经验也是影响 NPPV疗效的重要因素，要求对 NPPV有一定认识及了解，能指导患者应用 NPPV，协助患者咳嗽排痰，具有对人机协调性、漏气等问题进行监测、处理以及及时判断 NPPV失败的能力。在 Plant21的研究中， 所有的参与者均接受 8周的理论和实践培训以保证临床应用的质量。 另外，多项指南均提及应由一位熟识 NPPV应用技术的呼吸专科医师负责整个 NPPV的工作以提高成功的可能性 14,15，49。目前没有直接比较 NPPV在不同科室中应用疗效差别的 RCT，大多数研究都在 ICU内进行17-20，22,23。两项在普通病房内的多中心 RCT16,21结果表明：与常规治疗相比， NPPV显著地降低了气管插管率和院内病死率。 但在pH<7.3亚组中，普通病房内的治疗效果不及ICU21。因此，美国和英国胸科医师协会先后推荐：对于 pH<7.3的患者，不宜在普通病房内行 NPPV。另外，若患者存在严重合并症（如肺炎、哮喘、严重低氧血症等） ，气管插管可能性较大， 为避免延误病情， 最好在ICU内行 NPPV，以便于需要时及时改换为 IPPV14。由于上机初期（第一个 8小时）比后期（第二个 8小时）需要更多的床旁观察时间 16，加之应用NPPV后数小时内的疗效与 NPPV的成功与否明显相关 28,29,37，因此开始应用 NPPV的一段时间内需要有专人负责监护和治疗。推荐意见 8：对 AECOPD实施NPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，在应用NPPV的早期应有专人床旁监护。 [推荐级别： E级]操作技术．患者的教育与IPPV不同，NPPV更强调患者的主动合作和舒适感，对患者的教育可以消除恐惧 ,争取配合,提高依从性和安全性。教育的内容包括：讲述治疗的目的； NPPV治疗过程中患者可能出现的感受（因正压通气可能导致的不适等） ；指导患者有规律地放松呼吸， NPPV中如何TOC\o"1-5"\h\z咳痰和饮食；有不适时及时通知医务人员；面罩连接和拆除方法，特别是在紧急情况下 （如咳嗽、咳痰或呕吐时 ）拆除面罩的方法，等 54。呼吸机与患者的连接连接的舒适性、 密封性和稳定性对疗效和患者的耐受性影响很大。 因此，除应准备好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者试用， 还应注意固定带适宜的松紧度， 尽量减少漏气及避免面部皮肤破溃。目前常用 4条或3条固定带进行固定，与 4点固定相比 ,3点固定符合力学原理 ,压力分布最均匀 ,密闭性和舒适性更好，佩带方便 50。使用面罩时，应先在吸氧或者低的气道压 （如4cmH2O的CPAP）状态下将面罩连接稳固舒适后， 再连接呼吸机管道或增加气道压。否则骤然升高的气道压会使患者明显不适。通气模式的选择与参数调节常用NPPV通气模式包括：持续气道正压（ CPAP）、压力 /容量控制通气（ PCV/VCV）、比例辅助通气（ PAV）、压力支持通气 +呼气末正压（ PSV+PEEP，通常所称双水平正压通气即主要为此种通气模式） ，其中以双水平正压通气模式最为常用 16-24。如何为患者设定个体化的合理治疗参数十分重要。 压力和潮气量过低导致治疗失败， 但过高也将导致漏气和不耐受的可能性增加。一般采取适应性调节方式：呼气相压力（ EPAP）从2～4cmH2O开始，逐渐上调压力水平，以尽量保证患者每一次吸气动作都能触发呼吸机送气；吸气相压力（ IPAP）从 4～8cmH2O开始，待患者耐受后再逐渐上调，直至达到满意的通气水平，或患者可能耐受的最高通气支持水平 49。监测、停用及撤离通过密切的综合临床监测 ,判断疗效 ,发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应 ,及时处理和调整 ,是提高患者的耐受性和疗效的重要因素 ,也是避免因 NPPV治疗无效而延误插管的重要措施。监测应包括的内容如表 2所示 14,49,50。表2NPPV治疗AECOPD时的监测内容一般生命体征 一般状态、神志等呼吸系统 呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机协调性等循环系统 心率、血压等通气参数 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等血气和血氧饱和度 SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反应 胃肠胀气、误吸、罩压迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮肤压伤、排痰障碍、不耐受、恐惧 （幽闭症 ）、气压伤等应特别注意对临床表现、 SpO2和血气指标三方面进行监测。