外科学课件：第23章 乳房疾病

乳房疾病1、掌握正确的乳房检查方法。2、掌握乳腺癌的诊断、TNM分期和治疗。3、熟悉乳房良性肿瘤的诊断和治疗。4、熟悉乳腺囊性增生病临床表现和治疗。5、了解急性乳腺炎的诊断、预防和治疗。解剖生理概要女性乳房的正常解剖乳房的淋巴回流乳房位置图示上界：第2肋骨水平内界：同侧胸骨外缘外界：腋前至腋中线下界：达第6肋骨水平乳房悬韧带乳腺小叶输乳管乳头输乳管窦乳腺内部结构乳房淋巴液输出途径大部分乳房淋巴液经胸大肌外缘淋巴管→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结（腋窝途径）乳房中央区和内侧的淋巴液沿肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结。（内乳途径）乳房深部淋巴网与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，进入肝脏。两侧乳房皮下有交通淋巴网，并与胸壁、颈部、腹壁的皮下淋巴网相通。乳房检查视触辅助检查乳房视诊乳房的位置及大小；乳房的数目（多乳、缺如）；乳房外形（对称、隆起、破溃、下陷）；乳房表面情况；乳头改变。视乳头内陷乳腺癌皮肤菜花样改变乳腺癌皮肤橘皮征触乳房触诊乳房区域划分；乳房扪诊顺序；乳房肿块的检查要点；乳头溢液；腋窝组及锁骨上下组淋巴结检查法。DABCEF

C.外下象限乳房扪诊顺序A.内上象限B.外上象限D.内下象限E.乳晕区F.腋尾部乳房肿块检查要点肿块的位置（象限）；肿块的形状（圆形、椭圆形、结节状等）；肿块的大小、数目；肿块的硬度（硬韧、质硬、质软、囊性感）；肿块边缘（边界清晰、边缘锐利、钝圆、边界不清）；肿块活动度（好、欠佳、于皮肤或胸肌筋膜粘连）；肿块表面（光滑、欠光滑、凹凸不平、结节状、波动感）；肿块局部压痛（明显压痛、钝痛、无痛）；乳房肿块鉴别诊断。乳头溢液自溢、挤压性溢出；真性、假性；乳头溢液鉴别诊断：黄褐色浆液性淡黄色血性X线检查(钼靶X线摄像）乳腺近红外线扫描检查乳腺超声诊断纤维乳管内窥镜检查CT、MRI检查乳腺肿瘤的病理学检查

A.溢液涂片

B.针吸细胞检查

C.肿瘤切除活检(石蜡切片.冰冻切片)乳房疾病的特殊检查优点：对钙化分辩率高。>15个/cm2→癌可能性大乳房X线检查正常乳腺乳腺肿瘤乳腺近红外线扫描乳腺癌乳腺腺瘤乳腺B超乳腺纤维乳管内镜乳腺癌MRI乳腺CT/MRI病理检查穿刺细胞学乳头溢液涂片肿块切除病理急性乳腺炎乳汁淤积细菌入侵处理原则：控制感染、排空乳汁。脓肿形成前主要以抗菌药为主。脓肿形成后，需及时行脓肿切开引流。给予足够的健康教育乳腺囊性增生病

乳腺囊性增生病又称慢性囊性乳腺病、乳腺病、乳腺腺病、乳腺小叶增生。是内分泌障碍性乳腺实质的良性增生病。雌孕激素比例失调；腺体激素受体质与量异常临床表现和诊断周期性乳房胀痛；乳房肿块；乳头溢液；乳腺X光检查；乳腺B型超声检查；肿块穿刺细胞学检查；肿块活体组织检查。乳腺囊性增生病的治疗临床观察，调整致病因素；局限性肿块，增生严重者行手术切除；中药调理——疏肝理气。乳房肿瘤良性恶性纤维腺瘤（3/4）乳管内乳头状瘤乳腺癌（98%）肉瘤（2%）乳房纤维腺瘤的诊治治疗：手术是唯一有效的治疗方法临床表现：肿瘤高发年龄20～25岁；肿瘤75%单发，少数为多发；肿瘤表面光滑，弹性硬、活动度好。肿物无痛，月经周期对肿物大小无影响。治疗：手术切除病变的乳管系统，术后病理检查乳管内乳头状瘤的诊治临床表现：多见于经产妇，40～50岁为多；溢液可为血性，暗棕色或黄色液体；肿瘤小，常不能触及，偶有较大肿瘤；大乳管乳头状瘤，轻压肿物，常可从乳头溢出血性液体。乳腺癌乳腺癌的病因学；病理类型；乳腺癌的转移途径；临床表现；诊断；治疗。乳腺癌与月经的关系；乳腺癌与婚育的关系；乳腺癌与哺乳的关系；乳腺癌与内分泌的关系

