心肺复苏指南

CPR2010国际新指南

整体流程与修改要点

概念心脏骤停（suddencardiacarrest,SCA），是指各种原因所致心脏射血功能突然终止，其典型临床表现为：意识突然丧失、大动脉搏动消失和呼吸停止。心源性猝死（suddencardiacdeath,SCD）是指未能预料的于突发心脏症状1-6小时内发生心脏原因导致的死亡。概念SCA时的心电图表现可表现为:心室颤动（ventricularfibrillation,VF）无脉性室性心动过速（pulselessventriculartachycardia,VT）心室静止（ventricularasystole）无脉电活动（pulselesselectricactivity,PEA）概念心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebralresuscitation，CPCR）是抢救心脏骤停和心源性猝死最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外心脏按压、电除颤以及药物治疗等，目的是使患者恢复自主循环（recoveryofspontaneouscirculation,ROSC）和自主呼吸,最终恢复大脑功能。CPCR分期基础生命支持(basiclifesupport,BLS)或称初期复苏包括开放气道、口对口人工呼吸和胸外心脏按压。进一步生命支持（advancedlifesupport,

ALS）或称后期复苏目的是在更有效的呼吸和循环支持的基础上，首先争取心脏复跳，使自主呼吸随之恢复，稳定循环和呼吸功能，为脑复苏提供良好的前提和基础。延续生命支持(prolongedlifesupport,PLS)或称复苏后处理(post-resuscitationtreatment,PRT)以脑复苏为中心CPCR的历史原始的心肺复苏1800年前我国医圣张仲景在《金匮要略》中描述了心肺复苏方法西方医学有记载的心肺复苏方法大约在800年前古代的复苏方法有：加热法、鞭打法、风箱法、滚筒法、马背颠簸法、全身降温法等CPCR的历史1992年美国心脏病学会正式提出“生存链”的概念1998年正式提出早期应用“自动体外除颤器（AED）”2000年8月15日颁布了《2000国际心肺复苏及心血管急救指南》CPCR的历史

2005在美国达拉斯，由国际复苏联合会和美国心脏学会（AHA）推出《2005心肺复苏与心血管急救指南》

2010年初召开心肺复苏和心血管急救及治疗国际指南会议——美国德克萨斯《2010ERC复苏指南》《2010AHA心肺复苏及心血管急救指南》高质量胸外按压成为第一要务。CAB取代ABC，胸外按压的深度（至少5cm）与频率（至少100次/分）成为更新要点。

CPCR的历史

体外电除颤(1956年，Zoll)R波同步电复律技术(1961年，Lown)口对口人工呼吸(1958年，PeterSafar)胸外心脏按压(1960年，Kowenhoven)

现代心肺复苏三要素低血容量hypolemia低氧血症hypoxia低温/高温hypo/hyperthermia电解质升高/降低hypo/hyperelectrolytes低血糖/高血糖hypo/hyperglycemia酸碱失衡hydrogenion创伤trauma张力性气胸tensionpneumothorox肺栓塞thrombosislungs心脏栓塞thrombosisheart心包填塞tamponadecardiac药物过量tablets心脏骤停的常见病因:6H和6T各脏器对无氧缺血的耐受能力大脑-----4-6分钟小脑-----10-15分钟延髓-----20-25分钟心肌和肾小管细胞----30分钟肝细胞-----1-2小时肺组织-----大于2小时来自29个国家的356名复苏专家对复苏研究进行为期36个月的分析、讨论制作了包括277个复苏和心血管急救主题的411份科学证据总结新指南证据评估流程

新生儿：出生后第一小时到一个月婴儿：出生后一个月到1岁儿童：1—8岁成人：≥8岁

2005年指南对年龄划分

针对医务人员的主要问题及更改关注2010指南

ChainofSurvival早期识别和启动EMS早期CPR早期除颤早期高级生命支持ChainofSurvival立即确认心脏停止并启动EMS尽早CPR，并强调先做胸部按压进行快速除颤有效的高级生命支持综合的心脏骤停后处理

新指南BLS部分关于判断医务人员在检查反应时应该快速检查有无呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅是喘息）然后医务人员启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找）医务人员检查脉搏的时间不应超过10秒，如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用AED（如果有的话）已从流程中去除“看、听和感觉呼吸”修改要点-1（新指南）应提高急救人员与非专业施救者对心脏停止的辨识能力