如果 NPPV有效，在应用NPPV1-2小时后患者的呼吸困难、呼吸频率、心率以及精神状态均有改善 14，否则，提示肺泡通气量不足，这可能与呼吸机参数设臵（吸气压力、潮气量）过低、管路或面罩漏气等有关，应注意观察分析并及时调整。 SpO2是观察NPPV后氧合变化比较简便易行的方法，特别是对于 AECOPD患者，更强调控制性氧疗，在 NPPV治疗初期应持续监测 SpO2以指导调节吸入氧浓度 /流量，使 SpO2维持在 90%左右 14。此外，在 NPPV1-2小时后进行血气分析是判断 NPPV疗效比较确切的指标 28,29,37。若血气指标无明显改善， 需进一步调整参数或检查漏气情况， 4-6小时后再次复查血气指标，若仍无改善，则须考虑停止 NPPV并改用IPPV14。在NPPV初期应鼓励患者尽量持续使用 NPPV,直至病情改善 11。若在应用 NPPV过程中出现下列情况，即认为 NPPV失败：①病情明显恶化，呼吸困难和血气指标无明显改善；②出现新的症状或并发症，如气胸、误吸、痰液严重潴留且排除障碍等；③患者严重不耐受；④血流动力学不稳定；⑤意识状态恶化。对于NPPV有效者何时停机尚无统一标准，临床状况改善，并且病情稳定即可考虑逐渐撤离NPPV。总的来说， NPPV较IPPV使用更为灵活，可根据病情间断使用，也可采用逐渐降低压力支持和 /或逐渐延长 NPPV停用时间的方法撤离。常见不良反应及防治方法严重胃肠胀气：主要是因为气道压力高 （＞25cmH2O时有可能超过食道贲门的压力 ）或张口呼吸、反复咽气引起。有明显胃肠胀气者，可考虑采取以下措施 51：避免碳酸饮料摄入，避免吸气压＞ 25cmH2O，放臵胃管持续引流，间断应用 NPPV。误吸：口咽部分泌物或呕吐物误吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等严重的后果。应注意患者体位、防治胃肠胀气等。口鼻咽干燥：多见于使用鼻罩又有经口漏气时 ,寒冷季节尤为明显。避免漏气 （能够明显降低通过口咽部的气流量 ）和间歇喝水通常能够缓解症状，也可使用加温湿化器。然而 ,由于水蒸汽冷凝的作用 ,会有较多的水在面罩和管道内沉积 ;也有患者诉闷热不适。因此应该根据每个患者的具体情况而选用。面罩压迫和鼻面部皮肤损伤：轻度的面罩压迫感比较常见 52。合理地调整面罩的位臵 ?选用适合患者脸型的硅胶或气垫面罩以及调整固定带的张力 （能避免漏气的最低张力 ）可以减轻面罩的压迫症状。 鼻梁皮肤损伤比较少见， 主要是因为长时间压迫引起。 间歇松开面罩或轮换使用不同类型的面罩，避免长期压迫同一位臵，可以避免此并发症。 此外，我国自行研制的硅胶面膜型面罩具有良好的防漏气性 ,比较适合国人面型 50,53。排痰障碍： NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困难，往往与患者通气需求较大，或伴有较大漏气量，使总的通气量过大而不能充分湿化有关。 应保证足够的液体量，少量多次饮水，应用功能较强的主动加温湿化器，间歇让患者主动咳嗽 （将呼吸机与面罩的连接暂时断开 ），保证痰液引流通畅。此外，还可进行胸部物理治疗以辅助患者排痰。 NPPV不应影响患者的正常饮水、咳痰、进食等。恐惧 （幽闭症 ）:部分患者对带面罩 ,尤其是口鼻面罩有恐惧心理 ,导致紧张或不接受 NPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用 NPPV治疗 ,有利于提高患者的信心和接受性。气压伤：对于合并肺大疱患者应警惕。以维持基本通气为目标，不应过分追求通气状况的改善而提高气道压力。推荐意见 9：在 AECOPD应用NPPV治疗初期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗反应调整治疗方案， 2-4小时仍无改善，则考虑改换其他治疗方法。 [推荐级别： D级]三、有创正压机械通气适应证对于AECOPD患者，早期NPPV的干预明显减少了 IPPV的使用 16-24，但对于有 NPPV禁忌或使用 NPPV失败的严重呼吸衰竭患者，一旦出现严重的呼吸形式、意识、血流动力学TOC\o"1-5"\h\z等改变，应及早插管改用 IPPV。