妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗海浪白云

妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗海浪白云第1页/共64页妊娠合并糖尿病的规范化

诊断与治疗第2页/共64页前

言广泛筛查及时诊治，GDM发病逐渐升高。重视GDM孕期管理,严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。GDM发病机制研究

(经典IR、细胞因子参与、基因多态性等）第3页/共64页不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价?第4页/共64页

后代近期

巨大儿、产伤低血糖、RDS远期

肥胖

IR&青少年糖尿病1/3后代17岁-IGT,type2DMSilvermanetal:(Diabetes1998;21(Suppl2):142-149)孕妇

PreeclampsiaC-section远期糖代谢异常2型糖尿病、代谢综合症(累积发生率为22%-60%)GDM母儿近、远期并发症增加第5页/共64页妊娠合并糖尿病对孕妇影响1981年—2003年糖代谢异常组先兆子痫：

12.6%

同期先兆子痫发生率：

8.09%DM：34.9%GDM：11.9%GIGT：6.9%（P<0.01）

杨慧霞等中华妇产科杂志2005,9期第6页/共64页妊娠合并糖尿病对孕妇影响感染：阴道炎(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等酮症、严重者酮症酸中毒（DKA）早产羊水过多胎儿发育受限（FGR）主要见于孕前DM,尤其DN，

少数饮食限制过度。

第7页/共64页DKA是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。DKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。孕期1型糖尿病比2糖尿病及GDM者更易发生DKA。第8页/共64页GDM与产后2型糖尿病50%以上GDM2型DM2002年美国学者Catherine等28篇文献(1965-2001年)进行Meta分析

GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%-70%(Diabetescare,2002)

近十年发表GDM随访的文章进行分析，GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0（95%CI4.1-8.8）第9页/共64页致畸、流产胎儿高胰岛素血症产妇、子代代谢异常不同时期血糖升高对胎儿影响孕前/早孕中、晚孕远期第10页/共64页胎儿畸形胎儿畸形与早孕期血糖升高有关孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。DM孕妇胎儿畸形高达4%~12.9%;GDM孕妇伴空腹血糖增高者,为4.8%

空腹血糖正常，仅为1.2%第11页/共64页Sheffield:糖尿病类型与胎儿畸形

(2687例DM或GDM)：GDMA1和正常孕妇:1.2%、1.5%GDMA2与DM并妊娠:4.8%、6.1%

(Obstet&Gynecol,2002)第12页/共64页胎儿畸形常为多发畸形主要畸形种类有:（1）心血管系统,如大血管错位,单心室等；（2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；（3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；（4）肺发育不全，内脏逆位。（5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。第13页/共64页Embryo-----FetusDeliveryPeriodOfexposure1sttrimester2ndtrimester3rdtrimesterorganogenesisSpontanetousabortionsEarlygrowthdelayCongenitalanomaliesMacrosomiaOrganomegalyCNSdevelopmentdelayChronichypoxemiaStillbirthBirthinjuryAdultObesity↓Impairedglucosetolerance↓Diabetessyndrome-XBehaviorintellectdeficit第14页/共64页胎儿高胰岛素血症，抑制肺II型细胞发育，表面活性物质释放减少

NRDS增加（尤其未足月分娩）孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者

1990年美国Kjos：新生儿RDS极少不明原因的胎死宫内：极少发生新生儿RDS第15页/共64页胎儿发育受限DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。第16页/共64页孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发育落后。合并肾病、视网膜等微血管病变：胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。胎儿畸形存在。少数见于：饮食控制过度

！第17页/共64页饮食治疗原则胰岛素用量：除依靠孕妇血糖，结合胎儿大小(尤其孕晚期胎儿AC）第18页/共64页

GIGT组GDM组DM组

(N=634)(N=777)(N=79)

例数%例数%例数%先兆子痫 487.8# 688.8** 2531.6早产 467.3*# 8110.4** 2531.6巨大胎儿7011.010012.91012.7羊水过多 162.5*# 476.0 810.1酮症酸中毒034近十年糖代谢异常孕妇合并症同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率6.3%巨大胎儿发生率6.5%、早产7.2%第19页/共64页

