传染病学教学课件：败血症

2015.11.241第五章细菌感染性疾病第十六节败血症病例1：男，60岁，咳嗽、咳痰伴发热、呼吸困难一周入院；既往脑外伤、脑梗、肺部感染史。查体:T38,R30,P120.意识淡漠，吸氧下唇轻度发绀，两肺干湿罗音，心率120，腹部（-）NS检查不配合。第一阶段：重症肺炎；呼吸衰竭转ICU上呼吸机、抗炎支持，病情稍稳定，2周后转回；第二阶段：转回时T38.5，持续发热，多种抗生素无效，血压下降，下一步诊治？2015.11.242病例1：1、血管活性药物；2、各种培养：痰、血、导管、插管、大小便等；3、检查可能导致感染（发热）的原因；4、继续抗感染治疗。2015.11.243病例1：1、血培养报告:白色念珠菌；2、停用抗生素，伏立康唑静脉注射0.4Q12H首剂以后0.2Q12H;3、2-3天后T下降，血压稳定，病情好转。4、诊断：白色念珠菌败血症。2015.11.244病例2：1、患者王某，男性，43岁，离婚。2、“发热10余天，畏寒、寒战3小时。”2014-11-10收住。10余天前出现发热，最高40℃，伴轻微咳嗽，咳少量白色粘痰，伴头晕，恶心，呕吐，3小时前出现畏寒、寒战，遂至我院急诊，拟“肺部感染”收住入院。

2015.11.2453、既往体质良好。吸烟、饮酒嗜好。否认高血压、糖尿病、心脏病、肝病、肾病及肺病史。无传染病史。未曾接种预防疫苗。无药物及食物等过敏史。无手术史。无外伤史。无输血史。无长期用药史。无服用成瘾药物。2015.11.2464、查体：T38℃，P124次/分，BP108/62mmHg，R20次/分。神志清，

精神软，两肺闻及少量湿性啰音，心律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。四肢肌力V级，病理征（-）。

2015.11.2475、辅助检查：

2014.11.10血常规：白细胞8.3*10^9/L，中性粒细胞

89.6%；血小板计数

37*10^9/L。血生化：总胆红素

29.6μmol/L；谷丙转氨酶

58U/L；尿素

6.58mmol/L；钾

3.1mmol/L；钠

124mmol/L，；氯

90mmol/L；钙

1.96mmol/L；2015.11.248葡萄糖

1.96

mmol/L；胆碱酯酶

5841

U/L；降钙素原

1.45

mg/ml；超敏C反应蛋白

271.8mg/L。6.胸部CT：两肺散在异常密度影，考虑感染性病变可能大，建议治疗后复查，右肺上叶肺气囊。2015.11.249初步诊断1.肺部感染

2.电解质代谢紊乱（低钾血症

低钠血症

低氯血症

低钙血症）

3.肝功能不全

4.血小板减少症

2015.11.2410诊疗经过：予左氧氟沙星针0.4静滴qd联合哌拉西林他唑巴坦针4.5静滴q8h抗感染，沐舒坦针祛痰，补液等。2015.11.2411

抢救记录2014-11-1110:10时间：2014-11-10

22：30--2014-11-11

8：00入院后血压逐渐下降，血压最低77/50mmHg左右，少尿，出汗明显，考虑感染性休克，低容量状态，予抗感染、加快补液，加用去甲肾上腺素针，血压仍低，考虑肾上腺皮质功能不全可能，予氢化可的松针150mg静滴以改善全身炎症反应和低血压，据凝血功能检查及血小板进行性下降，考虑继发DIC，予输新鲜冰冻血浆370ml，血压渐渐回升，目前Bp100/65mmHg左右，入院后尿量约850ml。2015.11.24122014-11-1114:40血气分析：酸碱度：7.48↑；二氧化碳分压：33↓mmHg；氧分压：72↓mmHg；钾：3.0↓mmol/L；钠：124↓mmol/L；氯：98↓mmol/L；离子钙(Ca++)：0.90↓mmol/L；凝血功能常规：凝血酶原时间：16.2↑s；国际标准化比值：1.37↑；活化部分凝血活酶时间：52.9↑s；纤维蛋白原：4.67↑g/L；D-二聚体：3.21↑mg/L；纤维蛋白降解产物：9.98↑mg/L；血常规：白细胞计数：5.1*10^9/L；中性粒细胞百分率：89.7↑%；红细胞计数：3.41↓*10^12/L；血红蛋白：116↓g/L；血小板计数：24↓*10^9/L；2015.11.24132014-11-1114:40降钙素原测定：5.93↑ng/ml；超敏C反应蛋白：166.8↑mg/L；葡萄糖（空腹）：8.15↑mmol/L；总胆红素：25.9↑μmol/L；直接胆红素：18.7↑μmol/L；总蛋白：45.2↓g/L；白蛋白：24.0↓g/L；谷丙转氨酶：45U/L；谷草转氨酶：45↑U/L；谷氨酰转肽酶：66↑U/L；输血前三项(自费)+两对半定性：“小三阳”抗HCV抗体：*阳性*；总胆固醇：1.62↓mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇：0.22↓mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇※：0.83↓mmol/L；2015.11.2414讨论1.诊断？2.处理原则？2015.11.2415

