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文档简介
查房安排查房内容:肺间质纤维化时间:2015.8.12地点:呼吸科示教室查房对象:55床:某某参加人员:实习同学科室部分护理人员当前1页,总共30页。查房目的♦掌握肺间质纤维化的相关知识♦掌握肺间质纤维化疾病的护理措施当前2页,总共30页。目录
病例介绍1
疾病简介3
护理评估及诊断5
护理措施7
健康指导8当前3页,总共30页。病例介绍姓名:某某出生地:***性别:男职业:职员年龄:39岁入院时间:2015-07-2308:55民族:汉婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人主述:咳嗽1月,气短,心悸,发热1周
当前4页,总共30页。现病史:
患者1月前感冒后出现鼻塞、流涕、咳嗽,咳少量白痰,未重视。1周前出现心悸、气短、发热,体温最高37.6℃,伴咳嗽,少痰,无咳血、胸痛,就诊于我院门诊,行胸片提示支气管炎,予以头孢西丁、左氧氟沙星治疗5天效果不佳。后换用依替米星联合左氧氟沙星治疗2天,目前仍有运动后气短,低热,咳嗽,爬2楼即感到心悸。昨日就诊于心血管医院,查心机酶高,考虑心肌炎,予以曲美他嗪治疗。为求进一步诊治收入我科。患者起病以来,精神、食欲可,睡眠可,大小便正常。体重无明显变化。
当前5页,总共30页。既往史:否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病史,否认肝炎、结核、疟疾,病史预防接种史不详,无手术史,无外伤史,无输血史,否认食物、药物过敏史。个人史:生于太原,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,吸烟20年,30支/日,无饮酒史,无冶游史。当前6页,总共30页。体温:37.2℃脉搏:60次/分呼吸:22次/分血压:120/80mmHg身高:171cm体重:65kg辅助检查:
7-15:胸片:两肺支气管感染心脏彩超:左房、右房扩大(轻度)
当前7页,总共30页。入院诊断:
1、急性支气管炎
2、心肌炎?
当前8页,总共30页。诊疗计划:1.内科护理常规,二级护理,持续吸氧.2.给抗感染,止咳化痰治疗.3.完善各项辅助检查.当前9页,总共30页。
7/24:实验室检查:①急性支气管炎②心肌炎?患者左肺部可闻及湿罗音,Ⅰ型呼吸衰竭.目前病情平稳.7/27:胸部CT提示:双肺多发间质性改变,考虑间质性肺炎?嗜酸性粒细胞肺炎?过敏性肺炎?风湿性疾病肺部浸润?真菌感染?治疗上抗生素改为头孢哌酮他唑巴坦联合左氧氟沙星治疗.予以甲强龙40mgivgttbid,予以兰索拉唑保护胃粘膜治疗.7/30:主治医师查房提示:患者ENA多肽、风湿五项异常,请风湿科会诊.继续目前治疗方案.8/1:风湿科会诊:建议完善肌电图、双下肢核磁、加用环磷酰胺治疗.患者目前存在感染,暂不加用环磷酰胺.待病情好转再行相关检查.8/4:查房提示:考虑结缔组织疾病合并肺间质纤维化,建议激素减为40mgivgttqd,复查胸部CT,治疗同前8/6:查房提示:复查胸部CT:病灶进展,甲强龙加大为160mgivgttbid.建议请风湿科会诊,转科治疗.患者病情危重,可能出现呼吸衰竭加重,猝死,恶性心律失常,多器官功能衰竭危及生命,建议卧床休息,向家属交代病情.8/8:查房提示:考虑①皮肌炎合并肺间质纤维化②肺部感染,由山大二院主任会诊后制定治疗方案(甲强龙500mgivgttqd,强的松片68mgpoqd,地塞米松10mg,ivqd)由于我院缺乏此方面使用经验,不同意此方案,但家属强烈要求使用,建议转山大二院风湿科行专科治疗,予以监测生命体征,血糖,血压,密切病情变化.病程描述当前10页,总共30页。疾病简介(一)定义
是由多种原因引起的肺间质的炎症性疾病,病变累及肺间质,也可累及肺泡上皮细胞及肺血管。病因有的明确,有的不明确。当前11页,总共30页。(二)病因当前12页,总共30页。
约15%的病例是急性经过,常因上呼吸道感染就诊而发现,进行性呼吸困难加重,多于6个月内死于呼吸循环衰竭。绝大多数为慢性病(可能尚有介于中间的亚急性型)。号称慢性平均生存时间也只有3.2年。慢性型似乎并非急性型演变而来,确切关系尚不了解。当前13页,总共30页。(三)症状:
1、呼吸困难,劳力性呼吸困难并进行性加重。呼吸浅速可有鼻翼搧动和辅助肌参与呼吸,但大多没有端坐呼吸。
2、咳嗽、咳痰,早期无咳嗽,以后可有干咳或少量粘液痰,易有继发感染,出现粘液脓性痰或脓痰,偶见血痰。
3、全身症状可有消瘦、乏力、食欲不振、关节酸痛等,一般比较少见。急性型可有发热。当前14页,总共30页。
(四)体征:
Ⅰ呼吸困难和紫绀。
Ⅱ胸廓扩张和膈肌活动度降低。
Ⅲ两肺中下部罗音,具有一定特征性。
Ⅳ杵状指趾
