妇产科的内镜手术

妇产科的内镜手术第1页/共54页1979年美国妇科腹腔镜协会（AAGL）主席PhillipsJD赠送林巧稚大夫直视腹腔镜，后有Dr.Evenson指导1980年全国第二次妇产科学术会议郎景和等首次报告腹腔镜在妇科临床诊断上的应用.中华妇产科杂志1980;60:3261982年孙爱达，郎景和等.腹腔镜的经验.中华医学杂志1982;62:6181987年郎景和参加AAGL会议报告输卵管绝育术后并发症的腹腔镜检（Willingsburg1987.7）同名论文何翠华等发表于北京医学1988;10:282第2页/共54页1989年我科举办全国首次腹腔镜学习班1989年连利娟，吴葆桢，孙爱达，郎景和主编国内第一本腹腔镜专著《妇产科的内窥镜及其应用》科学出版社相继发表的文章有：腹腔镜检的生理生化改变（实用妇产科杂志1989;5:13）内窥镜在生殖道畸形诊治中的应用（实用妇科与产科杂志1991;7:65）妇科疾病的腹腔镜手术治疗（中华医学杂志1991;7:65）腹腔镜检在内异症诊断中的应用（中华妇产科杂志1991;26:24）第3页/共54页第4页/共54页第5页/共54页1992.12新加坡大学Prof.Ng手术组演示LAVH（HarryRich,1988）由此开始新级别的手术Suum手术LAVH、VALHTLHLap腹膜法人工阴道成形术LapBurch手术Lap性腺切除Lap休克型宫外孕的治疗Lap盆腔淋巴结清除（OV.&ED.Ca分期手术）Thrachelectomy妊娠期Lap囊肿剔除术Lapradicalhysterectomy第6页/共54页第7页/共54页第8页/共54页至2005年发表论文近50篇手术录像带5套参编专著8部宫腔镜手术显得落后第9页/共54页腹腔镜手术量的增多和质的提高近5年总例数18,342例90％的附件手术，近100％的急腹症手术，50％的子宫切除除LAVH、LH外恶性肿瘤分期手术、盆腔淋巴清除Burch手术、性腺切除、腹膜法阴道成形主治医师以上、各专业组都可以实施宫腔镜手术亦有所增多肌瘤剔除、内膜切除、纵膈切除第10页/共54页值得注意的手术并发症2001年1月1日至2005年12月31日腹腔镜手术18,234例宫腔镜手术1,692例并发症10例膀胱损伤2例输尿管损伤3例髂血管损伤1例盆腔出血1例第11页/共54页腹腔镜手术并发症（1）

1994.1～2002.310-

年间3,692例2,819例A类附件手术214例B类肌瘤剔除644例C类LAVH15例D类其他：Burch，Staging55例并发症1.49％（25例开腹）文献报告1.8％-3.0％，LAVH9.4％-16.6％第12页/共54页表1.腹腔镜手术种类以及并发症发生率情况手术方式总例数并发症改开腹手术例数发生率（％）例数发生率（％）附件手术2,819170.6050.18肌瘤剔除21462.8041.87LAVH644314.80162.48其他1516.7000总计3,692551.49250.67第13页/共54页表2.并发症与各类手术的关系并发症例数附件手术肌瘤剔除LAVH其他与穿刺及气腹形成相关146440血管损伤84220皮下气肿62220手术相关2670181大出血72050膀胱损伤61041输尿管损伤51040肠道损伤33000神经麻痹40400烧伤10010术后并发症154380阴道残端出血10010术后发热144370总计55177301第14页/共54页腹腔镜手术并发症（2）相关因素LAVH>肌瘤剔除>附件手术术者经验≤1年最高，以穿刺及气腹为主“3BTest”高年医生遇到更多的困难和危险腹部手术史能源和器械使用第15页/共54页表3.手术经验与并发症的关系并发症医生工作年限<1年～2年～3年>3年总计穿刺及气腹1130014手术相关并发症854926术后并发症553215总计*24(601)13(485)7(921)11(1,685)55(3,192)*