2014-11-1308:58危急值报告细菌室血培养危机值报告：革兰阳性球菌阳性。2015.11.24162014-11-1415:12诉有少许咳嗽咳痰，无呼吸困难，无恶心呕吐，15时许出现畏寒、寒战不适，体温升高，39-40。痰细菌培养+药敏

未培养出嗜血杆菌(2014-11-14)；痰细菌培养+药敏

正常菌群生长(2014-11-14)；血培养（需氧）+药敏

金黄色葡萄球菌4+(2014-11-14)：环丙沙星：＞=8（R）；万古霉素：（S）；MRSA：+。入院近两天反复畏寒、寒战、高热，结合血培养“金黄色葡萄球菌4+；MRSA：+”，昨日已改哌拉西林他唑巴坦针4.5ivgttq6h联合万古霉素针0.5ivgttq6h抗感染。2015.11.2417诊断：1.重症肺炎2.金黄色葡萄球菌败血症3.感染性休克4.电解质代谢紊乱（低钾血症低钠血症低氯血症低钙血症）5.肝功能不全6.弥散性血管内凝血？2015.11.2418金黄色葡萄球菌肺炎，占成人肺炎2～3%，幼儿、老年体弱及手术后者发病率较高，病死率为30%～40%。造成死亡的部分原因是大多数病人伴有严重的合并症。有些成年人本来很健康，但在流感后得了这种肺炎。病情发展快。最后导致死亡，抗生素疗效慢。恢复期长。临床上分为原发性与继发性两类。2015.11.24192015.11.2420授课目的和要求掌握败血症的定义、临床表现；熟悉败血症的诊断依据及病原治疗；了解败血症的病原学、鉴别诊断及预防措施。2015.11.2421历史回顾:早在公元前2735年，我们的祖先就有关于热病的著作问世。

2015.11.2422定义败血症（septicemia）指病原微生物侵入血液循环并生长繁殖，产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症状的全身感染综合征，是一种严重的全身感染；临床出现畏寒、发热、皮疹、关节痛及肝脾肿大，感染性休克（40%为G－），迁徙性病灶（金葡菌）。2015.11.2423菌血症（bacteremia）指细菌在血流中短暂出现的现象，一般无明显毒血症状；复数菌败血症在同一血培养或72h内从同一个病人不同血培养标本检出二个或二个以上的致病菌。2015.11.2424全身炎症反应综合征（SIRS）--指人体对各种损害因素所引起的全身性炎症反应。包含有感染性和非感染性两类。感染性:败血症；非感染性:急性胰腺炎、严重创伤、烧伤、缺O2。

2015.11.2425全身炎症反应综合征（SIRS）临床上符合以下两条或两条以上者：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸>20次/分或PaCO2<4.3kPa（32mmHg）；④白细胞计数>12×109/L或未成熟细胞>10％。2015.11.2426细菌栓子随血流栓塞可出现迁徙性炎症，全身多处脓肿形成称为脓毒血症，感染性休克或一个以上器官功能衰竭称为严重败血症。2015.11.24272015.11.2428病原学（ETIOLOGY）

一、革兰阳性球菌

(1)葡萄球菌

金葡菌：最常见,MRSA、耐凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS)

