医院抗菌药物临床应用规范

XXXX医院抗菌药物临床应用规范（试行）一、抗菌药物预防用药指征与用药方案（一）抗菌药物预防应用的原则已明确为病毒感染病除外继发细菌感染者不需应用抗菌药物。只能针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，清洁手术需时较短者尽量不用，不能无目的联合选用多种药物预防多种细菌感染。抗菌药物的预防应用，应有仔细的临床观察及消毒隔离的要求，不能放松外科医师的手术技巧、无菌操作技术；营养、环境因素需行各类介入治疗时等。消化道局部去污染选药条件：（1）服不吸收；（2）肠道浓度高，且受肠内容物影响少；（3）对致病菌及易于移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌有强大杀菌作用。（二）围手术期预防应用原则：用在细菌定植前：麻醉诱导期，静脉给一剂抗生素或在手术开始（切开皮肤）前2小时肌肉。应用时间短，长时间并不能降低外科切感染，反而增加副作用。不能替代仔细手术操作。选择合适抗菌药物：a.较强杀菌效果b.广谱抗菌作用c.较高组织渗透能力较好的价格与效益比e.副作用小应用范围：清洁手术（一类切）：外科切感染率为2%,如常规预防应用则使98%病人置于不必要抗生素副作用危险之下，所以不主张用，但下列情况要用：远处有感染灶b.心脏瓣膜病或已置人工心脏c.应用人工血管或其它移植物d.估计分离组织广泛，手术时间较长局部组织血供不良e.有易患感染伴随疾病、营养不良、接受激素或全身情况差清洁一污染手术（二类切）以下二种情况应用抗生素：属上述清洁手术需用抗生素范围胃癌手术、直肠或末端回肠手术、小肠手术、有肠管血供不良、胆管阻塞的胆道手术等感污染手术（三四类切）应全部应用抗生素预防：预防SSI在体腔内扩散预防SSI远处播散18预防SSI切和达到感染区域以前组织分离免得感染给药时间：应在手术野或切受到污染前或污染后短时间内使用。要求在细菌侵入组织时，组织中抗菌素浓度已达到有效浓度。若污染在先用药在后，二者相距时间越长，作用越小。单纯术后用药与不用药相比区别不大。术前用药时间以术前1-2小时，而更早用药并不能证明有更好预防作用，除非治疗已存在感染，也无必要提前2-3日应用。如手术时间较长，手术时间超过抗生素半衰期，术中应加一个剂量抗生素。一般认为预防性术后应用抗生素至多持续72小时，以免产生耐药性。给药方式：常用静推和静点：但单剂量静推后药物在切内出现速度及高峰浓度要大于静点。静推1小时后，切中抗生素浓度与血浓度相等，在以后数小时切浓度大于血液浓度。静点切浓度6小时后与血浓度相等，以后数小时低于血浓度。抗生素选择：根据手术种类和部位推测致病菌种类选用各种不同抗生素达到切内浓度不同，例如：青霉素、氨苄西林、头胞等到达切浓度最高克林霉素中等庆大霉素、红霉素不易到达切有人推荐优先考虑头胞、头胞曲松（菌必治）一一抗菌谱广效果优越、半衰期长，组织内浓度大、毒性低。多数SSI为需氧与厌氧菌混合感染，建议选用头胞或氨基糖苷类+甲硝唑联合用药（三）内科系统对内科病人进行介入性检查治疗感染预防不一定都要用预防用药，确有指征者也要严格掌握疗程和剂量，（同外科）及手术前30-60分钟给一个足够剂量，时间4-6小时，即超过给予抗生素半衰期，可在术中追加一剂量，治疗会房，在给一剂量，最多给药不48小时。术后无感染指征和无明确的感染诊断不随意用。对于免疫功能低下病人感染预防抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应急状态下，或针对某些专门的致病菌进行短期有效的预防，首先应针对危险因素采取措施（留取导尿、长期人工机械通气、大血管置管、化疗和放疗、免疫抑制剂长期使用等）用药原则：疑有感染存在应作病原学检查，尽早明确病原学诊断，应早进行经验治疗。选用广谱抗生素，以杀菌剂为主，剂量要充足。如需联合用药，尽可能在药敏指导下选用具有协同作用抗菌药物。采用适当给药途径，病情严重者静脉给药，调整好给药次数、时间、速度。18纠正同时存在免疫功能低下，积极治疗基础病、并发症。采取环境保护措施，严格贯彻消毒灭菌隔离制度，针对危险因素采取措施。