医院标准操作规程(SOP)编制程序

XXXX医院标准操作规程（SOP）编制程序一、医院SOP适用性二、编制sop的步骤制做流程和程序确定工作执行步骤依据公司范本制定SOP用心制作SOP定期修订SOP三、SOP基本格式内容共同标题格式化SOP的内容SOP即标准操作规程，全称是StandardOperationProcedure，就是将某一作业依照操作目的、操作步骤、操作要求，以统一的格式描述出来，从而用来指导和规范日常的工作。一、医院SOP适用性随着科技进步，服务已经不是从员工走进医院工作的那一刻，而是通过网络接触，即从医院或是相关医疗企业网站开始，网站媒介的宣传就需要有标准化的简介方式，通常是机构组织的介绍，服务部门的简介等等，这些网站上的宣告内容都需要有制式的规定，从而让服务达到一致性的效果。从病人与家属进入医院等候挂号、医患间对话、接受医疗服务到离开门诊进入住院病房区或是离院返家，所有的服务过程中都需要将业务流程总结建立出SOP，即使最简单的说话也要控制其噪音，运送物品与协助病人移动等细节都需要统一标准，这样才能创造专业的医疗照护形象。在医疗机构中可以依照组织架构来分配制订SOP的责任部门，而建立具有专科性并且可以共同遵守的SOP，因此须由专业科室人员进行编定。如感染控制作业中的洗手SOP全院都应遵循，清洁人员、转接送病人的业务人员、病房护士、值班医师以及各阶层的管理人员都适用同一个标准，但是手术SOP就是需要参与手术的所有医护人员都遵循的。共通型的SOP规范手册应放在各部门员工容易取、阅的地方，方便员工可随时进行参阅，对于信息方面有条件的机构，可以将其放在医院网页上让员工下载，或是员工进入服务机构时接受职前训练时就详细说明。对于应该重点遵守的SOP，还以洗手为例，医院可以将其要点、重点进行浓缩，制成提醒单张贴在洗手设备旁边，目的在于让执行者能确实做到遵守洗手的完整性，统一标准性。质量稽查人员只需针对张贴重点执行查核，即可达到省时、省力的效果。对于特殊科别如儿科、产房、手术室、检验室、急诊室等部门的SOP则应制成操作手册，放在执行部门与稽查部门中，方便人员随时翻阅参考。二、编制SOP的步骤制做流程和程序按照医院对SOP的分类，各相关职能部门应首先将相应的主流程图制作出来，然后根据主流程图做出相应的子流程图，再依据子流程图做出相应的程序。在每一程序中，确定有哪些控制点，依照控制点编写制成SOP。各部门可依照各自不同需求制订内部的SOP,如病人就诊时，门诊与急诊的挂号SOP是不相同的。门诊需要先挂号才能就诊，而急诊要先进行检伤分类之后才能确定挂哪一科室，未达急诊标准的就要转入门诊挂号，但是门、急诊的挂号部门也有一致的做法，那就是都需要确认身份和收费。依照这个例子，我们可以了解到总流程是不变的，但在各部门就有所谓的子流程，总流程由中央单位制定，子流程可以由科、部、室等单位进行细化。确定工作执行步骤步骤：执行步骤的划分需建立统一的标准，如按时间的先后顺序来划分。在实际操作中，如果对执行步骤没有把握，应及时与更专业的人员进行沟通，确定专业执行的初步控制，可以降低操作中的不确定性。通常操作中先进行作业观察，依照观察结果画出流程图，并与外界或是标竿单位的相同作业步骤进行比较，这样就形成了最接近各个医院的内部作业做法，也就是建构符合医院文化特色的SOP。依据公司范本制定SOP在上述问题都已确认的前提下，就可以着手编写SOP了。按照公司的范本编写SOP时，不要改动范本上的设置。对于一些SOP，除了一些文字描述外，还可以增加一些图片和图例，目的就是将步骤中的某些细节形象化和量化。用心制作SOP由于编写SOP是一个比较繁杂的工作，很容易让人感到枯燥，但编写SOP这项工作对于医院来说却至关重要，医院有必要在这方面投入资源。修订时咨询临床实际执行人员，之后进行SOP试行。在某一个部门试行新的SOP，要详细调查实施中的困难，并尊重执行人员的意见，待收到满意的反馈后再推广到全科，这就是所谓的科内平行展开。对实施全面品质管理(TotalQualityManagement,TQM)的单位，由于方法与观念皆成熟，就适合各科同时展开试行，使用这种全院展开的方式，SOP试行期可以缩减约1年，在这个充满竞争的时代，这是最有效益的做法，当全院都具有品质意识时，效率自然会同时提高，也就没有执行流于形式的问题了。定期修订SOP随着时代改变与新技术的产生，大众对服务与质量的要求会随着教育程度与生活水平的提高而提升，因此随着时代变迁修订SOP已成为重要议题，多长时间修订一次也是个新问题，修订时机应该有下列几种：当执行部门提出SOP与实际服务有差异时；服务对象反映意见或是发生异常事件时；新技术产生，而相关单位的配合事项尚未规定时；配合政策业务产生时。三、SOP基本格式内容每个组织都有一份SOP格式说明，用标准格式书写必要项目，使编撰人员能顺利进行时间测量及稽查。之所以要这样做是因为各单位在没有预先规定格式的情况下自行陈述容易显得杂乱，以致失去质量管理中标准化的真正意义。共同标题格式化一般SOP有共同的要素，无论是用格式化还是陈述，都要注明下列项目：SOP的名称及编号：按部门或技术编号，各技术编号后加流水号，可以显示该科中有多少技术程序已经执行标准化；负责人：负责此项技术或流程的编订人员姓名，方便日后进行维护作业；服务单位或对象：如内科、儿科或其他科室病人；执行单位及代码：如五楼病房代号为5W或W5；难易等级：可标明A极难、B难、C适中、D易、E极易，分级不宜过多，以5~7项为宜；；训练所需时间：写明单次训练总时间；执行人员资格：指定护理人员或专门指定人员；作业执行类别：分为每年、月、星期、日、时