表葡菌：多见于院内感染败血症。

2015.11.2429A.S.aureusunderlightmicroscopy,gramstainingB.S.aureusunderelectronmicroscopy.2015.11.2430(2)链球菌

肺炎链球菌：见于免疫缺陷者、老人和婴幼儿；B组溶血链球菌：常可引起新生儿败血症；(3)耐青霉素肺炎链球菌(PRSP)、肠球菌所致败血症比例逐年增加。肺炎链球菌2015.11.2431病原学（ETIOLOGY）二、革兰阴性细菌（1）大肠埃希菌：最常见；（2）铜绿假单胞菌：院内感染败血症常见致病菌；（3）肺炎克雷伯杆菌；（4）其他：阴沟肠杆菌、不动杆菌（鲍曼不动）、产碱杆菌等。ESBL产超广谱B内酰胺酶--肺炎克雷伯杆菌MDR多重耐药--铜绿假单胞菌、产气杆菌、阴沟肠杆菌、鲍曼不动有增多趋势。PDR泛耐药XDR极端耐药2015.11.24322015.11.2433大肠杆菌绿脓杆菌

近年来，肺炎克雷伯杆菌、产气杆菌、假单胞菌属、不动杆菌属及产碱杆菌有增多趋势。2015.11.2434三、厌氧菌占5％～7%（1）脆弱类杆菌：最常见；（2）梭状芽胞杆菌；（3）消化链状菌。

2015.11.2435四、真菌（1）白色念珠菌：最多见；（2）曲霉菌；（3）隐球菌。

白色念珠菌2015.11.2436五、其他条件致病菌

单核细胞增多性李斯特菌、聚团肠杆菌、腐生葡萄球菌；分枝杆菌

可发生于免疫缺陷者如艾滋病人，长期留置静脉导管的恶性肿瘤病人。血培养排名前10位的临床致病菌细菌名称正确污染率不确定金葡87.26.46.4大肠埃希菌99.30.00.7凝固酶阴性葡萄球菌12.481.95.8肺克100.00.00.0肠球菌69.916.114.0绿脓96.41.81.8肺链100.00.00.0白念90.00.010.0草绿链38.049.312.7阴沟100.00.00.02015.11.24372015.11.2438ThecompositionratesofpathogensinvolvedMicroorganismsPercentage,%Gram-positive>40Gram-negative35～40

Anaerobe5～7Fungus7～10Others<5病原学

ETIOLOGY

2015.11.2439病原学ETIOLOGY病原菌因下列如：年龄、性别、感染部位、基础疾病、院内或社区、机体免疫力不同而不同。2015.11.2440致病菌的变迁

时期变化抗生素问世前

G+占绝对优势（>85%）

70年代以前

G+逐渐减少

70-80年代

G-占主要

自80年代以来

G+渐上升又超过G-

2015.11.2441发病机制（PATHOGENESIS）1.致病菌入侵途径；2.人体的防御免疫；3.病原菌的致病力。2015.11.24421.入侵途径革兰阴性杆菌:胆道、肠道或泌尿生殖道炎症铜绿假单胞菌:尿路、呼吸道及皮肤创面感染；金葡菌:皮肤化脓性炎症、烧伤创面感染、肺炎、中耳炎、口咽部炎症及女性生殖道炎症；厌氧菌:肠道、腹腔及女性生殖道炎症；真菌:口腔、肠道及呼吸道感染。2015.11.24432.人体的防御功能

各种原因所致的机体防御免疫功能缺陷是败血症最重要诱因：①中性粒细胞减少、缺乏；②肾上腺皮质激素、广谱抗生素、放疗、细胞毒类药物、大手术；③各种导管、插管；④严重的基础疾病：肝硬化、糖尿病、尿毒症等。2015.11.24443.病原菌的致病力

