内科输血20161102资料

内科输血输血科邱芳稀缺、珍贵的血液供需矛盾：全国手术量增长＞10%，献血者和采血量增长＜2%。不输血是最安全的◆没有血是最不安全的

稀缺、珍贵的血液输血前需思考的问题

期望病人临床情况获得怎样的改善

是否可以减少失血来降低病人对输血的要求

是否还有其它的可替代的治疗方法

红细胞（200ml全血分离的红细胞为1U）

滤白悬浮红细胞

滤白洗涤红细胞(红细胞回收＞70%)血浆新鲜冰冻血浆（血液采集后6小时内制备）

普通冰冻血浆（缺V、VIII因子）血小板（血小板数≥2.5*1011/治疗量，约250ml）冷沉淀（VIII因子≥40IU/U，纤维蛋白原≥75mg/U）输血科供的血液制品红细胞的功能

携氧（主要功能）止血直接作用：红细胞可加速早期血栓的形成；间接作用：影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容，血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域，使血小板靠近出血部位，血小板处于切应较大的区域容易被激活。免疫传导神经递质红细胞

适用于红细胞生成障碍、破坏过多或丢失引起的慢性贫血。血红蛋白>100g/L,血细胞容积>0.3，原则上可以不实施输注。血红蛋白<60g/L，血细胞容积<0.2；自身免疫性溶血性贫血血红蛋白<40g/L,应实施输注。血红蛋白在60-100g/L，需结合患者临床实际情况，当伴有明显缺氧症状与体征，或血氧饱和度下降时，可实施输注。内科输血指南总则

推荐限制性输血策略：

非手术患者Hb≤70g/L

手术患者＜80g/L美国血库协会（AABB）《输血指南》

细则

年轻而原来健康的患者Hb＜60g/L重度创伤患者液体复苏后Hb＜70g/L出血性休克患者Hb＜70g/L机械通气患者Hb＜70g/L有稳定心脏病的重症患者Hb＜70g/L非手术肿瘤患者＜80g/L美国血库协会（AABB）《输血指南》

细则

急性冠脉综合征患者Hb＜80g/L病情稳定的患儿Hb＜70g/L宫缩乏力产后出血Hb＜100g/L严重烧伤患者Hb＜100g/L重度地贫患者维持Hb＜（95～105）g/L原来健康的年轻患者，即使失血量达到40%，只用晶体液复苏也能成功。美国血库协会（AABB）《输血指南》

何时使用非限制性输血？有缺氧症状：胸痛、疲劳、气短体位性低血压心动过速或充血性心衰乳酸水平增高美国血库协会（AABB）《输血指南》

血小板的功能止血（主要功能）:粘附、聚集、释放、收缩、吸附。维持毛细血管内皮的完整性血小板

血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板,血小板输注指征:血小板计数>50×109/L,一般不需输注;血小板计数(10～50)×109/L,根据临床出血情况决定,可考虑输注;血小板计数<5×109/L,应立即输血小板防止出血。预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效。内科输血指南血小板

有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=(输注后血小板计数-输注前血小板计数)×(1011)×体表面积(M2)/输入血小板总数1011)注:输注后血小板计数为输注后1小时测定值。CCI>10者为输注有效。内科输血指南血小板

对治疗引起的生成障碍性血小板减少的成年住院患者，建议预防性血小板输注阈值为<10×109/L，建议输注量为1个治疗量，半个治疗量也同样有效。对血小板计数<20×109/L且择期行中心静脉置管的患者预防性输注血小板。血小板计数<50×109/L且择期行诊断性腰椎穿刺的患者预防性输注血小板。AABB最新血小板输血指南血小板

AABB建议对血小板计数<50×109/L且择期行非神经轴索手术的患者预防性输注血小板。对接受体外循环心脏手术的患者，如无血小板减少症，反对常规预防性血小板输注，对存在血小板减少症和（或）有血小板功能异常证，发生围术期出血的体外循环手术患者，建议输注血小板。AABB最新血小板输血指南

