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心力衰竭一周电话随访表1[复制]1.基本信息：[矩阵文本题]姓名：________________________年龄：________________________住院号:________________________2.手机号码：[填空题]*_________________________________3.患者的性别：[单选题]*○男○女4.出院日期：[填空题]*_________________________________5.体重[填空题]_________________________________6.血压[填空题]*_________________________________7.是否吸烟[单选题]*○是○否8.是否按时服药[单选题]*○是○否_________________9.是否漏服药[单选题]*○是_________________○否10.是否擅自减药[单选题]*○是（请注明药物名称）_________________○否11.现在正遭遇的不适[多选题]*□乏力□晕厥□气促，呼吸困难□胸闷，胸痛□其他_________________12.自理情况[单选题]*○能够自理○穿衣、洗澡部分困难○不能自行穿

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