消化道静脉曲张性出血的诊治课件

消化道静脉曲张性出血的诊治食管胃底静脉曲张的特征分型分度红色征表现是多样的部位是可变的食管、胃底静脉曲张的诊断多样性直观性全面性重复性目的性无创性正常静脉回流?上段食管----甲状腺下静脉----上腔静脉?中段食管----奇（半奇）静脉----上腔静脉?下段食管----胃冠状（短）静脉----门静脉食管粘膜下静脉丛食管周围静脉丛异常静脉?门脉----胃冠状（短）静脉----食管和胃底静脉曲张?上腔静脉阻塞时----食管上端静脉曲张胃镜检查应在12小时内进行食管静脉曲张加重胃静脉曲张消退食管、胃底静脉曲张的诊断临床诊断内镜诊断超声波诊断X线诊断螺旋CT单纯食管静脉曲张(EV)胃静脉曲张GOV-1型胃静脉曲张GOV-2型胃静脉曲张IGV-1型胃静脉曲张IGV-2型红色征SarinClassification内镜三腔管治疗硬化治疗（EVS）套扎治疗（EVL）组织粘栓塞治疗内镜下联合治疗脾动脉栓塞胃冠状静脉栓塞TIPS外科手术肝移植内镜治疗内镜下硬化剂注射（EVS)急诊止血率和曲张静脉消失率达90%和80%以上，可降低再出血率。曲张静脉旁和静脉内联合阻塞硬化技术是最佳的方法。但需多次重复操作，并发症包括穿刺点出血、注射点溃疡或糜烂再发出血、食道穿孔及栓塞等。内镜治疗套扎术(EVL)简单而有效的快速消除食管静脉曲张的方法，急诊止血率达到90%以上，适合于重度及中度以上静脉曲张，不足之处在于不能预防曲张静脉形成，单纯EVL根治率低、复发率高。并发症较EVS少，但有局部溃疡导致再出血，术中皮套脱落、曲张静脉套勒割裂出血。食管静脉曲张套扎术胃静脉曲张破裂出血123出血量大，控制出血困难再出血率高死亡率高首推组织粘合剂治疗（控制急性出血有效率90%以上）临床处理十分棘4内镜治疗组织胶栓塞术急诊胃底静脉曲张破裂出血的首选治疗。组织胶在血管内不引起局部炎症和曲张静脉纤维化，即不能阻止新生曲张静脉的形成。并发症包括排胶时发生出血、术后长期低热以及异位栓塞等。治疗后7月第一次治疗治疗后4天治疗后1月TIPS适应证1.门静脉高压症伴食管静脉曲张破裂出血经药物和内镜治疗无效而肝功较差不适于手术者;2.断流术后再出血;3.门脉高压所致顽固性腹水;4.肝移植术前准备;5.断流术的术前准备。TIPS亦适用于治疗胃底静脉曲张、异位静脉曲张(如十二指肠、直肠等)和门静脉高压性胃黏膜病变所致的急性大出血。PreventionandManagementofGastroesophagealVaricesandVaricealHemorrhageinCirrhosis.AASLDPRACTICEGUIDELINES张安忠杨崇美.经颈内静脉肝内门体分流术治疗.山东医药技术原理经颈静脉肝内门-体分流TIPS）是80年代末开始术（经皮穿刺右侧颈静脉，在肝静脉和门静脉主要分支之间的分流通道，并放置特殊的金属支架以保持其通道的永久通畅，用以降低门静脉压力。胃冠状静脉栓塞术?行经皮穿肝胃冠状静脉栓塞术?经导管置入0.5-1.5cm直径弹簧钢圈，经造影显示胃冠状静脉完全栓塞，栓塞效果佳经静脉球囊封堵逆行栓塞术B-RTOBalloon-OccludedRetrogradeTransvenousObliteration手术治疗分流术：有效降低门静脉压力，术后再出血少，但创伤大，术后肝性脑病发生率高；断流术：近期止血好，能纠正脾亢，肝性脑病发生率低，维护了病人的免疫功能，术后复发出血率较高。分流+断流：集分流和断流术优点,是外科医生研究与关注的问题。张曙光等.门脉高压症的不同手术方式对门静脉血流动力学的影响.中华普通外科杂志.肝移植的曙光?1963年全球第一例肝移植肝移植之父ThomasE.Starzl?40年不断探索与追寻，肝移植已经成为一种成熟有效的治疗手段?肝移植的疗效喜人–1年存活率约为90％–5年存活率约为70～80％紧急内镜治疗消化道出血的内镜止血治疗静脉曲张破裂再出血预防策略?曲张出血中存活的肝硬化，需要接受治疗来预防静脉曲张出血的复发（次级预防）(ClassI，LevelA）?非选择性β阻滞剂和EVL联合治疗是静脉曲张出血次级预防的最佳选择(ClassI，LevelA)；?非选择性β阻滞剂应调整到可耐受的最大剂量，EVL应每1～2周重复进行直到静脉闭塞，首次监测性EGD应在静脉闭塞后1～3月进行，每6～12个月复查一次来检查静脉曲张是否复发(ClassI，LevelC)；影响肝硬化出血内镜治疗因素强调与更新的理念?手术是最后一关?重度静脉曲张，无论肝病严重程度，均应接受预防性治疗?选择性插管，保证气道通畅：严重的未控制的静脉曲张出血、严重脑病、不能稳定维持氧饱和度达90％以上、吸入性肺炎?所有肝硬化病人诊断一旦成立，应接受胃镜检查?三腔管无用论强调与更新的理念?无碘甘油就不能进行组织胶注射；?较大的胃肾分流的胃底静脉曲张不适宜行组织胶注射，以免碘油随分流血管流至其他器官，发生异位栓塞，此类胃静脉曲张若存在适合行经静脉球囊闭塞逆行栓塞术。?组织胶无刺激血管临床上常常被忽视的问题?套扎、硬化和组织胶的联合应用?交通支的封闭?干细胞与止血措施?TIPS与内镜等各种治疗的顺序?未出血的患者处理超声内镜引导组织胶注射具有安全、有效、准确的特点，能准确寻找静脉穿刺点，适量注射组织胶，并能准确评价治疗的疗效急性静脉曲张出血药物治疗EVL和/或EVS治疗策略出血未控制Child'sAB出血控制Child'sBC三腔两囊管压迫外科手术β-受体阻滞剂EVLEVLTIPS定期复查EVL静脉曲张则再次EVLTIPS外科手术肝移植门脉高压性胃病PHG小?治疗方法多结?食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化严重