医疗安全(不良)事件报告制度(完整版)资料

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医疗安全(不良)事件报告制度（完整版）资料(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）医疗安全（不良）事件报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。二、适用范围适用于院本部发生的医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良）事件报告内容之列。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）执行。（二）Ⅲ、Ⅳ级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。五、职责（一）医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事件的持续质量改进措施的实施。（二）护理部：1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行分类统计和分析，于每月8日前将上月所有护理安全（不良）事件汇总。2、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。（三）医疗科：1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全（不良）事件报告表》，并对事件进行汇总、统计和分析。2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良）事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医疗质量管理委员会或院办公会讨论。4、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培训。（四）医疗质量管理委员会1、每季度讨论质量控制科提交的医疗安全（不良）事件，并制定相关事件的质量持续改进措施或建议。2、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建议。六、医疗安全（不良）事件的上报（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务部或护理部报告。（二）Ⅰ、Ⅱ级事件报告流程1、主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级事件时，以下程序进行上报：各科室或个人报告医疗（安全）不良事件医务部、院务部、护理部及职能科室一般事件（提出处理意见）重大事件分管领导医疗科组织相关委员会讨论提出整改和处理意见，并上报分管领导院领导决定实施意见说明：（1）当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗安全不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24～48h内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或上报告医疗科，由其核实结果后再上报分管院领导。（2）医疗科接到报告后立即组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。（3）涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。（4）以上处理结果（《医疗安全不良事件报告表》）最后统一报医务科备案。2、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，并上交护理部或医疗科。（三）Ⅲ、Ⅳ级事件报告流程报告人在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交至护理部或医疗科。七、奖惩1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或处罚。对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励。2、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50－2000元的处罚。3、医疗科每季度对收集到的不良事件报告进行分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实情况。4、当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报导致事件进一步发展的；医务部从其它途径获知的，虽未对患者造成人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。5、已构成医疗事故和差错的医疗安全（不良）事件，按《沈阳军区总医院医疗纠纷防范与处理实施细则》执行。6、对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，医疗质量管理委员会将根据情况酌情减免处罚。附件1医疗安全（不良）事件报告分类

1提供何种服务时发生：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫、服务项目不明、其它2所报告医疗安全（不良）事件的名称：信息传递错误医师判定意见护理判定意见医技判定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递书面医嘱传递其它方式传递其它信息与传递药品管理药品准备错误药品用法皮下注射肌肉注射静脉注射动脉注射周围静脉滴注中心周围静脉滴注外用口服直肠内用药滴眼、滴耳、滴鼻其它用法调配与管理内服药调配与管理外用药调配与管理注射药调配与管理血液制剂管理其它种类抗肿瘤（细胞毒化）制剂血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂镇静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查放射线照射实施输血手术开颅开胸开腹心脏四肢内窥镜下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉其它产科经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工流产人工辅助生殖其它其它处置血液净化放射线治疗核医学治疗化学治疗康复治疗针灸按摩其它导管插入中心静脉导管插入周围静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入其它急救处置气管插管气管切开心脏除颤胸外心脏按摩开胸心脏按摩创伤处置其它诊疗门诊急诊住院健康检查其它医疗设施/设备人工呼吸机氧气吸入装置人工心肺机主动脉反博装置血液净化装置内窥镜电刀输血器（加压泵）输液泵注射泵除颤装置心电图仪超声诊断装置吸引装置电疗装置康复治疗装置超声聚焦治疗装置热疗装置放射线治疗装置监护仪床边电解质/生化检测装置血气分析装置其它医疗装置导管/介入中心静脉导管周围静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔口腔义齿根管治疗口腔填充物其它标本采集血标本尿标本便标本痰标本体液标本其它标本检查心电图检查超声波检查脑电图检查负荷运动检查肌电图检查肺功能检查电生理检查其它检查内窥镜上消化道内窥镜下消化道内窥镜呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜医学影像X线透视一般摄影断层摄影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影其它功能检查眼科检查耳鼻咽喉检查口腔检查其它检查普通体格检查核医学检查糖耐量检查病理检查其它护理气管内吸痰口鼻腔吸痰翻身清扫床单位测体温更衣排尿排便康复活动搬运、转运沐浴其它进食经口进食经胃管道进食经造瘘管道进食其它方式其它情况院内活动离院不归轮椅平车患者、物品搬运电梯自动扶梯放射防护其它诊疗记录文件医师记录文件护理记录文件影像记录文件营养记录文件康复记录文件出院与随访记录文件患者知情同意记录文件患者授权委托记录文件病危、病重、死亡通知住院病历门诊病历急诊病历留观病历其它记录文件诊疗常规/指南/操作规程有，但未执行有，过时未更新有，更新未培训未建立其它

