高级病理生理学课件 多器官功能衰竭

(Multipleorgandysfunctionsyndrome)多器官功能障碍综合征历史概况年代作者命名

1973Tilney等序贯性系统衰竭1975Baue

多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭

1976Eiseman等多器官衰竭（MOF）1976Border等多系统器官衰竭（MSOF）

1986Schieppati等多器官系统不全综合征

1988Demling等创伤后多系统器官衰竭

1991ACCP/SCCM多器官功能障碍综合征（MODS）

1995全国危重病学术会议多器官功能失常综合征

MODS的概念(conceptofMODS)

患者在严重创伤、烧伤、大手术、休克或感染等过程中，同时或短时间内相继出现两个或两个以上的器官损害以至衰竭。一般认为：一个器官衰竭死亡率30%两个器官衰竭死亡率60%三个器官衰竭死亡率85%四个器官衰竭死亡率近100%从一个器官开始，互相影响，因果转化，形成恶性循环

MODS高危因素

多发伤大手术多处骨折体内有大量坏死组织大面积烧伤低血量性休克延迟复苏全身性感染急性胰腺炎长时间低血压多次输血一、病因与发病经过（processofMODS)病因1.感染性病因如败血症和严重感染（非菌血症性临床败血症）2.非感染性病因如大手术、严重创伤与休克

MODS病因多是复合性的。非菌血症性临床败血症

（nonbacteremicclinicalsepsis)发病经过

1.单相速发型：发生迅速，休克复苏后12~36h呼衰，继之MODS，病程只有一个高峰（单相），故称原发型2.双相迟发型：重症处理后,有一稳定缓解期，但迅速发生败血症，随之MODS,病程有二个高峰（双相），故又称为继发型

分型(Classification)

原始病因单相速发型（原发型）SIRS双相迟发型（继发型）恢复死亡二次打击学说(doublehit)第一次打击第二次打击全身性炎症反应组织损伤恢复保护MODS逐级放大二、MODS的发病机制(Mechanismsofmultipleorgandysfunctionsyndrome)（一）全身性炎症反应失控(Thewildsystemicinflammationresponse)ECWBCTNF、IL-1、IL-8、C5a、PAF、内毒素C5a氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三烯

全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应综合征SIRS的判断标准1991年具备以上二项或二项以上，SIRS即可成立血浆中炎症介质阳性

体温>38℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；

白细胞计数>12109/L,或<4.0109/L,或幼稚粒细胞>10%。参与SIRS的主要促炎介质及其主要作用促炎介质来源主要作用TNFα巨噬细胞、淋巴细胞活化内皮细胞、中性粒细胞及巨噬细胞、发热IL-1巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞、发热IL-2淋巴细胞活化T淋巴细胞、活化巨噬细胞IL-6巨噬细胞活化内皮细胞、活化巨噬细胞IL-8巨噬细胞中性粒细胞趋化、释放整合素IFN巨噬细胞、淋巴细胞活化巨噬细胞、抗病原微生物LTB4中性粒细胞中性粒细胞趋化LTC4D4E4中性粒细胞平滑肌收缩PAF白细胞、血小板、巨噬细胞、内皮细胞活化血小板、中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞活性氧内皮细胞、中性粒细胞、吞噬细胞损伤血管内皮细胞、杀灭病原微生物溶酶体酶中性粒细胞、巨噬细胞损伤弹性纤维、胶原纤维TF内皮细胞、单核细胞、吞噬细胞促进凝血TXA2血小板、巨噬细胞血小板聚集和活化、血管收缩血浆源介质Ⅻ活化血浆前体物质促进凝血、纤溶、激肽、补体活化

代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)：指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应参与CARS的主要的抗炎介质及其主要作用抗炎介质来源主要作用IL-4巨噬细胞抑制巨噬细胞产生细胞因子IL-10Th2