TTP，除非出血危及生命，否则禁止输注血小板。血小板输注与TTP恶化有关。肝素引起的血小板减少症，是一种药物诱发的免疫性血小板减少症，常伴有严重的血栓形成，输血小板会导致急性动脉血栓形成。血小板输注禁忌症新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者。对于非手术患者，各种原因（先天性、后天获得性、输入大量陈旧库血等）引起的多种凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ或抗凝血酶Ⅲ缺乏，并伴有出血表现时等。一般需输入10～15ml/kg体重新鲜冰冻血浆。普通冰冻血浆（FP）主要用于补充稳定的凝血因子。手术及创伤输血指南新鲜冰冻血浆（FFP）只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可维持正常。FFP的使用，必须达到10-15ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。禁止用FFP提高免疫力。凝血因子冷沉淀含有I（

≥75mg/U）、VIII（≥40IU/U，）、XIII（纤维蛋白稳定因子）、vWF（血管性血友病因子）、Fn（纤维结合蛋白）等。是浓缩的凝血因子用于大出血、DIC出血期及低凝期儿童及成人轻型甲型血友病血管性血友病（vWD）纤维蛋白原缺乏症及因子Ⅷ缺乏症患者。严重甲型血友病需加用Ⅷ因子浓缩剂。凝血因子

急性贫血是红细胞突然大量丢失或破坏，骨髓不能及时地补充循环血液中的细胞容量。此外骨髓造血功能突然严重受损甚至停滞，也可引起急性贫血。

急性失血：内科疾病伴发的大出血，短时间

内失血过多。

急性溶血：溶血性疾病及外因引起的急性溶

血。

急性骨髓造血功能障碍急性贫血急性失血的临床表现

由于红细胞突然大量减少，引起组织缺氧，需氧量较高的脑、心肌、肌肉组织最先有反应，出现头晕、疲乏无力，心跳加快，严重者可出现精神萎靡或烦燥不安，神志淡漠，反应迟钝，甚至意识不清。（一）急性失血的输血急性失血的输血原则

积极消除失血原因，及时止血。

补充血容量。

根据病情决定是否需要输血。

根据失血量及贫血严重程度决定输血量和输血速度。

优先考虑输红细胞。（一）急性失血的输血急性失血输血时注意事项

大量输血（24小时内输血量接近或超过自身血容量）时，需适量补充血小板和血浆。

抢救过程中，要避免因输液、输血量不足不能维持正常组织灌流，也要避免输液、输血过多，引起肺水肿、心衰等。

注意输注速度，特别是原有心肺疾病者。需注意血液过度稀释的问题，血红蛋白低于40～50g/L，不仅会影响出血部位的愈合，且易发生感染。

注意大量输血时可能引起的并发症。（一）急性失血的输血急性溶血的临床表现

急性溶血时，大量的红细胞碎片及基质对单核巨噬细胞系统有阻滞作用，可促使休克的发生，过高的胆红素还可引起胆红素脑病。急性溶血不存在血容量减少的问题，且许多溶血性疾病发生溶血的机制与抗原抗体反应及补体有关，输血时须特别慎重。