（四）治疗疗程：轻、重度感染单剂治疗5-7日重度感染单剂治疗7-14日（五）治疗剂量和给药途径：按药代动力学和微生物学因素比较抗生素给药方案：药物血浆稳态峰浓度同该药的最低抑菌浓度比值CSSmax/MIC高于抗菌药物MIC，血药浓度所维持的时间强度指数：给药间隔时间大于MIC值的药时曲线下面积部分剂量：血药浓度与抗菌药物剂量有关，药物在体液或组织中的浓度至少要超过细菌最低抑菌浓度MIC，最好能达到最小杀菌浓度MBC。血药浓度太低，引起细菌耐药或变异，而不会有疗效，浓度太大，其疗效也不会随之提高。给药时间间隔根据药物半衰期来确定给药时间。头胞曲松的血清半衰期长达8小时，可每天给一次，轻症1-2g,肌注或静点，重症2-4g静点；派拉西林血清半衰期短，仅1小时，每天给药4-6次，轻症4-6g肌注，重症8-16g静滴。给药间隔时间还与抗生素后效应PAE有关（细菌生长仍受到持续抑制的效应），故可适当延长给药间隔时间。给药方式：轻症或消化道感染可服途径给药中度可im严重可iv（六）抗菌药物预防应用指征［见附件（二）］二联合药物作用分类禁忌（一）抗菌药物作用分类繁殖期杀菌剂（快速杀菌剂）：0内酰胺类多肽类磷霉素静止期杀菌剂（慢效杀菌剂）：氨基糖甙类多粘菌素快速抑菌剂：四环素氯霉素大环内酯林可霉素慢速抑菌剂：包括磺胺类联合应用：增加疗效，减少毒副作用协同作用：＞两种相加之和无关作用：各自作用拮抗作用：＜各自作用（二）联合应用适应症：病原菌尚不明确危重细菌感染18单一不能控制的混合感染单一不能控制的严重感染长疗程治疗易产生耐药性减少毒副作用联合：繁殖期杀菌剂（头胞菌素）+静止期杀菌剂（氨基糖甙类）头胞+硝基咪唑类：一治疗需氧与厌氧菌氟喹诺酮类+氨基糖甙类繁殖期杀菌剂（青霉素类）+快速抑菌剂（大环内酯）一拮抗作用繁殖期杀菌剂（万古霉素）+静止期杀菌剂（氨基糖）作用增强，毒性增强，不宜联合红霉素与氯霉素一无协同作用抗结核因常可出现耐药性故常三联药物不良反应：指使用正常剂量出现有害的与使用目的无关反应：特异性反应过敏性反应毒性反应耐药性反应二重感染三、细菌性感染经验治疗选药方案（一）经验治疗选药原则经验治疗不能忽视病原学诊断在给病人抗菌药物治疗前采集标本送病原学检测，以提高检出率，为支持经验选药提供科学依据。确定感染性质轻型的社区获得性感染和初治病人可选用一般抗菌药物，而医院耐药菌株感染、难治性感染应尽快确定感染病原菌的耐药性及其治疗效果，选用杀菌类作用强的抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部治疗，引流和病灶清除术。药物的理化性质、药代动力学特点，如药物溶媒的选用、使用方法、组织分布诸多因素均应是经验治疗考虑的要素。（二）临床常见感染性疾病经验选用方案［见附件（三）］18四、抗菌药物的毒副反应与选药参考（一）肾功能不全病人选药剂给药方案可用正常剂量或略减剂氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑量者西林、头胞哌酮、头胞曲松、头胞噻肟、大环内酯类、克林霉素、氯霉素、多西环素、异烟肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇剂量中度减少或适当调青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头胞唑林、头胞噻整药量者吩、头胞氨苄、头胞拉定、头胞孟多、头胞西丁、吡肟、氨曲南、亚胺培南、氟喹诺酮类、林可霉素、头胞呋新、头胞他啶、头胞唑肟、拉氧头胞、头胞吡肟、氨曲南、亚胺培南、氟喹诺酮类、林可霉素、酮康唑避免使用或慎用必须减氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、少剂量者尽量不用者两性霉素B、氟胞嘧啶、无环鸟苷、SMZ-TMP、四环素、多粘菌素、呋喃类、咪康唑1.肾功能减退时给药量的控制（1）估计法肾功能减退时给药剂量的估计肾功能试验正常轻度损害中度损害重度损害内生肌酎清除率1.503-2.00.835-1.3360.167-0.835<0.167ml/s0440-6010-40<10ml/min90-120133-177177-442>442血清肌酐值mol/l88.4-1332-5>5mg/dl1-1.51/2-2/31/5-1/21/10-1/5给药剂量正常量正常量正常量正常量（2）肾功能减退时抗感染药物调整的推荐剂量（附件四）二）肝功能不全病人选药优先选用的抗菌药（正常剂量）青霉素、头胞