巨噬细胞抑制巨噬细胞和中性粒细胞产生细胞因子IL-13Th2抑制巨噬细胞产生细胞因子PGI2、PGE2内皮细胞刺激IL-10、对抗TXA2Lipoxin中性粒细胞抑制LTB4NO内皮细胞、巨噬细胞血管舒张Annexin-1细胞膜抑制磷脂酶A2活性、抑制巨噬细胞活化sTNFαR巨噬细胞TNFα受体解离入血，降低血中TNFα水平IL-1ra巨噬细胞与IL-1同源，无活性，干扰IL-1的作用促炎反应抗炎反应内环境稳态促炎反应抗炎反应SIRS促炎反应抗炎反应CARS

混合性拮抗反应综合征（mixedantagonistresponsesyndrome,MARS)：当SIRS与CARS同时并存又相互加强，则导致炎症反应和免疫功能更为严重的紊乱，对机体产生更强的损伤

MARS=SIRS+CARS（二）缺血及缺血－再灌注损伤(Ischemiaandischemia-reperfusioninjury)Ischemia-reperfusioninjuryOFR,Ca2+overloadInflammatorymediators

NoreflowATP↓OrgandysfunctionorfailureNeutrophilsEndothelialcellsSystemicinflammationresponseDistalorgandysfunctionorfailure

烧伤患者血中SOD的含量

100

200

300400SOD（g/gHb)12371421（天）正常水平发生MODS患者不发生MODS患者（三）肠屏障功能损伤及肠道细菌移位（Damageofintestinalbarrierandbacterialtranslocation）休克、创伤、感染细菌、内毒素绒毛损伤肠粘膜屏障破坏通透性增加细胞因子全身循环SIRSMODS细菌移位(bacterialtranslocation)：肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环抵达远隔器官的过程。

肠源性感染(intestinalinfection)：MODS无明显的感染病灶发现，但其血培养中可见到肠道细菌。(四)细胞代谢障碍(Disorderofcellmetabolism)创伤、休克、感染应激反应应激激素高分解代谢(highcatabolism)四、各系统器官的功能变化(Functionalchangesofmultipleorgansandsystems)（一）肺的功能变化最先受累而且是衰竭发生率最高

循环血液的重要滤器呼吸、代谢的重要器官原因(Functionalchangesofthelung)（二）肾的功能变化肾功能障碍在决定MODS病情的转归中起关键作用有肾功能衰竭者多死亡无肾功能衰竭者即使有3个器官衰竭也有希望存活(Functionalchangesofthekidney)创伤、休克、感染肝实质细胞及Kupffer细胞受损（三）肝的功能变化炎症介质解毒肺及其他器官功能障碍(Functionalchangesoftheliver)（四）胃肠道的功能变化创伤、休克、感染微循环血流量粘膜变性、坏死，通透性屏障功能肠源性感染、肠源性内毒素血症(Functionalchangesofthegastrointestinaltract)

（五）心脏的功能变化(Functionalchangesoftheheart)（六）免疫系统的变化(Changesoftheimmunesystem)（七）凝血系统的变化(Changesoftheclottingsystem)肝脏受损吞噬、解毒功能肺ARDS门静脉MOF肺循环各系统、器官相互作用、相互影响系统器官衰竭的发生率和次序liverkidney系统器官衰竭发生次序Goris:肺、肝、心、血液、肾、胃肠Fry:肺、肝、胃肠、肾判断标准

(criteriaofjudgement)肺衰竭：ARDS，呼吸困难、PaO2<50mmHg肾衰竭：血肌酐>177mol/L，尿素氮>18mmol/L肝衰竭：黄疸或肝功能不全，LDH、AKP等↑胃肠道衰竭：应激性溃疡或出血心功能衰竭：突发低血压，心脏指数<1.5L/(min.m2)凝血功能衰竭：血小板<50109/L，凝血时间↑免疫防御系统功能衰竭：菌血症或败血症中枢神经系统衰竭：反应迟钝、定向力障碍

MODS区别于其它器官衰竭的临床特点

1.发病前器官功能良好，发病中伴SIRS；2.不是原发因素直接损伤的器官；

3.二次打击，常有几天的间隔；

4.其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变化没有特异性；

5.发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；

6.可以逆转，一旦治愈，不留后遗症，不会转入慢性阶段。五、防治的病理生理基础(Pathophysiologicalbasisofpreventionandtreatment)

及早发现并清除感染灶

及时有效的复苏