A雌激素

B孕激素（黄体酮）

C雄激素（睾酮）5.乳腺癌家族史与乳腺癌。乳腺癌的病因学非浸润性癌早期浸润性癌浸润性特殊癌浸润性非特殊癌包括种类导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌早期浸润性导管癌、早期浸润性小叶癌乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、磷状细胞癌浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌恶性程度属于早期属于早期分化较高分化低预后预后较好预后较好预后尚好预后较差乳腺癌的病理类型乳腺癌转移途径局部浸润和扩散；乳腺癌淋巴转移；乳腺癌血行转移（骨、肺、肝）腋窝淋巴结内乳淋巴结锁骨上淋巴结锁骨下淋巴结乳房的淋巴回流途径乳腺癌的临床表现湿疹样癌的皮肤改变特点乳腺肿块乳房皮肤改变乳头的改变腋区的改变炎性乳腺癌的皮肤改变特点全身表现乳腺癌肿块的特点主要症状：患侧乳房出现无痛、单发小结节，质硬，与周围组织分界不清楚乳房皮肤的改变酒窝征乳头内陷及溢液乳头皮肤改变桔皮样改变局部隆起乳房皮肤改变皮肤溃破形成溃疡乳腺癌的腋区表现乳房淋巴回流示意图特殊类型乳腺癌一一1湿疹样乳腺癌Paget’sDisease炎性乳癌特殊类型乳腺癌一一2乳腺癌的诊断乳房的局部表现和体征；影像学检查（辅助参考性检查）；病理学检查（常规检查—确定性诊断）；乳腺癌的临床诊断分期TNM分期（T0-T4;N0-N3;M0-M1)。乳腺癌的治疗乳腺癌是全身性疾病，其治疗方法是以手术为主的全身综合性治疗。手术治疗（主要治疗手段）；辅助化学药物治疗（综合治疗中的重要部分）；放射治疗（局部治疗手段之一）；内分泌治疗。单一手术切除肿瘤的原始时代乳腺癌的根治手术时代以改良根治手术为主的综合治疗时代时间公元1世纪~19世纪中叶19世纪中末20世纪50年代20世纪中期20世纪90年代发明人WilliamStewardHalstedMargotinPatey（1948年）Auchincloss（1951年）术式局部疾病已切除为主乳腺癌根治术乳腺癌扩大根治术乳腺癌简化根治术肿瘤局部切除+腋窝淋巴结清扫+根治性放疗肿瘤局部切除+根治性放疗乳腺癌手术发展历史乳腺癌常规手术方法1.乳腺癌根治术乳房+胸大肌+胸小肌+腋窝淋巴结＋锁骨下淋巴结2.乳腺癌扩大根治术乳腺癌根治术+内乳淋巴链清除3.乳腺癌改良根治术(简化根治术)

乳房+胸小肌+腋窝淋巴结（简化根治术II）乳房+腋窝淋巴结（简化根治术I）4.全乳房切除术乳房+胸大肌筋膜5.保留乳房的乳腺癌切除术乳癌根治术手术范围乳腺癌的化学药物治疗乳腺癌的术后辅助性化疗是综合治疗的重要环节，它针对的是全身血液、淋巴液中残存的肿瘤细胞。化疗指征：浸润性乳癌伴腋窝淋巴结转移者；雌、孕激素受体阴性者；C-erB-2阳性者；原发肿瘤直径>2厘米。常用的化疗方案：CMF方案、CAF方案化疗注意事项乳腺癌的放射治疗放疗是乳腺癌局部治疗的手段之一，特别是保留乳房的乳腺癌手术，放射治疗是重要组成部分。放疗指征：①有腋中、腋上淋巴结转移；②阳性淋巴结占淋巴结总数1/2以上；③胸骨旁淋巴结阳性者；④原发灶位于乳房内侧者。⑤T3病例乳腺癌的内分泌治疗乳腺癌是激素依赖性肿瘤，个体的雌激素受体含量不等，对激素的治疗反应也不一样。雌激素受体（ER）阳性者称激素依赖性肿瘤，对内分泌治疗有效。雌激素受体（ER）阴性者称非激素依赖性肿瘤，对内分泌治疗效果差。雌激素受体拮抗剂－三苯氧胺（tamoxifen)，可降低乳癌术后复发和转移。乳腺癌术后乳房再造一期再造：（即时再造）根治同时进行。二期再造：（延时再造）化疗、放疗结束后进行。再造方法：假体、自体组织（背廓肌、腹直肌、臀大肌皮瓣）ABCDA左侧乳房根治性切除术后3年半B\C行背阔肌皮瓣加乳房假体再造术后4个月D背阔肌皮瓣的供区愈合后纤维腺瘤乳腺囊性增生病乳腺癌浆细胞性乳腺炎肉瘤结核年龄（岁）20~2525~4040~60中年