细菌毒力和数量金葡菌—酶、外毒素；革兰阴性杆菌—内毒素；铜绿假单胞菌－酶、外毒素；肺炎链球菌—荚膜、毒素、酶。2015.11.2445血浆凝固酶（coagulase）：大多数致病性金黄色葡萄球菌能产生一种血浆凝固酶（游离血浆凝固酶），能加速人或兔血浆的凝固，保护病原菌不被吞噬或免受抗体等的作用。金黄色葡萄球菌还产生第二种血浆凝固酶（凝聚因子），结合在菌细胞上，在血浆中将球菌凝集成堆，无需血浆激活因子，而是直接作用于敏感的纤维蛋白原。在抗吞噬作用方面，凝聚因子比游离血浆凝固酶更为重要。有两大类：一是在体外产生并引起食物中毒的外毒素。它们所致的疾病不是传染过程，而是由于食入含有这类毒素的食物引起的中毒过程。

主要有肉毒杆菌产生的肉毒毒素和金黄色葡萄球菌产生的肠毒素。

另一类是在体内产生并引起致病作用的毒素。这类毒素有的作用于全身，如白喉杆菌产生的白喉毒素、破伤风杆菌产生的破伤风痉挛毒素、乙型溶血型链球菌产生的红疹毒素；有的作用于局部，如霍乱弧菌肠毒素等。外毒素（exotoxin）细菌在生长过程中由细胞内分泌到细胞外的毒性物质。大多是革兰氏阳性菌。2015.11.24462015.11.2447内毒素是G-菌细胞壁外膜上的脂多糖(LPS)成分，是G-菌的主要致病成分之一。内毒素可引起内皮细胞的损伤和屏障功能的改变，导致全身性炎症反应综合征(SIRS)和脓毒症发生，严重者可导致多器官功能衰竭(MOF)甚至死亡。抗菌药物在治疗G-菌感染时由于杀/抑菌作用会诱导大量内毒素释放，增加了疾病治疗的难度。2015.11.2448病理改变（PATHOLOGY）毛细血管内皮损伤造成皮肤粘膜瘀点、皮疹；单核－吞噬细胞增生活跃：肝脾肿大；组织和脏器细胞肿胀、变性、坏死；迁徙性脓肿多见于肺、肝、肾、骨、皮下组织等处。49葡萄球菌肺炎多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。X线表现为坏死性肺炎，如肺脓肿、肺气囊肿和脓胸。2015.11.2450金黄色葡萄球菌肺炎2015.11.242015.11.2451临床表现1.共同表现；2.不同致病菌败血症特点。2015.11.2452一、共同临床表现

毒血症症状皮疹关节症状肝脾肿大迁徙性损害原发感染灶2015.11.24531.毒血症症状突起畏寒、高热，常有寒战，呈弛张热或稽留热型；全身肌肉酸痛或卧床不起，常有消化道症状；头痛、谵妄、昏睡甚至昏迷等神经症状。

2015.11.2454RemittentFever弛张热又称败血症热型。是指体温持续在39度以上，波动幅度大，24小时内体温波动范围超过2度，但都在正常水平以上。常见于败血症，风湿热，重症肺结核及化脓性炎症等。稽留热：体温恒定在39~40度以上高水平，数天或数周。24小时波动范围不大于1度.常见于大叶性肺炎，斑疹伤寒及伤寒高热。2015.11.2455心动过速和呼吸急促；重症患者可出现ARDS，休克甚至中毒性脑病；新生儿、年老体弱以及有基础病者常无发热，甚至低体温。2015.11.24562.皮疹出血点最常见，全身均可分布，甚至可至足底及甲床;荨麻疹、猩红热样皮疹及脓疱疹也可发生。坏死性皮疹2015.11.24573.关节症状关节炎关节肿痛关节腔积液2015.11.24584.肝脾肿大一般轻度肿大并发中毒性肝炎或肝脓肿时可较明显2015.11.2459

5.迁徙性损害细菌性栓子随血流播散所致，所有器官均可累及以金葡菌及厌氧菌败血症常见。2015.11.2460一例因金黄色葡萄球菌败血症死亡的儿童心包积脓肝脓肿2015.11.2461金葡菌败血症导致二尖瓣化脓2015.11.24626.原发感染灶大多数败血症有原发灶，病原菌随原发部位不同而不同；确定原发灶对选用抗生素具有重要意义。2015.11.2463二、不同致病菌败血症特点1.革兰阳性细菌败血症以金葡菌败血症为代表，其临床特点：原发病灶：皮肤粘膜、肺部化脓性炎症起病急，原发病灶出现后一周内发生皮疹形态多样化，瘀点最常见，脓胞疹有利诊断。2015.11.24641.革兰阳性细菌败血症（续）感染性休克少见；关节症状明显；易发生迁徙性病灶，如肺炎、脑膜炎、心内膜炎等。2015.11.24652.革兰阴性杆菌败血症