Ⅴ终末期呼吸衰竭和右心衰竭相应征象。当前15页,总共30页。1.一月前感冒,发热一周2.活动后气短、低热、咳嗽、心悸3.呼吸困难、气短、咳嗽、咳痰、吸烟20年,30支/日4.一级护理,绝对卧床休息5.咳嗽,咳少量白痰,胸片显示两肺支气管感染6.对疾病不了解
护理评估当前16页,总共30页。护理诊断1.体温升高:与感染有关2.活动无耐力:与肌肉受累后四肢无力,疾病有关3.气体交换受损:与肺血管阻力增高、长期吸烟有关4.压疮:长期卧床,皮肤容易受损有关5.潜在并发症:窒息,感染性休克,皮肤完整性受损6.焦虑:与个体健康受威胁,知识缺乏有关
当前17页,总共30页。
(一)体温升高1、降温方法:物理降温,包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温。2、加强病情观察:生命体征;伴随症状;原因及诱因;治疗效果;出入量、体重。3、补充营养和水份:流质或半流质(高热量、高蛋白、高维生素、易消化);多饮水,每日3000ml。4、促进患者舒适休息:(1)高热者绝对卧床休息;低热者适当休息;(2)口腔护理:晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染;(3)皮肤护理:保持皮肤清洁,及时更换衣服、床单,防止压疮(4)室温适宜,环境安静,空气流通;(5)心理护理。护理措施当前18页,总共30页。(二)气体交换受损1、对于排痰困难的患者教会其合适的咳嗽方法,鼓励患者每日练习2、呼吸困难的病员指导病员端坐呼吸;3、遵医嘱给氧当前19页,总共30页。(三)活动无耐力,与缺氧有关
1、根据患者缺氧情况给予中、低流量吸氧,保证有效吸氧。2、协助必要的生活护理
3、卧床休息当前20页,总共30页。(四)潜在并发症窒息,感染性休克,皮肤完整性受损1、评估患者痰液的色、质、量2、监测生命体征、意识状态3、取半卧位或端坐位,保持呼吸道通畅4、发生异常情况,及时报告医生,积极配合抢救
当前21页,总共30页。(五)焦虑1、应多方面安慰,多与患者沟通,让患者增加治疗的信心。2、可以介绍效果好的患者治疗的过程、治疗前后的情况,消除患者的紧张情绪,建立信任的护患关系。3、尽量满足患者需求,护理操作娴熟、正确、减轻其痛苦。
当前22页,总共30页。(六)知识缺乏1、病人入院时仔细介绍医院及病区环境,主管的医护人员2、解释所采取的治疗方法,强调积极正面的效果;3、针对病人疾病给予相关指导,使病员了解自身疾病的发病原理,主要症状,药物使用以及自我护理。当前23页,总共30页。健康指导
1、疾病知识指导:向病人及家属讲解疾病的发生、发展与转归,使病人理解康复保健的意义与目的。增强体质,提高抵抗力,减少感染机会。当前24页,总共30页。教会病人有效呼吸和咳嗽咳痰技术,如缩唇呼吸、腹式呼吸、拍背等方法,提高自护能力,延缓肺功能恶化。在呼吸道传染病流行期间,尽量避免到人群密集的公共场所。避免受凉感冒。鼓励病人进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼,如冷水洗脸等。教会病人和家属根据呼吸困难与活动之间的关系,活动以不引起呼吸困难为宜,避免氧耗量较大的活动,进行散步、气功、慢跑、太极拳等活动。识别使病情恶化的因素,避免劳累、避免吸入烟雾、粉尘等刺激性气体,劝告戒烟。当前25页,总共30页。2、心理指导:
患者常表现为焦虑、痛苦、思想负担大,要给予良好的心理支持和鼓励,通过与患者交流,了解患者的心理反应和情绪反应,向患者讲明不良心理因素对疾病的不利影响,悲观、焦虑会加重病情;对危重患者要向其讲明控制疾病是延长生命的关键,使其积极配合治疗,树立战胜疾病的信心;作好家属的思想工作,给予患者情感支持。当前26页,总共30页。3、饮食指导:
给予低盐、低钠、高营养饮食,多吃蛋白质、高热量、高维生素、清淡、多吃蔬菜水果等易消化无刺激食物,多吃含钾、钙较高的食物,少食多餐,以提高抵抗力和免疫力。
避免进食产气食物,如汽水、啤酒、豆类、马铃薯和胡萝卜等,避免腹胀加重呼吸困难;避免引起便秘的食物,如油煎食物、干果、坚果等,保持大便通畅,避免大便干结造成用力时加重呼吸困难。当前27页,总共30页。4、用药指导:
指导患者在家按医嘱服药,激素不可自行减量或停用。由于大量长期使用激素易引起消化道溃疡出血、低血钾、高血压、骨质疏松等,令其了解并注意观察有无消化道症状,合理应用保胃药,定期检查血压、血糖和电解质,必要时用药物控制;使用激素时加服维生素和钙剂,以预防和治疗低钙引起的骨质疏松;大量激素还可继发感染和感染扩散,诱发精神症状;与抗生素长期联用易诱发真菌感染,告知患者可能出现的症状,及时发现并就医。当前28页,总共30页。5、氧疗指导:
患者有明显的低氧血症
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