医务人员应电话指导非专业施救者于患者没有反应[沒有呼吸或沒有正常呼吸(即仅有喘息)]時开始CPR，而无需检查脉搏，对医务人员亦不强调一定要先检查清楚脉搏（控制在10秒内）紧急情况下，通常无法准确地判断脉搏是否存在，特别是脉搏细弱时修改要点-2（新指南）2.BLS的步骤由A-B-C→C-A-B

(A打开呼吸道、B检查呼吸、C胸部按压)

A-B-C步骤中，胸部按压在急救人员打开呼吸道，取得隔离装置，给予口对口人工呼吸或收集和装配通气设备时受到延误。

C-A-B步骤中，胸部按压可较早开始，且通气的延迟可减到最短，即只需进行第一个30次胸部按压周期所需的时间，约18秒从A-B-C变更为C-A-B！通气之前实施胸外按压胸外按压开放气道人工呼吸患者的初始心律多为心室颤动或无脉性室性心动过速，关键措施是胸外按压和早期除颤可尽快开始胸外按压，并缩短通气延误时间有利于第一目击者立即施救（不会开放气道或不愿意人工呼吸的非专业人员），可提高存活率修改要点-3（新指南）3.刪除“看、听和感觉判断呼吸”步骤在提供30次胸外按压后，单人施救者直接打开患者呼吸道并提供2次呼吸。依照新的（先提供胸部按压）步骤，CPR应于成人无反应且没有呼吸或无正常呼吸时执行。因此，在检查心脏停止时已短暂检查呼吸状态。修改要点-3（新指南）4.胸部按压速率：由大约100次/分钟更改为至少100次/分钟。CPR期间每分钟实施的胸部按压次数，是恢复自主循环(ROSC)以及存活后维持良好神经系统功能的重要决定因素较多按压次数可提高存活率，而较少按压次数则会降低存活率尽量减少CPR的中断比保证按压速率更重要！修改要点-4（新指南）人工循环（C）:胸外心脏按压按压位置胸外按压要点

位置准确

用力按压

快速按压

动作正确5.胸部按压深度：成人胸骨的压下深度由4-5cm更改为至少5cm，对儿童及婴儿则至少胸部前后径的1⁄3，分别约5cm和4cm按压主要是透过增加胸內压并直接按压心脏以产生血流。按压至少5cm深度时较按压4cm时更有效！修改要点-5（新指南）6.强调胸外按压：对非专业施救者可仅提供单纯的胸外按压，于胸部中央用力按压+快速按压

徒手单纯按压CPR对于未经训练的施救者来说比较简单，愿意实施，易由医务人员通过电话指导进行对医务人员仍应严格执行按压+通气！修改要点-6（新指南）按压速率至少每分钟100次按压幅度成人至少为5厘米，婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3保证每次按压后胸部回弹尽可能减少胸外按压的中断强调缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及电击后立即恢复按压的时间高质量的心肺复苏避免过度通气在气道建立之前，单人或双人CPR，按压/通气比率为30:2在气道建立之后，仍采用30:2的比率双人CPR，一人进行连续的胸外按压，不要因为通气而中断按压按压与放松时间各占50％高质量的心肺复苏简化的成人BLS流程(非专业人员）7.不建议在心脏停止时常规作环状软骨按压

虽然环状软骨按压可在球囊面罩通气期间避免发生胃胀气，并减少胃酸反流与吸入的风险，但也可能阻碍通气。可能延迟或阻碍高级呼吸道装置的放置仍可能发生吸入情形修改要点-7（新指南）8.EMS的启动先检查患者反应及简单判断是否没有呼吸或没有正常呼吸后再启动目击者不应延迟启动紧急应变系统，但应同时取得以上两项资讯，以便医务人员电话对现场抢救进行指导

修改要点-8（新指南）9.强调团队复苏的重要性

BLS流程传统上以步骤的形式操作，帮助单一施救者按优先顺序进行各项动作如果有多名施救者在场，则可通过指派队长建立团队，指导施救者合理分工，同时进行抢救修改要点-9（新指南）10.儿童和婴儿使用AED在无法取得手动除颤仪及配备剂量衰减功能的AED时，可使用普通AED