括号内为手术总数第16页/共54页腹腔镜术中血管损伤（1）1994.7～2004.610年6,416例附件手术4,523例子宫手术LAVH1,215例肌瘤剔除643例其他总计35例Burch淋巴清扫Staging第17页/共54页腹腔镜术中血管损伤（2）血管损伤13例0.2％8例：腹壁下血管1例：大网膜血管2例：髂血管出血量平均523.1mL（200－2000）文献报告发生率：0.08％－2％大部分为气腹、Trocar穿刺（36％）第18页/共54页腹腔镜术中血管损伤（3）主要原因Trocar穿刺（技术不正确、不熟练）盆腔粘连、暴露不清单极电凝肥胖或过瘦腹壁血管损伤：多发生于初级阶段腔内血管损伤：多发生于“复杂手术”或“高手”！第19页/共54页腹腔镜手术输尿管损伤（1）4,940例，其中7例输尿管损伤0.14％1,338例LAVH6例3,601例非LAVH1例1990.1～2003.613年文献报告输尿管损伤0.27％第20页/共54页腹腔镜手术输尿管损伤（2）部位及原因：盆腔内走行—漏斗骨盆，子宫动脉，宫骶韧带走行变异—粘连，EM，大子宫，手术史热损伤—单极电凝，电切二维空间及术者技术与经验第21页/共54页宫腔镜手术并发症（1）发生与操作有关与介质（media）有关与能源有关为术后事件第22页/共54页宫腔镜手术并发症（2）与手术相关的并发症宫颈裂伤子宫穿孔宫颈机能障碍肠管、膀胱损伤出血第23页/共54页宫腔镜手术并发症（3）与介质相关并发症Hyponatremia（低钠血症）气（静脉）栓过度液体吸收（ExcessiveFluidAbsorption）TURPSyndrome（TrauterineResectionofEndometriumSyndrome）0.4％－2.0％，可致死亡！第24页/共54页宫腔镜手术并发症的预防视野清楚才能通电，才能操作必要时B超和宫腹腔镜联合操作、监护膨宫液灌注压<100mmHg（<MAP）手术1小时，避免切除过多肌层组织监测注入量、吸收量第25页/共54页掌握适应症

选择最适宜的手术方式什么是合适的选择是病人、疾病？是医生、方式？适应症的选择相对的，绝对的；有限制的？无限制的？医生与技术一个医生对于各种技术？一种技术对于各位医生？第26页/共54页病人&疾病术者&术式适合适合最佳选择不合适选择合适的病人

不合适选择合适的手术开腹手术、

阴道手术和内镜手术第27页/共54页掌握诊治原则,遵循处理规范诊治原则是基础、是守则——规范化内镜手术本身具有的是技术原则手术要因人而异——个体化病人及其疾病医生及其技能以人为本——人文原则第28页/共54页病人处理具有特殊性个性化考虑病人及家人意愿人文关怀第29页/共54页关于LAVHLAVH的推广经腹子宫切除术（TAH）的比例下降经阴道子宫切除术（TVH）的数量上升子宫比较大，附件可能有问题LAVH弥补了TAH和TVH之不足TVH可以完成的手术就不必一定要做LAVH第30页/共54页手术相关因素适应症的范围也有所变化内镜手术是器械依赖性的，器械的改善会改变技术能力和治疗结果施术者是极为重要的适应症选择的因素

