一般资料调查表完善版

一般资料调查表完善版以下是关于您的一些基本情况的问题1.填写日期[填空题]*_________________________________2.床号[填空题]*_________________________________3.年龄[填空题]*_________________________________4.性别[单选题]*○男○女5.长期居住地[单选题]*○城镇○农村6.文化程度[单选题]*○小学及以下○初中○高中/中专○大专/本科○研究生及以上7.工作状况[单选题]*○在职○退休○无业○学生8.婚姻状况[单选题]*○未婚○已婚○离异○丧偶9.子女个数[单选题]*○0○1○2○3个及以上10.您与谁居住在一起[单选题]*○独居○与家人合住○保姆/护工○养老机构居住11.您目前的主要照顾者[单选题]*○无照顾者○亲属（配偶/子女/父母/兄弟姐妹）○保姆/护工12.您的家庭人均月收入[单选题]*○小于1000元○1000元～3000元○3000元～5000元○大于5000元13.您是否为家庭的主要经济来源[单选题]*○是○否14.您的医疗费用支出方式[单选题]*○城镇居民保险○农村合作医疗○职工医保○商业保险○公费○自费以下是与您的疾病可能相关的问题15.您是否曾经由医生确诊过下列疾病[单选题]*○高血压○糖尿病○以上两者均没有○以上两者均有16.您喝酒吗[单选题]*○从不喝酒○喝酒○已戒酒17.您吸烟吗？[单选题]*○从不吸烟○吸烟○已戒烟您（戒烟前）吸烟的时长？[单选题]*○从不吸烟○5年以下○5-10年○10-20年○20年以上17.您平常运动锻炼吗？[单选题]*○不锻炼○锻炼15.您一般进行什么锻炼活动？[单选题]*○不锻炼○散步○跑步○太极拳/八段锦等○广场舞○其他（您可自行填写）_________________您平均一周的运动锻炼频率约为？[单选题]*○0次○1-2次○3-4次○大于5次生活质量量表

填写说明：请您仔细阅读以下题目，根据您最近的真实生活体验，请您选择最符合您实际情况的答案。这些问题是关于疾病对您精力的影响

您觉得近1周以来[矩阵量表题]*完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1.大多数时间感到身体疲惫○○○○○2.白天必须时常休息○○○○○3.非常疲惫不能从事想干的事情/工作○○○○○这些问题是关于疾病对您在家庭中所承担角色的影响

您觉得近2周以来[矩阵量表题]*完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1.不愿且不与家人一起进行消遣活动○○○○○2.自己是家庭的负担○○○○○3.自身身体状况影响整体家庭生活○○○○○这些问题是关于疾病对您情绪的影响

您觉得近2周以来[矩阵量表题]*完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1.对前途失望○○○○○2.对他人，对周围的活动没兴趣○○○○○3.不愿与他人交往或进行语言交流○○○○○4.对自己没信心○○○○○5.对食物不感兴趣（厌食）○○○○○这些问题是关于疾病对您个性的影响

您觉得近1周以来[矩阵量表题]*完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1.爱发脾气、时常发脾气○○○○○2.对别人没耐心、不耐烦○○○○○3.性格变了(家人也同样感觉)○○○○○这些问题是关于疾病对您思维的影响

您觉得近2周以来[矩阵量表题]*完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1.思维很难集中，经常走神○○○○○2.记事困难，容易遗忘○○○○○3.把事情写下来才能记住○○○○○这些问题是关于疾病对您社会角色的影响

您觉得近2周以来[矩阵量表题]*完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1.经常想出去，但常常不能出去○○○○○2.想消遣娱乐，但是不能坚持时间长○○○○○3.想见朋友，但是常常不能如愿去见○○○○○4.夫妻生活不如从前○○○○○5.身体状况影响了社交○○○○○这些问题是关于疾病对您语言的影响

您觉得近2周以来[矩阵量表题]*完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难没有困难1.语言是否有困难？比如结巴、停顿、口吃、吐字不清等○○○○○2.是否由于说话吐字不清，打电话与人交流存在困难？○○○○○3.他人是否难于理解你的话语或表达的意思？○○○○○4.是否常常难于找到恰当的词表达自己？○○○○○5.是否得重复说话才能让他人明白你想表达的意思？○○○○○这些问题是关于疾病对您活动能力的影响

您觉得近2周以来[矩阵量表题]*完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难没有困难1.走路是否存在困难？(如是,见问题4)○○○○○2.俯身或者取物时是否会失去平衡甚至跌倒?○○○○○3.上楼梯是否有困难需要他人协助?○○○○○4.走路或者乘轮椅时，是否不得不时常中途休息?○○○○○5.站立是否有困难?○○○○○6.从椅子上起来是否有困难?○○○○○这些问题是关于疾病对您自理能力的影响