具体指征见表 3。表3AECOPD患者行有创正压通气的适应证危及生命的低氧血症（ PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）??PaCO2进行性升高伴严重的酸中毒（ pH≤7.20）严重的神志障碍（如昏睡、昏迷或谵妄） ??严重的呼吸窘迫症状（如呼吸频率＞ 40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸频率＜ 8次/分）血流动力学不稳定 ??气道分泌物多且引流障碍，气道保护功能丧失NPPV治疗失败的严重呼吸衰竭患者 ?人工气道的建立AECOPD患者行IPPV时，人工气道应首选气管插管， 其常见途径包括经鼻气管插管和经口气管插管。经鼻气管插管时，患者耐受性较好，患者可经口饮食，插管留臵时间长，且口腔护理方便，但其操作技术需求较高，且鼻窦炎的发生率较高 54-58。经口气管插管操作相对简单，管径较粗，便于痰液引流，鼻窦炎的发生率较低。 有研究显示鼻窦炎的发生与呼吸机相关性肺炎有着密切的联系，但对病死率无显著影响 54。所以， AECOPD患者行IPPV治疗时，人工气道宜选经口气管插管。气管切开主要用于长期机械通气患者， 头部外伤、 上呼吸道狭窄或阻塞的患者， 或解剖死腔占潮气量较大的患者， 如单侧肺或一侧肺严重毁损。 虽然对于需长期机械通气的患者早期气管切开能降低机械通气时间及住 ICU时间 59-61，但气管切开后可能发生气管狭窄， 对于可能因反复呼吸衰竭而需要多次接受人工通气的 COPD患者而言，再次实施气管插管或气管切开皆非常困难， 因此应严格掌握气管切开的指征， 原则上应尽量避免气管切开； 若需行气管切开，可选经皮扩张气管切开术（ percutaneousdilationaltracheostomy）62，63。推荐意见 10：对于 AECOPD患者建立人工气道应首选经口气管插管。 [推荐级别： D级]通气模式的选择与参数调节通气模式的选择在通气早期， 为了使呼吸肌得到良好的休息， 使用控制通气较为合适， 但需尽量减少控制通气的时间， 以避免大量镇静剂的使用和肺不张、 通气血流比失调及呼吸肌废用性萎缩的发生64，65。一旦患者的自主呼吸有所恢复，宜尽早采用辅助通气模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。常用的通气模式包括辅助控制模式（ A/C）、同步间歇指令通气（ SIMV）和压力支持通气（PSV），也可试用一些新型通气模式，如比例辅助通气（ PAV）等。其中 SIMV+PSV和PSV已有较多的实践经验，临床最为常用。 PSV的吸气触发、吸气流速和吸呼切换三个环节均由患者控制，人机协调性好，患者感觉舒适，所以上机早期即可考虑单独应用，或与低频率的 SIMV联用，这样有利于及时动员自主呼吸能力。 PAV尚处于探索阶段， 显示了一定的应用前景 66。通气参数的调节DPH和PEEPi的存在是导致呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的 PEEPe，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。潮气量（ VT）或气道压力（ Paw）目标潮气量达到 6~8ml/kg即可，或使平台压不超过 30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O，以避免 DPH的进一步加重和气压伤的发生 67；同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使 PaCO2值逐渐恢复到缓解期水平，以避免 PaCO2下降过快而导致的碱中毒的发生。通气频率( f)需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致 DPH加重，一般10-15次/分即可。吸气流速( flow)一般选择较高的峰流速( 40-60L/min)，使吸呼比( I:E)≤ 1:2，以延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强的通气需求 68，降低呼吸功耗 69，并改善气体交换 70。临床中常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。