观念、能力和经验是决定性的！第31页/共54页掌握技术要领、避免并发症器械依赖性手术初始与老道微创与巨创应急准备与应急能力第32页/共54页努力避免和减少并发症内镜手术并发症有以下几个特点暴露视野的局限性（镜头的角度、视野面、二维空间）使得潜在损伤危险增加除了器械的损伤，还可能发生能量使用带来的损伤，如电灼、电切等气腹引起的气栓、皮下气肿、疝等，以及宫腔镜膨宫液造成的体液超负荷，甚至TURP综合征第33页/共54页第34页/共54页第35页/共54页第36页/共54页内镜副损伤比开腹或阴道手术不容易被及时发现内镜损伤的处理比较困难，有时需要改转开腹方能补救，形势有时非常紧急传统的手术方式已经经历很长时间的考验，可能发生的问题似乎已经“定势”

内镜手术毕竟处于“年轻”时期，可能会有尚不明了或不可预测的问题第37页/共54页熟悉内镜手术的各个环节和仪器、器械特征，明确并发症发生的有关因素掌握其临床表现以及预防处理措施减少和避免并发症的发生及其严重后果第38页/共54页内镜手术并发症

发生有两个“时间段”从内镜手术的总体进程的时间表而言以美国妇科腹腔镜协会（AAGL）报告为例90年代比70年代，总的死亡率下降（25.0/10万降至5.4/10万）轻型并发症下降较重的并发症有所上升，尤以LAVH为最高

说明并发症的发生与手术难度有关第39页/共54页内镜技术、施术者

的个人经历时间表初始阶段 发生的多为“低级性”问题充气失败，穿刺损伤“老道”之后迎来较为严重的挑战多为“高级性”问题脏器受损，大出血第40页/共54页不论过去，抑或现在及将来，不论年轻医生，抑或比较有经验的医生，甚至内镜技术专家,都有不同遭遇危险的机会和遭遇不同的危险第41页/共54页并发症的防治是须臾不可忽视的！AdvancedLaparoscopicSurgery－Safer,fasterandcheaper.——FelixWong腹腔镜手术要不比开腹手术差，或者相当，应该更好、更安全。——L.C.Lee“微创”可以变为“巨创”！——

J.H.LangInmydesiretodoagoodjobIhavedone

toomuch,buttoomuchSurgerycanbeasdangerousastoolittle.——Anonymous第42页/共54页掌握训练要求

培养优秀内镜手术专家培训、考核、准入制度规范的建立与遵守专家的培养与队伍的形成第43页/共54页ES=AS+VS+ETES：EndoscopicSurgeryAS：AbdominalSurgeryVS：VaginalSurgeryET：EndoscopicTechnique第44页/共54页ES=AS+VS+ETAS≠ESAS+VS≠ESVS≠ESAS+ET≠ESET≠ESVS+ET≠ES第45页/共54页强调技术培训、严格操作规范按4级培养训练，循序渐进，继续教育树立正确诊治观念，不断改进操作技术修改、完善“两镜”操作规范（1997）技术考核、资格评审，依章办事，安全行医，关爱病人，保护自己第46页/共54页妇科腹腔镜手术可以分为4级I级腹腔镜检查II级附件手术，如急症（宫外孕等）、卵巢良性肿瘤（皮样囊肿、巧囊等）手术、筋膜内子宫切除术（CISH或TLIH）III级LAVH、子宫肌瘤剔除术、重度内异症处理VI级淋巴结清除术、Cooper韧带悬吊术等复杂手术第47页/共54页Progressisacontinum.Itsbehaviorresemblesthatofthecourseofariver,whichdiffersfromphasetophase.－Rapid,turbulent,smooth－Now,thisisanoptimaltimetogiveanaccountingofthediscipline

FromStateoftheArtAtlasofEndoscopicSurgeryinInfertilityandGynecology,2004第48页/共54页PreventionofComplicationsofLaparoscopy－“10KeyPoints”Preoperativeevaluationandconsultation–PatientsandSurgeonsKnowyourpatient–ProperpatientselectionKnowyourself–ProperaccessselectionBefamiliaranatomy,principles,instruments,energysourcesBesuretohaveproperlytrainedORstaff第49页/共54页PreventionofComplicationsofLaparoscopy－“10KeyPoints”Alwayshaveadequate