3所报告医疗安全（不良）事件的主要情况：a)

信息传递与接受1)

正确信息，传递与接受错误2)

正确信息，信息传递与接受延迟3)

正确信息，信息传递与接受不准确4)

错误信息/或传递错误5)

信息传递与接受其它错误形式b)

治疗1)

患者选择错误2)

部位选择错误3)

器材选择错误4)

其它选择错误c)

方法/技术1)

遗忘，未治疗2)

中止3)

延期4)

时间错误5)

程顺序错误6)

不必要的治疗7)

灭菌/消毒错误8)

体位错误9)

其它诊疗错误10)

误吸11)

误咽12)

其它d)

药品调剂分发1)

多给药2)

少给药3)

重复发药4)

配伍禁忌5)

发药时机错误6)

拿错处方7)

其它8)

用药速度过快9)

用药速度过慢10)

其它用药速度错误11)

用法/途经错误12)

取药对象错误13)

用药剂量错误14)

未核对药品15)

其它16)

调剂管理17)

重量错误18)

规格错误19)

包装错误20)

数量错误21)

违规调剂22)

其它23)

与说明书不一致24)

发药时错误告知患者25)

过期药品26)

血液制剂ABO不符合27)

其它错误28)

异物混入29)

细菌污染30)

混合错误31)

包装破损32)

其它33)

装错药袋34)

药袋破损35)

药袋说明错误36)

药袋无说明37)

药品丢失38)

其它调剂错误e)

输血1)

输血前检验项目未执行2)

未输入3)

血型错误4)

配型错误5)

输错患者6)

放射线照射错误7)

记录错误8)

其它f)

器械使用1)

设置错误2)

无电源3)

条件设置错误4)

故障5)

修理状态6)

停止运行7)

操作失控8)

漏电/触电9)

未接地10)

未定期检修11)

未行剂量检测12)

违反操作规程13)

其它g)

导管操作1)

静点滴漏/渗2)

导管脱落3)

导管断裂4)

连接错误5)

未连接6)

错误速度7)

三通方向错误8)

导管闭塞9)

导管内异物10)

混入空气11)

其它h)

医学技术检查1)

检查人员无资质2)

患者识别错误3)

方法/技巧错误4)

技术不熟练5)

有禁忌症6)

无质量控制（室间质评、室内质控）7)

使用“计量”检测不合格设备8)

标本采集时机错误9)

标本采集储存错误10)

采集标本破损11)

采集标本丢失12)

采集标本不合格13)

未抗凝14)

标识错误15)

部位识别错误16)

非医师检查申请单所要求的检查内容17)

试剂管理18)

分析仪器/准备19)

检查仪表/准备20)

图像编码错误21)

信息记录错误22)

记录信息丢失23)

计算机系统故障24)

结果传递错误25)

结果报告丢失26)

结果未报告27)

造影剂过敏反应28)

患者病情意外变化29)

无应急抢救药械30)

需有医师随同监护而执行31)

未执行“危急值”报告制32)

其它i)

基础护理1)

摔倒2)

坠床3)

