住院病历范文

住院记录姓名：方××性别：男年纪：52婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体单位：无电话：身份证号码：地址：广西北海市合浦县住院日期：2015年6月17日病史陈说者：患者自己主诉：频频便血10年余。现病史：2005年无显然诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食品后，便血加重。每次便血连续2-5天不等，时期无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，没心慌、心悸，今后便血停止，停止间歇期长短不规律。不论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月尾到灵山中医院体检，查出内痔（诊疗过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（详细药名不详），便血症状消逝。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花式生长肿物，大小约×，可见自觉性出血，边疆欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊疗为“（乙状结肠）切合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“频频便血年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减少6kg。既往史：向来健康情况优秀。偶有头痛，症状轻，未予治疗，歇息后即自行消逝。91年曾得过肺结核，服用利福平及其余两种药物（详细不详），半年治愈，到现在无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。系统回首：呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。循环系统：无频频水肿、晕厥、心前区痛苦、心慌、心悸、气促及高血压病史。消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有没关的腹部规律痛苦史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。内分泌系统及代谢：忽视力阻碍、性格改变、食欲异样、体重异样改变、烦渴、多饮等病史。神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无心识阻碍、抽搐及瘫痪病史。肌肉骨骼系统；没关节痛苦、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动阻碍等病史。个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生到现在有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，平时抽烟、喝酒少许，好食荤腥，少食青菜。否定冶游及性病史。婚姻史：25岁成婚，配偶健康，夫妇关系友善。生育史：育有一子。家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原由不明。育有一子，身体健康。家族中否定有近似本病患者，也无传得病及遗传病史。体格检查呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，呼吸正常偏快，节律齐整。胸廓扩充度双侧均等，双侧语颤对称，无加强或减弱，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，无病理性浊音或实音，肺下界及肺下界挪动度未检。体温：℃，脉搏；74次/min，呼吸：22次/min，血压：118/78mmHg一般情况：发育正常，营养优秀，正力体型，意识清楚，答话逻辑清楚，反响敏锐，精神优秀，正常面貌，检查合作。皮肤黏膜：浑身肤色正常，无皮下结节、皮疹，无皮下出血点，皮肤润湿，弹性渐弱，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发散布正常。淋奉承：浅部淋奉承未涉及。头部及其器官头颅正常大小无畸形，无外伤及疤痕。头发以剃，没法察看。眼外形未见异样，眉毛无零落，无倒睫，双眼睑无下垂。眼球无突出或凹陷，运动自如，无震颤及斜视。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及溃疡。双侧瞳孔等大等圆，视力正常。耳耳廓外形无异样，外耳道未见异样分泌物，听力粗测正常。鼻无畸形，鼻翼未见扇动，鼻无堵塞，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲。口腔无口臭、疱疹、皲裂及吵嘴腐败。牙龈无溢脓及出血。舌体大小正常，舌质红，苔薄白，舌无震颤及偏斜。口腔黏膜无出血点及溃疡。颈部对称，柔嫩，无颈强直，无颈静脉怒张，颈动脉搏动不行见。气管居中。胸部胸廓双侧对称，无畸形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋空隙无增宽或变窄，无膨隆或凹陷。肺脏视诊触诊叩诊听诊两肺呼吸音正常，无异样呼吸音，无干、湿啰音。心脏视诊心尖搏动在第五肋间锁骨中线内，搏动范围直径，心前区无膨隆。触诊心尖搏动地点同视诊，搏动规则，无震颤，没心包摩擦感。叩诊心界大小如左:右（cm）肋间左（cm）听诊心率74次/min，心律规则，各听诊3区心音正常，未闻及杂音、奔马律及开3瓣音，未闻心包摩擦音。4桡动脉脉率74次/min，脉律规则，强弱一致。

IIIIIIVV

36左锁骨中线距前正中线四周血管无奇脉或水冲脉。腹部视诊腹壁平展，双侧对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。触诊腹壁柔嫩，无压痛。肝脾肾未检。叩诊未检。听诊肠鸣音5次/min，未闻及血管杂音。肛门及直肠未检。外生殖器未检。脊柱生理曲折存在，无畸形，活动不受限。四肢关节外形无畸形，无红肿，关节运动自如，无杵状指、趾。未见静脉曲张、水肿及肌肉萎缩。神经反射生理反射：角膜反射、腹部反射均未见异样肱二头肌反射左右均正常肱三头肌反射左右均正常膝反射左右均正常跟腱反射左右均正常桡骨膜反射左右均正常病理反射：Ｂａｂｉｎｓｋi＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）Ｏｐｐｅｎｈｅｉｍ＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）Ｇｏｒｄｏｎ＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）脑膜刺激征：Ｋｅｒｎｉｇ＇ｓｓｉｇｎ左（—）右（－）Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ＇ｓｓｉｇｎ（—）实验室及器材检查血惯例均匀血小板体积，淋巴％尿惯例未见异样大便惯例未见异样凝血四项未见异样肝肾功能总胆固醇L；高密度脂蛋白胆固醇L；低密度脂蛋白胆固醇L；载脂蛋白AIL；脂蛋白(a)L；同型半胱氨酸μmol/L。病历纲要方××，男，52岁，个体。因便血10年余,于2015年6月17日住院。2005年无显然诱因下开始出现便后滴血，每次便血连续2-5天不等，停止间歇期长短不规律。患者于2015年6月3日因便血到灵山中医院就诊，诊疗为“（乙状结肠）切合腺瘤改变，疑癌”，为进一步确诊和治疗，于2015年6月17日入我院。1991年曾患肺结核，经治疗预后优秀，无外伤、手术史及药物过敏史。其父因肌肉萎缩病故，一姐死于心肌梗死。℃