G

IGT组GDM组DM组

(N=643)(N=783)(N=78)

例数%例数%例数%窒息142.2#172.2**

810.3RBC50.8*#192.445.1低血糖365.6#577.3**2126.9RDS30.550.611.3转诊率609.3*#16020.4**

3443.6近十年糖代谢异常新生儿合并症*GIGT组与GDM组、DM组比较P<0.05，**GDM组与DM组比较P<0.059例RDS，除1例外均<34周第20页/共64页围产儿死亡18例，PNM：11.9‰。其中胎死宫内8例，新生儿死亡10例。胎死宫内者6例血糖未控制，

1例血糖控制不满意。GIGT组7.8‰

(5/645)GDM组11.4‰

(9/787)DM组49.3‰

(4/81)近十年糖代谢异常孕妇围产儿死亡率第21页/共64页糖尿病孕妇子代远期并发症糖尿病母亲子代肥胖症机会增加巨大儿1岁时，体重正常，14~17岁出现肥胖第22页/共64页IGT：36%（10-16岁）；与AFInsulin水平相关；

成年后2型糖尿病发病增多第23页/共64页Long-termeffectsofmaternalhyperglycemiaPrevalenceofimpairedglucosetoleranceat16yearsageDiabeticmothersvscontrolsSilvermanetal.DiabetesCare1995;18:1178第24页/共64页诊断相关问题第25页/共64页

High-riskNohighrisk首次产前检查确定有无高危因素首诊50gGCT24-28周50gGCT50gGCT异常，OGTTGDMA1或GIGT饮食+运动监测无异常孕40周终止需要胰岛素治疗者孕32周NST，必要时羊穿孕39周引产筛查正常者第26页/共64页GDM与GIGT诊断标准：

目前存在一些争议?2007年第四届妊娠合并糖尿病大会建议:HAPO的研究第27页/共64页—————————————————————————

方法空腹1hr2hrs3hrs

NDDG5.8(105)10.6(190)9.2(165)8.1(145)?

国内

5.6(100)10.3(185)8.6(155)6.7(120)？

ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)7.8(140)？

ADA(2001)5.3(95)10.0(180)8.6(155)WHO7.07.8/11.2______________________________________________我院（2004）和上海（2005）研究显示：减少OGTT3h-BG检测，不影响GDM诊断率。不同的OGTT诊断标准第28页/共64页GDM的治疗controversy

OUTCOMEobesity?age?TREATMENT?第29页/共64页

Garner:Randomizedcontrolledtrial300cases（1997）

Greene:1000例GDMRCT490interventiongroup510routinecaregroup

(NEnglJMed2005;352:2544-2546)第30页/共64页加强糖尿病孕妇管理改善

母儿结局糖尿病合并妊娠:孕前监测、控制血糖GDM:早诊断、早治疗

维持孕期血糖正常，加强孕期监测第31页/共64页孕前糖尿病妊娠前咨询糖尿病患者准备怀孕前应进行全面检查，进行糖尿病的分级。近年研究：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正常者孕妇、围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。第32页/共64页糖尿病F级患者是否能妊娠应根据肾功能判定；R级(增殖期视网膜病变者)：孕前或孕早期已接受激光治疗者可以妊娠；第33页/共64页妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。孕前开始服用小剂量叶酸

400-800ug/d第34页/共64页饮食调理（MNT）MNT：Medicalnutritiontherapy计算总热量营养均衡多种维生素、矿物质以及高纤维素注意高脂血症防止酮症出现第35页/共64页孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食：

--供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体

--限制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生

中晚孕期：每日增多300千卡，一般2000~2200千卡/日。

实行少量多餐，每日分5～6餐，适当限制早餐CHO的摄入。第36页/共64页不同体重孕妇热卡计算目前BW/标准BWKcal/Kg孕妇BW增加

(kg)<80%36~4013~1880~120%30~3511~16120~150%257~11>150%12~18>7

早孕:0.9~2.3Kg;中、晚期：0.45Kg/周第37页/共64页饮食控制3～5天后测定24小时血糖(包括0点、三餐前半小时及三餐后2小时)和相应尿酮体。及时加用胰岛素饮食控制空腹/餐前血糖>5.6/5.8mmol/L；零点或餐后2hr血糖>6.7mmol/L