您觉得近2周以来[矩阵量表题]*完全是这样基本是这样不能肯定基本不是这样完全不是这样1.吃饭是否存在困难?○○○○○2.做饭,比如在切食品或者准备特殊食品时，是否存在困难?○○○○○3.穿衣,比如在穿袜子、穿鞋、解衣扣,或者拉拉锁时是否存在困难?○○○○○4.洗浴存在困难○○○○○5.大小便存在困难○○○○○这些问题是关于疾病对您上肢功能的影响

您觉得近2周以来[矩阵量表题]*完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难没有困难1.书写存在不同程度困难吗?○○○○○2.穿袜子存在不同程度困难吗?○○○○○3.解衣扣存在不同程度困难吗?○○○○○4.拉拉链存在不同程度困难吗?○○○○○5.启瓶盖存在困难吗?○○○○○这些问题是关于疾病对您视力的影响

您觉得近2周以来[矩阵量表题]*完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难没有困难1.是否因为看不清事物而难以有爱看的电视节目?○○○○○2.是否因为视力不好而难看清东西吗？○○○○○3.是否从旁过的东西难以看清吗?○○○○○这些问题是关于疾病对您工作或劳动的影响

您觉得近2周以来[矩阵量表题]*完全困难（不能做）有很大困难中等困难有一点困难没有困难1.干户外日常的工作或活计，存在困难或力不从心吗?○○○○○2.开始的工作或活计，完成它存在不同程度困难吗?○○○○○3.以前的工作或活计现在干，有不同程度困难吗?○○○○○患者积极度量表（PAM）

填表说明：此部分目的在于测量您对于健康自我管理的积极性，请您选择最符合您实际情况的答案，如果该陈述不适合您的情况，请选择“不适用”。

答案无对错之分,您的答案对您而言应该是最真实的。1.我可以为管理我的健康负责[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意○不适用2.积极主动地健康管理对自己的健康非常重要[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意○不适用3.我有信心能够采取一些行动以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意○不适用4.我有信心能分辨什么时候我需要去看医生，以及什么时候自行处理我的健康问题[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意○不适用5.我知道医生开的每项处方药的作用[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意○不适用6.即使医护人员没有问我，我也有信心能够告诉他们我所关注的健康问题[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意○不适用7.我有信心能够坚持我需要的居家治疗[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意○不适用8.我了解我健康问题的根源与起因[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意○不适用9.我知道针对我的健康问题有不同的治疗选择[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意○不适用10.我能坚持为我的健康而改变生活起居方式[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意○不适用11.我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意○不适用12.当我的健康问题出现新状况时,我有信心找到解决方法[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意○不适用13.即使在压力困难下，我也有信心维持在生活起居上的改变（如饮食和运动等）[单选题]*○非常不同意○不同意○同意○非常同意○不适用心理弹性量表（CD-RISC）

填表说明：下表是用于评估心理弹性水平的自我评定量表。请根据过去一个月您的情况，选择最符合您实际情况的答案。请注意回答这些问题没有对错之分，分数依次为不(0)、很少(1)、有时(2)、经常(3)、几乎总是(4)。1.当发生变化时，我能够适应[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是2.当面对压力时，我至少拥有一个亲近而且安全的人可以帮助我[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是3.当我的问题无法清楚地获得解决时，有时命运或神能够帮助我[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是4.不管我的人生路途中发生任何事情，我都能处理[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是5.过去的成功让我有信心去处理新的挑战和困难[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是6.当面对问题时，我试着去看事情幽默的一面[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是7.由于经历过磨炼，我变得更坚强了[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是8.在生病、受伤或苦难之后，我很容易就能恢复过来[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是9.不管好坏，我相信事出必有因[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是10.不管结果如何，我都会尽最大的努力[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是11.纵然有障碍，我相信我能够实现我的目标[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是12.纵然看起来没有希望，我仍然不放弃[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是13.当压力或危机来到时，我知道在哪里可以获得帮助[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是14.在压力下，我能够精神集中地思考问题[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是15.我宁愿在解决问题时自己起带头作用，而不是让别人决定全局[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是16.我不会轻易地被失败打倒[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是17.当处理生活中的挑战和困难时，我想我是一个坚强的人[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是18.如果有必要，我会做一个不受欢迎或困难的决定，而去影响别人[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是19.我能够处理一些不愉快或痛苦的感，例如悲伤、害怕和生气[单选题]*○从不○很少○有时○经常○几乎总是20.在处理生活难题时，有时我不得不