误吸4)

误咽5)

误食6)

其它7)

禁食/禁水医嘱不执行8)

行动限制医嘱不执行9)

其它控制医嘱不执行10)

约束固定无医嘱11)

约束固定未告知12)

约束固定后未做到观察病情13)

其它14)

错误获取15)

延迟16)

遗忘17)

行动在先，未通告18)

其它错误行动19)

患者自带药品

忘服

忘注射

自带药品用完

带药未告知医师

其它20)

患者自动出院21)

患者自行留宿院外22)

未告知院方的其它行动j)

营养与饮食1)

饮食类别错误2)

未按医嘱用餐3)

数量错误4)

未按医嘱禁食5)

未按医嘱禁水6)

未按治疗饮食医嘱执行7)

肠道内灌注给食错误8)

其它k)

物品运送1)

延迟2)

遗忘3)

丢失4)

破损5)

未按急需急送6)

品种规格错误7)

其它l)

放射安全1)

放射线泄漏2)

放射性物品丢失3)

未行防护4)

误照射5)

其它m)

诊疗记录1)

诊疗记录丢失2)

应记录而未记录3)

记录内容失实4)

涂改记录内容5)

无资质人员书写记录6)

其它n)

知情同意1)

知情告知不准确2)

未行知情告知3)

未告知先签字同意4)

告知与书面记录不一致5)

未行签字同意6)

其它o)

设备设施1)

停止运行2)

故障3)

损坏4)

违规操作5)

