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文档简介

第九章护理病历书写

第二节

护理病历的格式与内容

熊瑛学时数：1.5学时1、简述护理病历书写的基本要求2、复述成人健康评估记录的主要内容3、能正确书写完整护理病历学习目标护理病历的书写对象仅限于住院患者。目前，全国各医院护理病历的格式与内容并无统一，但基本包括人院评估表(护理病历首页)、住院护理评估表、护理计划单、护理诊断项目表、护理(病程)记录单、出院指导和健康教育计划等。护理病历的格式与内容

一、入院评估表

1、一般要求在病人入院后24h内完成。

2、内容(1)一般情况；(2)健康史：包括主诉、现病史、既往史、用药史(过敏史)、成长发育史、家族史、系统回顾；(3)身体评估；(4)相关铺助检查(各种实验检查、器械检查)；(5)主要护理诊断。

3、格式：填写式、表格式、混合式，其中以混合式最常用。护理病历的格式与内容

护理病历的格式与内容

二、护理计划单、护理诊断项目表护理计划单是护士为患者在住院期间所制定的个体化的护理计划及其效果的全面系统记录。护理诊断项目表是根据入院评估确立的护理诊断，按诊断的主次顺序列出的护理计划。住院期间新出现的护理诊断，应按先后顺序及时记入并做出相应护理计划

护理病历的格式与内容

三、护理病程记录

1．首次护理记录

2．一般护理记录

PIO格式

3．转科记录

4．出院记录

四、健康教育计划健康教育是系统化整体护理的重要内容，贯穿于护理对象入院到出院的整个过程直至出院后的康复指导。住院患者健康教育计划的内容包括入院宣教、疾病指导、药物指导、检查指导、康复及出院指导等方面。护理病历的格式与内容

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