常见致病菌为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌等；慢性病基础，病前状况差，女性和老年患者常见；原发炎症：胆道、泌尿道、肠道感染、女性生殖道与呼吸道感染。2015.11.24662.革兰阴性杆菌败血症早期出现感染性休克；关节痛、皮疹及迁徙病灶较G＋败血症少见；部分患者可出现相对缓脉；间歇热或弛张热双峰热常见，伴寒战、大汗。2015.11.2467间歇热IntermittentFever(septicfever)

体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期（间歇期）可持续一天至数天，如此高热期与无热反复交替出现。常见于疟疾，急性肾盂肾炎等。2015.11.24683.厌氧菌败血症高胆红素血症；易并发血栓性静脉炎和迁徙性脓肿或感染；局部或迁徙性病灶有气体形成，其分泌物有特殊腐臭气味；婴幼儿发生率高。

2015.11.24694.真菌败血症近年来发生率增高；患者常有免疫受损；一般为重叠感染且常为基础疾病掩盖；部分患者尸检才确诊。2015.11.2470播散性白色念珠菌病.

CTscanshowingmultiplehepatosplenicabscessesinapatientwithleukemia白血病2015.11.2471特殊类型败血症新生儿败血症老年人败血症烧伤后败血症医院内感染败血症2015.11.2472实验室检查LaboratoryFindings1.血常规2.病原学检查3.其他检查2015.11.2473血常规白细胞增多，一般在(10-30)×109/L，伴有核左移，中性粒细胞增高且含有中毒颗粒，嗜酸性粒细胞减少或消失。WBC计数正常甚至下降可见于G—败血症，但N仍增高。2015.11.2474病原学检查

血培养：最重要骨髓培养：阳性率较血培养高厌氧菌败血症作厌氧培养真菌败血症作真菌培养体液培养

L-型细菌败血症作高渗盐水培养2015.11.2475

要点多次抽血，幼儿＞5ml/次，成人＞10ml/次

药敏试验用抗生素以前寒战,高热时抽血

2015.11.2476Ifthemediabecometurbid浑浊

within3~7daysafterinoculation接种,thenthecultureresultispositive.2015.11.2477其他检查鲎试验（limuluslysatetest，LLT）可检测G—败血症中的内毒素，但不能鉴别为何种病原菌。是利用鲎细胞溶解物中的可凝性蛋白，在有内毒素存在时可形成凝胶的原理，测定各体液中的内毒素，阳性时有助于革兰阴性杆菌败血症的诊断；血清PCT测定出现脏器损害时，行相关检查；有化脓性关节炎时行X-Ray检查；若疑有心内膜炎时行心脏超声。2015.11.2478诊断原发病灶＋临床感染中毒症状＋血培养骨髓培养皮肤感染急性发热、寒战外伤史皮疹肠道感染关节炎尿路感染肝脾肿大阳性胆道感染迁徙性损害肺部感染白细胞、中性粒细胞增多

临床诊断确诊2015.11.2479鉴别诊断DifferentialDiagnosis1.成人Still’s病2.伤寒3.粟粒性肺结核4.恶性组织细胞病5.风湿热Still病长期间隙发热一过性皮疹关节炎

咽痛淋巴结肿大肝脾肿大白细胞增高，中性粒细胞增高查体:T39,R26,P115,

心肺（-）腹部（-）NS（-），

血常规未见异常。

入院后抗炎，退热等体温不退，高热时有轻度下肢关节疼痛，

肺部CT、血培养、免疫系列、甲状腺功能、肿瘤系列检查均阴性。

成人STILL’S病患者女28岁，高热5天入院（2010年）2015.11.24802015.11.2481治疗——病原学治疗抗生素应用原则：经验治疗:降阶梯治疗、序贯治疗；联合治疗；静脉给药、剂量要足够；应选用杀菌剂、疗程宜较长。2015.11.24821.葡萄球菌败血症

首选苯唑西林或氯唑西林