其它

4与当事人可能相关的因素：

确认确认不认真确认错误没有执行确认程序其它观察观察不仔细没有进行观察其它诊断/判断经验不足判断有误未执行诊疗常规其它知识/经验知识储备不足应用知识有误应急经验不足其它技能/处置技术不成熟技术应用有误未经卫生行政部门核准的技术未执行技术操作常规无技术操作常规非授权技术不具备资质其它报告/汇报错误报告报告不准确未报告报告时机不当其它身体状态睡眠不足体力不足连续夜间加班服用镇静剂患病其它心理状态过度紧张恐惧同事间不和/纠纷思想不集中工作压力过大家庭不和无意识受到威吓其它人员配合/协调医师与护理人员之间配合/协调有误医师与医技人员之间配合/协调有误医师与管理人员之间配合/协调有误医师与后勤人员之间配合/协调有误医师之间配合/协调有误护士与后勤人员之间配合/协调有误护士与医技人员之间配合/协调有误护士之间配合/协调有误医技人员之间配合/协调有误口腔与其它人员之间配合/协调有误其它病历等记录字迹不清识别与判定有误字母大小写不一致缩写符号全院不统一记录方法不统一格式不统一记录遗漏错误记录记录者不具备资格其它类似/类同患者外观相似、姓名、年龄相同药品外观、名称、缩写、读音相似其它类似/类同服务状态当班工作超负荷服务中断夜间值班非当班非本岗位脱离岗位临时替班其它环境状态常规工作环境自然灾害状态紧急状态突发事件停电停气低暗照明床边抢救/操作就地抢救/操作其它医疗设备器材不合格产品发生故障耗材规格不一致配置错误供品数量不足配发错误错误操作气并错混误用其它药品药品容器/包装类同药品外观类同药品缩写类同药品名称类同药品配发错误药品剂量错误药品不良反应药品管理错误未进行核对未告知用法非批准药品自制制剂配伍禁忌药品说明书错误超常规剂量其它辅助用品不合格产品发生故障耗材规格不一致配置错误供品数量不足配发错误错误操作其它环境设备/器材管理系统错误电气系统空调系统升降电梯自动扶梯清洁卫生通讯系统消防系统应急照明中心气体供应系统中心负压吸引系统避雷系统接地不良建筑其它教育与培训继续教育与培训不足未接受过继续教育与培训技能操作训练不足未接受过技能训练其它患者与家属知情同意知情同意工作不规范未进行知情同意工作患者与家属理解错误知情同意对象错误进行告知人不具备资质其它附件2医疗安全（不良）事件报告表﹡报告日期：年月日时分﹡事件发生日期：年月日时分A．患者资料﹡1.性别：男女2.年龄：3.职别：4.诊疗时间：年月日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:B．不良事件情况﹡7．事件发生场所：急诊门诊住院部医技部门行政后勤部门其它8．不良后果：无有（请写出）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿9.事件经过(可另加附页):C．不良事件类别﹡信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件；不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件其它事件：非上列之异常事件。D.不良事件的等级﹡Ⅰ级事件Ⅱ级事件Ⅲ级事件Ⅳ级事件E．事件发生后及时处理与分析﹡导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：F.不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述:G．持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）H．选择性填写项目（Ⅰ、Ⅱ级事件必填﹡，Ⅲ、Ⅳ级事件建议填写）报告人：医师技师护理人员其他当事人的类别：本院进修生研究生学生不详职称：高级中级初级士级报告人签名：科室：联系：Email:1、不良事件定义（medicaladverseevent）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。4、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。6、Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。7、﹡为必填项医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录月份1月检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容1、急诊留观、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。.12、急诊会诊落实情况3、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施落实情况。.24、急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者先抢救并及时办理入院手续落实情况。.15、双向转诊制度、转科、转诊交接制度及落实情况。检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：提出的改进措施针对上述问题提出以下改进措施：医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录月份2月检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容1、患者合法权益相关制度及落实情况。.12、向患者说明病情和医疗措施等知情同意工作落实情况。.13、保护患者隐私权的相关制度落实情况。.14、对开具医嘱相关制度与规范、紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程执行落实情况。.1.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：提出的改进措施对上述问题提出以下改进措施：医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录月份3月检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容1、手术患者术前准备的相关管理制度。.12、临床危急值报告制度及流程执行落实情况。.13、手术部位识别标示相关制度与流程。.14、患者参加医疗安全活动。检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：提出的改进措施对上述问题提出以下改进措施：医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录月份4月检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容1、患者安全目标落实情况。.22、患者病情评估管理制度、操作规范与程序。.13、临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等执行落实情况。.1。4、院内会诊管理相关制度与流程，会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求执行落实情况。.15、随访工作落实情况。.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：提出的改进措施针对上述问题提出以下改进措施：医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录月份5月检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容1、手术治疗计划或方案执行落实情况。.22、术前病情评估制度..1。3、急诊手术管理的相关制度与流程、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程执行落实情况。.1.24、患者知情同意管理的相关制度与程序制度落实情况。.1。检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们也发现存在一些问题：提出的改进措施针对上述问题提出以下改进措施：医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录月份6月检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容1、术后24小时内完成手术记录执行情况。.12、术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程落实情况。.23、术后患者管理相关制度与流程落实情况。.14、术后并发症的预防措施落实情况。.2检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：提出的改进措施针对上述问题提出以下改进措施：医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录月份7月检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容1、麻醉前病情评估制度落实情况，流程执行情况。.12、麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划落实情况..23、麻醉意外与并发症处理规范与流程落实情况，麻醉意外和并发症专题讨论执行情况。.24、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理落实情况。.25、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范执行情况。.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：提出的改进措施针对上述问题提出以下改进措施：医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录月份8月检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容1、重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程落实情况。.12、对没有空床或医疗设施有限时的处理制度及落实情况3、重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施和多学科协作与支持落实情况。.2检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：提出的改进措施针对上述问题提出以下改进措施：医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录月份9月检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容1、中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范执行情况。.12、康复工作制度及落实情况..13、住院患者康复治疗的相关规定落实情况。.24、实施康复治疗和训练的规定执行落实情况。.15、康复相关的医疗文书书写要求和质控标准落实情况。.26、康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程落实情况。.37、向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案落实情况。.18、定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序落实情况。.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：提出的改进措施针对上述问题提出以下改进措施：医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录月份10月检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容1、检验新项目审批及实施流程执行情况。.42、检验报告单格式规范、统一，书写制度落实情况..43、病理相关制度、肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量落实情况。.14、影像诊断报告书写规范、审核制度与流程落实情况。.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：提出的改进措施针对上述问题提出以下改进措施：医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录月份11月检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容1、临床输血管理实施细则及相关制度、流程执行情况。.12、输血不良反应处理规范、应急用血预案、用血申请流程，用血流程和输血管理流程落实情况..23、临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）合理用血，落实输血适应证的规范落实情况。.14、用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度和流程落实情况。.15、输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，按照制度和流程落实情况。.26、血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度和流程落实情况。.17、血库领出血液的制度和流程落实情况。.28、输血不良反应及其处理预案和流程落实情况。.5检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：提出的改进措施针对上述问题提出以下改进措施：医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录月份12月检查时间检查人员检查科室上次问题效果评价督导检查内容1、病案工作制度和人员岗位职责、流程执行情况。.22、病案保存与使用情况。.33、病案首页项目及诊断填写完整，主要诊断存在问题的整改措施落实情况。.44、患者出院后病历未能及时回归病案科的情况分析。.65、病案科的安全管理制度落实情况。.16、病案服务制度及落实情况。.1检查结果及问题缺陷原因通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。但是通过检查，我们发现存在一些问题：提出的改进措施针对上述问题提出以下改进措施：1、首诊负责制度