适用于婴儿和儿童有效除颤的最低能量剂量及安全除颤的上限均不明确，但＞4J/Kg(最大9J/Kg)的剂量可有效为儿童和动物实验模型的小儿心脏除颤，且不会有显著的副反应修改要点-10（新指南）11.除颤电极的贴放位置

前方（右胸前方，锁骨下）-侧壁（左乳房的侧壁）电极片放置是适当的电极位置前方-后方前方-左肩胛下方前方-右肩胛下方

中的任何一种位置

修改要点-11（新指南）

（院内3分钟；院外5分钟）心跳骤停的80%常见原因是室颤，早期电除颤患者才能存活；对心室颤动最有效的方法是电除颤；成功除颤的可能性随时间的流逝而迅速降低；心室颤动常常会在几分钟内转变为心搏停止.早期除颤的依据除颤时间与成功率BLS流程（旧版）判断反应启动EMS取AED开放气道检查呼吸无呼吸2次人工呼吸检查脉搏脉搏存在每5-6秒一次呼吸，每2分钟检查脉搏无脉搏胸外按压，100次/min，按压:呼吸为30:2，5个循环检查循环、呼吸AED/除颤器到达检查心律,是否除颤电击1次,即5个循环CPR立即5周期CPR,每5周期检查心律可以不可以自主循环恢复复苏后体位专业人员BLS整体流程（新版）人工通气分析心律胸外按压

（30：2）AED到达电击一次后继续5个周期CPR继续5个周期CPR没有反应，没有呼吸，没有脉搏（判断不超过10秒）启动EMS，取AED自主循环恢复，复苏成功可以除颤不可除颤ACLS流程（新指南）肾上腺素IV/IO剂量

1mg/3-5min垂体后叶素IV/IO剂量

40U可取代第一或第二剂肾上腺素

胺碘酮IV/IO剂量

首剂300mg输液，第二剂150mg药物治疗一线复苏药物肾上腺素儿茶酚胺类药物，兼有α及β受体的兴奋作用。其α受体作用可使全身外周血管收缩（不包括冠状血管及脑血管），进而增加主动脉舒张压，改善心肌及脑的血液灌注，促进自主心搏的恢复肾上腺素的β受体作用在心肺复苏过程中因可增加心肌耗氧量，故弊大于利，但若自主心跳一旦恢复，因其可提高心肌的收缩力，增加心输出量，改善全身及脑的血液供应，故又变的有益。另外，肾上腺素可以改变细室颤为粗室颤，有利于早期实施除颤。肾上腺素适用于各种类型的心跳骤停肾上腺素能受体受体组织反应

α1心脏、平滑肌（胃肠道）收缩力

α2血管平滑肌收缩力

β1心脏收缩力

β2平滑肌（血管、支气管）舒张肾上腺素β受体作用心肌耗氧量室性心律失常心功能不全复苏成功率肾上腺素α受体作用外周血管阻力心、脑血流复苏成功率剂量经典用法：肾上腺素1mg,iv每3-5分钟一次中剂量：肾上腺素2-5mg，iv每3-5分钟一次递增量：肾上腺素1mg-3mg-5mg，iv每3-5分钟一次高剂量：肾上腺素0.1mg/kg，iv每3-5分钟一次血管加压素肾上腺素副作用之一是心脏复跳后即刻发生心动过速，也可发生心肌缺血或再次室颤，所以在CPR期间，主要作用为外周血管收缩的药物已被用于替代肾上腺素。一个有希望的药物是血管加压素，它是一种储存于垂体后叶的激素，血管加压素是一种强力的非肾上腺素性血管收缩剂，它能直接兴奋平滑肌V1受体和/或增强血管对内源性儿茶酚胺的敏感性，使内脏、冠脉、肌肉及皮肤的血管收缩血管加压素受体组织反应

V1a心、血管平滑肌加压作用

V1b肾上腺-垂体加压作用

V2肾、肾小管细胞抗利尿作用

大剂量应用时直接刺激平滑肌V1受体可使周围血管平滑肌收缩。通过周围血管收缩从而使血液灌注重新分配，有效地增加冠脉灌注压、重要生命器官的血流量和氧输送。因该药没有β—肾上腺素能样活性，所以在心肺复苏时不会增加心肌耗氧量。治疗剂量为40IU，单次用药。胺碘酮