对于 COPD患者，递减波与其他两种波形相比，具有能降低气道压、减少死腔量和降低 PaCO2等优点 71。外源性PEEP(PEEPe)加用适当水平的 PEEPe可以降低 AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差， 从而减少患者的吸气负荷， 降低呼吸功耗， 改善人机协调性 5，72-74。控制通气时 PEEPe一般不超过 PEEPi的80%，否则会加重 DPH75，76。临床可采用呼气阻断法 (expirationhold)测量静态 PEEPi。临床也可常采用以下方法进行设定： 在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加 PEEPe，同时监测平台压，以不引起平台压明显升高的最大 PEEPe为宜 77。吸氧浓度( FiO2)通常情况下， AECOPD只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合，提示存在合并症和 /或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。推荐意见 11 ：对接受有创正压通气的 AECOPD 患者应尽早选用辅助通气模式。 [推荐级别：D级]推荐意见 12：对接受有创正压通气的 AECOPD 患者应采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气。 [推荐级别： D级]推荐意见 13：对接受有创正压通气的 AECOPD 患者应给予合适水平的外源性 PEEP。 [推荐级别：D级]推荐意见 14：对接受有创正压通气的 AECOPD患者应避免 PaCO2值下降过快。 [推荐级别：E级](四)监测1、呼吸力学的监测1)气道压：应严密监测和限制气道峰压(< 35-40cmH2O)和平台压(< 30cmH2O)，以避免气压伤的发生。气道峰压的变化主要受气道阻力、胸肺弹性阻力和 PEEPi的影响，而平台压主要受胸肺弹性阻力和 PEEPi的影响， 后者可通过吸气阻断法 (inspirationhold)测量。对于AECOPD患者，若在机械通气过程中若出现气道峰压增加，提示患者气道阻力的增加和/或DPH加重的可能，但若同时出现平台压的同步增高，则 DPH加重是致气道压增加的主要原因。PEEPi：PEEPi的形成主要与患者气道阻力的增加、肺部弹性回缩力的下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关。可以根据患者临床症状、体征以及呼吸循环监测情况来判断PEEPi存在的可能性：①呼吸机检测示呼气末有持续的气流；② 患者出现吸气负荷增大的征象(如“三凹征”等)以及由此产生的人机的不协调；③难以用循环系统疾病解释的低血压；④容量控制通气时峰压和平台压的升高。若需准确地测量 PEEPi，可以采用呼气末气道阻断法( expirationhold)和食道气囊测压法。气道阻力(Raw)：气道阻力的变化往往通过上述气道压力的变化得以反映。 为准确测量，需在完全控制通气条件下通过吸气阻断法来测量。与气道压相比，影响 Raw的因素较少，能更准确地用于判断患者对治疗的反应，如用于对支气管扩张剂疗效的判断。2、气体交换的监测应使用常规气体交换监测手段， 包括血气分析、呼出气 CO2监测等，来指导通气参数调节。尤其要注意 pH和PaCO2水平的监测，避免 PaCO2下降过快而导致的严重碱中毒的发生。推荐意见 15：对接受有创正压通气的 AECOPD患者应加强对气道压、 PEEPi和气体交换功能的监测。 [推荐级别： E级]常见并发症1、气压伤气压伤的常见类型包括肺间质气肿（ pulmonaryinterstialemphysema，PIE）、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。 其中PIE是气压伤的早期表现， 在临床中会发现相当一部分患者仅表现为PIE、纵隔气肿或皮下气肿而未出现气胸，正确的识别和处理 PIE对预防气压伤的进一步加重具有重要意义。气压伤的发生除受气道压力和潮气量的影响外，还与基础疾病也有密切的联系 78。，由于存在DPH和肺组织本身的病变特点（如肺气肿、肺大泡等） ，AECOPD患者发生气压伤的风险明显增加。 因此应在保证患者基本通气和氧合的条件下限制气道压力和潮气量， 预防