①第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人的检查、诊断、治疗、转科转院等工作负责。

②首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验等详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有

③诊断明确须住院治疗的病人，必须及时收住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。

④如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

⑤对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。

2、行政查房制度

①每周确定半天为院长查房时间。

②由院办公室负责着急和组织。参加人员包括：院长、副院长、院办公室、医务科、护理部、人事科、总务科、财务科、器械科等职能科室负责人。

③查房时主要听取科室工作汇报，检查各项行政、业务规章制度执行情况，督促科室抓好医疗、护理质量和医德医风建设等方面的工作，同时也为科室解决存在的问题和困难。

④院长查房应实现通知拟查房科室，有的放矢地解决实际问题。深入临床第一线，重点了解督促各科室制度执行落实情况，查房要认真，避免流于形式。

3、业务副院长查房制度

①每周固定一个查房日，有特殊情况不能按时查房时，应在本周内改换时间，查房前一天通知被查科室，必须做好查房准备工作。

②业务副院长查房参加人员有：医务科、护理部、药剂科、专家组、被查病区主任和有关人员。并做好记录。

③业务副院长查房主要目的是为了了解医护质量，必须以医疗服务质量为中心，有计划地明确查房目标、确定查房程序、明确查房重点。除对危重、抢救病人外，还应将大手术后、长期卧床病人作为重点，查看医疗文书书写的规范程度，对诊断依据、鉴别诊断分析、诊断和治疗相符程度、科学用药情况、病程记录、病情变化记录是否详细以及三级查房质量等。

④业务副院长查房时，病区科主任、主任医师、主治医师及经治医师和护士长必须参加。查具体病人时，在具体病人时，在有准备的情况下，主治医师或经治医师既全面又简明扼要，重点介绍病人治疗情况后，再检查询问病人，进行系统地分析、研究讨论后，由被查并区主任做出小结，提出治疗或抢救方案。

⑤查看护理的落实，消毒、隔离、无菌操作的执行，查看护理记录，查看病人现状和听取病人反映相结合，根据情况给予指导。

⑥要了解各项诊断检查的及时性和准确性，查对其报告与临床诊断的相符程度，查看报告单书写与病案记录是否相符，及时指导，促进临床与医技科室的沟通与协作。

⑦查房结束后再由科主任或护士长向业务副院长提出本科室有关业务性问题，业务副院长及有关领导给予答复和说明。

4、三级医师查房制度

①科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师或副主任医师查房每周四次，特殊情况由医院决定；经治医师对所管病人每日至少查房两次。