既往将利多卡因作为心肺复苏的一线药物，理论是利多卡因可以提高室颤阈值、预期能降低死亡率。但临床试验结果却恰恰相反，利多卡因组死亡率增加，所以新的心肺复苏指南将胺碘酮列为一线药物。

胺碘酮作用机制复杂，即可影响钠、钾和钙通道，又对α受体和β受体有阻滞作用，临床一般用于房性和室性心律失常。使用胺碘酮的适应证包括：快速房性心律失常伴严重左室功能不全患者，使用洋地黄制剂无效时，可尝试用胺碘酮控制心室率。

用于心肺复苏时，如患者表现为持续性VT或VF，在电除颤和使用肾上腺素后，建议使用胺碘酮。对血流动力学稳定的VT、多形性VT和不明起源的多种复杂心动过速，推荐使用胺碘酮。用于控制预激房性心律失常伴旁路传导的快速心室率。使用剂量：心肺复苏时主要用于VF或无脉性VT，初始剂量为300mg溶于20~30ml生理盐水或5%葡萄糖内静注。对血流动力学不稳定的VT或有反复或顽固性VF或VT患者，可考虑适当增加剂量。如首次用药300mg后可再追加150mg，然后按1mg/min的速度持续泵入6小时，再减量至0.5mg/min，每日最大剂量不超过2g。胺碘酮用于心肺复苏经验尚少，需要进一步观察其疗效。主要不良反应是低血压和心动过缓，应严密观察，必要时减慢给药速度。阿托品不建议常规使用，已从ACLS流程中去除腺苷05指南仅用于窄QRS波折返型室上性心动过速新指南建议在稳定的单形性宽QRS波心动过速首选腺苷禁用于不规则宽QRS波心动过速，可造成VF

二线复苏药物治疗

碳酸氢钠

其用药目的主要是纠正组织内酸中毒过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。其原因主要为以下几点：短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧；电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性；碳酸氢钠在体内分解产生二氧化碳使用碳酸氢钠指征有效通气及胸外心脏按压10分钟后PH值仍低于7.2或心跳骤停前即已存在代谢性酸中毒或伴有严重的高钾血症

其他药物多巴胺

小剂量兴奋β－受体，增加心脏收缩力；大剂量兴奋α受体，使外周血管收缩。心肺复苏时主要用于自主心跳恢复后的血压维持剂量：2-20μg/Kg/min静脉滴注或注射泵持续泵入，根据血压变化，调节至最佳剂量

其他改善心功能药物自主心跳恢复后，可根据情况给予强心药物，如多巴酚丁胺，硝普钠等，为加强心肌收缩力和提高心肌自律性，也可适当使用钙离子拮抗剂，但目前经验尚少

系统的心脏停止后监护（复苏后处理）复苏后处理心脏停止后监护ADBCE预防及治疗MODS，避免过度通气与氧过剩）移送至ICU加强监护维持心肺功能及重要器官血流灌注控制体温以达到最理想的神经系统复原对ACS及其它可逆因素的辨识与治疗脑复苏全身支持疗法心跳骤停后必须尽快进行标准心肺复苏,保证脑组织代谢所需最低血供，复苏成功后要采取有效措施，使颅外器官功能保持相对稳定，此乃脑复苏的基础措施

脑组织支持疗法改善脑组织的血液灌注,提高脑组织的血液灌注压巴比妥类药物的应用

巴比妥类药对脑组织保护的主要机理是能降低脑代谢率。同时维持细胞基本代谢所需能量。此外，巴比妥盐还可稳定溶酶体膜，抑制自由基反应，降低细胞内钙离子浓度，目前已广泛应用于脑复苏中钙拮抗剂的应用：尼莫地平亚低温治疗亚低温对脑保护的作用机制：既往认为，亚低温主要通过降低葡萄糖和氧耗减缓脑代谢从而起到保护脑组织作用。然而，低温保护作用不能仅用代谢变化来解释，还存在着其他更重要的机制，目前认为：1）保护血脑屏障，降低血管通透性和减轻脑水肿；2）减轻脑缺血引起的自由基产生；3）抑制内源性产物对脑细胞的损害作用；4）拮抗凋亡、Ca2+介导的蛋白水解作用及线粒体损伤；5）抑制NO合成酶活性，减少NO的生