严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增加饮食，加用胰岛素。第38页/共64页运动疗法

选择合适病人;

运动时间30分钟;

运动后不引起宫缩等

CochraneDatabase评价

第39页/共64页口服降糖药的评价2000年,美国O.Lange2代磺脲类降糖药---优降糖胎盘通透性极低

(NEnglJMed,2000)2001年，ADAguideline：国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价?(OB&GYNSurvey,2004)二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），孕期安全性，尤其远期？中华围产杂志，2005第40页/共64页妊娠期口服降糖药临床应用胰岛素增敏剂:二甲双胍

FDAB类药物孕前和妊娠早期应用二代磺脲类降糖药:(Glubride,格列苯脲)几乎不透过胎盘孕13周以后应用第41页/共64页孕期血糖控制标准:___________________________________

时间血糖(mmol/L)血糖（mg/dl）空腹3.3-5.0/5.660-100

三餐前3.3-5.860-105

餐后2hr4.4-6.780-120

夜间4.4-6.7

80-120____________________________________________2004年ADA提出新的建议？第42页/共64页妊娠29to32周胎儿腹围>75分位每日2次胰岛素控制目标空腹<4.4mmol/l2h<6.1mmol/1饮食胰岛素FBGPBG

强化控制减少巨大胎儿发生的危险性

Hadden，Diabet.Med.18,960－964(2001)第43页/共64页Insulin怎样应用？剂型、病人的血糖特点？Insulin笔or泵不同妊娠阶段，Insulin应用酮症时胰岛素的应用胰岛素的应用第44页/共64页下述情况尽快加用胰岛素饮食治疗+运动疗法孕早期高血糖GDM开始治疗晚，且胎儿大于孕周者第45页/共64页孙伟杰，杨慧霞等中华围产杂志,2005年第46页/共64页GDM：胰岛素用量与孕妇体重及孕周有关系，但主要取决血糖升高程度。根据24小时血糖水平来判定胰岛素用量。

BG每升高1mmol/L，加3~4U根据孕周计算:

早、中、晚孕，0.5U、0.75U、1.0U/Kg第47页/共64页每周至少查一次血糖轮廓，及时调整胰岛素用量。妊娠期胰岛素调整请内科医师协助。第48页/共64页DKA治疗进行及时有效的治疗。去除DKA的诱因。针对性纠正低血容量、高血糖和电解质紊乱。纠酸不要太积极。妊娠晚期发生DKA同时进行胎儿监护，了解胎儿宫内状况。第49页/共64页糖尿病合并酮症时处理

补液：常用生理盐水及5％葡萄糖纠正低血容量。

小剂量胰岛素持续静点

---血糖>13.9mmol/L，应将RI加入生理盐水，4-6U/hr，每小时测血糖。

--血糖13.9mmol/L，开始用5％GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖。第50页/共64页根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml，然后减慢补液速度，一般250ml/h，血糖下降达11.2mmol/L以下，再减慢输液速度。补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。第51页/共64页产时胰岛素应用产时高血糖胎儿宫内耗氧增加Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关我院（2003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大产程中血糖:5.6mmol/L（3.9-6.1mmol/L）停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值（1-2h)，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能准确调整胰岛素用量)第52页/共64页产时血糖控制标准:mg/dl(mmol/L)

（ACOG）

BGINS(U/hr)液体（125ml/hr)<80(4.4)05%GS80～100(~5.6)0100～140(~7.8)1.0U5%GS-NS（可以不用）141～180(~10)1.5UNS

181～220(~12.2)2.0UNS>2202.5UNSBG250(13.9)4U/hr**静脉点滴insulin时，应该每小时测定血糖

1型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖第53页/共64页产褥期：体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DM者对胰岛素敏感增加，胰岛素量一般应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后1-2周胰岛素用量恢复至孕前水平。根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量。若患者不能进食，