②对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任（副主任）医师临时检查病人，对新入院病人，主治医师、主任（副主任）医师应在24小时、48小时内分别查看病人，并提出处理意见；危重病人上级医师应随时查看病人。

③做好准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告等，经治医师要报告简要病历，当前病情，并提出需要解决的问题，上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并做出相应的指导。

④查房内容：

（1）科主任、主任（副主任）医师查房，要解决疑难病例，审查对新入院、危重病人的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历，听取医师、护士对诊疗护理的意见。

（2）主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映，倾听病人的陈述，检查病历并纠正其中的记录缺陷；了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱报告情况及治疗效果；决定出院、转院问题。

（3）经治医师查房，要求重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查和（或）治疗意见；检查当天医嘱；检查病人饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

5、临床病例（病理）讨论制度

①临床病例（病理）讨论会，可以一科召开也可以多科联合召开，召开时由主治科室组织。

②每次召开医院临床病例（病理）讨论会前，主治科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，以做好发言准备。

③讨论会由主治科室的主任或主治医师以上医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。

④讨论会应有记录，将讨论意见记入病历。

6、术前病例讨论制度

对重大、疑难及新开展的手术，科室必须进行术前讨论。由科主任或主治医师以上医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，定出手术方案、术后观察事项、护理要求等，讨论情况要记入病历，并由业务院长签字后方可实行。7、会诊制度

①凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

②科会诊：由经治医师或主治以上医师提出，科主任召集有关医护人员参加。

③科间会诊：由经治医师提出，填写会诊单，上级医师签字同意，应邀医师会诊后要在两天内完成会诊意见。如需专科会诊的轻病人，可到专科检查。

④急诊会诊：急诊会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在10分钟内派医师前往。病情特别紧急可先用邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（5分钟内到达），不得延误。

⑤院内会诊：由科主任提出，经业务院长同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，义务科派人参加。

⑥院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经院长同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请方科主任主持；必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病人到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关医疗单位，进行书面会诊。

⑦科内科间、院内院外的会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊医师要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

⑧外出会诊、院外要求本院会诊，由院办通知有关科室，指派高碾子或专科医师按时前往，特殊情况、紧急情况院办或总值班可直接指派，然后通知科室。

⑨需远程会诊病人，由经治医师申请，科主任同意后报院长批准。经治科室应积极准备会诊资料，并及时与会诊单位联系沟通并做好设备的准备工作。

8、麻醉管理制度

①手术者应全面、详细、准确填写麻醉申请单，于手术前一天上午10时以前送到麻醉科（较大的择期手术应在术前两天送出）。特殊病例应填送麻醉会诊单，由麻醉科主任或主治医师参加会诊。

②麻醉科接到申请单后，主任或主治医师根据手术种类、病人状况和麻醉医师的技术水平，妥善安排麻醉。负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病人的病历及各项检查结果，详细检查病人，确定麻醉方式，开好术前用摇医嘱，做好麻醉会诊记录。向家属交代麻醉过程中可能发生的以外情况，并履行签字手续。

③麻醉者术前诊视病人后，如对疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。对较大的择期手术应在术前三天提出术前讨论，充分估计手术和麻醉中可能发生的问题，提出相应的处理措施。

④麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，确保医疗安全。

⑤麻醉者在麻醉期间严格观察并记录病人的呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度等生命体征，必要时监测心电图、中心静脉压、尿量、体温及其他特殊项目，防止并处理麻醉和手术对病人的生理扰乱，管理好术中输液、输血，调节酸碱平衡，遇有特殊问题可提示手术者注意，并商讨手术暂停或从简等问题。

⑥麻醉者记录手术主要步骤及病人术中反映，详细记录麻醉用药和其他处理。

⑦麻醉期间如遇严重