（二）急性溶血的输血急性溶血的输血原则

及时阻断溶血的原因或诱因，注意电解质平衡。

严重贫血，特别是引起心、肾、脑功能障碍时，应及时输血。

必须输血时，选择少白细胞红细胞或洗涤红细胞，并根据病因不同而严格配血。

输血量无须过大，目前强调输少白细胞红细胞或洗涤红细胞，一般输2U即可。

（二）急性溶血的输血

慢性贫血慢性贫血是由许多不同原因或疾病引起的一组临床综合征。

氧解离曲线右移，红细胞携带的氧易于释放。

心脏代偿：心排出量增加。

呼吸代偿：呼吸深度和频率增加。

注：慢性贫血患者的目的是使代偿的需要减低到可以耐受的程度，而不是解除代偿的需要。能达到此目的的最低输血量即可。

慢性贫血慢性贫血的特点：

一般无须紧急输血，有充足的时间进行诊断，

纠正原发病比单纯输血重要。

其贫血是缓慢发生的，无明显贫血症状者可暂不输血。

不存在血容量不足的问题

某些慢性贫血需定期输血，常导致血色病。

慢性贫血慢性贫血的输血原则：

Hb＜60g/L，伴有明显症状者。个体化。输血的评估：血红蛋白、临床症状、

脏器功能。达到安全剂量即可。靠输血维持治疗的患者，

保证其正常生长发育。

贫血严重，需手术者或待产孕妇。尽量避免给

孕妇输血。

慢性贫血慢性贫血输血的注意事项：

制定输血方案，用几个月时间估计出患者所

需的最低输血量。

输血量和间隔时间。

输血效果判断：一般于输血后15min测定Hb。

某些慢性贫血需定期输血，常导致血色病。

长期输血者，不宜用维生素C，应加用去铁胺

防止含铁血黄素沉着症或血色病的发生。

治疗原发病。

心肺功能不全者或老年人，输血速度以1ml/(kg.h)为宜。

再生障碍性贫血的输血

因贫血严重（Hb＜40g/L），一般红细胞2U/次。

需长期输血维持生命的，一般2周1次。

多输血并无好处。

有明显出血，血小板<20×109/L，可输血小板。

为避免产生HLA抗体，输少白细胞血液成分。

长期输血患者，适当给予去铁胺注射。

地中海贫血的输血

输血目的一是减轻症状并维持生命，二是保证正

常生长发育，减轻骨髓及脏器病理生理改变。输入的红细胞寿命应较长，首选年轻红细胞。

减少HLA抗原的输入：少白细胞红细胞或洗涤红细

胞。

中等量、高量、超高量输血方法。最好进行完整的红细胞血型检测，尽可能选用多

种抗原相配的血。脾功能亢进明显时，及时进

行脾切。长期输血患者，适当给予去铁胺注射。

自身免疫性溶血性贫血的输血轻中度不必输血。

较严重溶血时，病情稳定可不必输血。严重溶血时，Hb降至40g/L以下时，须紧急输

血。

输血前最好先做红细胞基因表型的检测。

如因自身抗体存在，影响ABO血型鉴定，紧急

情况下，可输O型红细胞。

输注少白细胞红细胞或洗涤红细胞以避免红细

胞以外的抗体引起的反应。

抗体滴度较高时，可先血浆置换再用激素。输血速度要慢，严密观察，以少量多次为宜。

儿科输血

小儿输血指征一般为Hb＜70～90g/L。

一般情况，每次红细胞输注量为5ml/Kg。

输注速度控制在0.5～1.5ml/min，严重营养不

良和伴有心肺功能不全者，输入的量和速度应

减半。严重急性溶血或大量失血，应迅速足量输入。

血小板或血浆的输注量是10～20ml/Kg.次新生儿中度以上贫血者应予输血，Hb＜100～120g/L。出生1周以内新生儿Hb＜145g/L应考虑输血。血栓弹力图

被多国列入指南36血栓弹力图仪简介

血栓弹力图(Thrombelastograghy，TEG)仪是整体评价凝血和纤溶过程的分析仪。它用少量全血即可监测血小板，凝血因子、纤维蛋白原、纤溶系统和其他细胞成分之间的相互作用，能够动态反映凝血因子、纤维蛋白、血小板功能及纤溶情况，准确的提供病人的凝血概况。TEG于20世纪80年代开始应用于临床，现已成为临床上监测凝血功能的重要检查方法之一，在多个国家的输血、麻醉、重症、心外等指南里被建议使用。血栓弹力图仪简介血栓弹力图仪简介血栓弹力图仪简介血栓弹力图仪简介血栓弹力图仪简介血栓弹力图仪简介血栓弹力图常用参数及意义血栓弹力图临床应用一、评价凝血病特征，指导止血治疗二、评价肝素疗效三、评价抗血小板药物疗效

一、评价凝血状态，指导止血治疗TEG参数值临床分析建议治疗普通杯检测R＜4min酶动力型高凝抗凝药物14min＜R＜20min凝血因子FFP8ml/KgR＞20min凝血因子FFP10～15ml/Kg↓↓↓TEG参数值临床分析建议治疗普通杯检测46mm＜MA＜54mm血小板功能0.3ug/KgDDAVP41mm＜MA＜45mm血小板功能血小板MA≤40mm血小板功能血小板α＜45°纤维蛋白原水平纤维蛋白原、冷沉淀↓↓↓↓一、评价凝血状态，指导止血治疗TEG参数值临床分析建议治疗普通杯检测46mm＜MA＜54mm血小板功能0.3ug/KgDDAVP41mm＜MA＜45mm血小板功能血小板MA≤40mm血小板功能血小板α＜45°纤维蛋白原水平纤维蛋白原、冷沉淀↓↓↓↓一、评价凝血状态，指导止血治疗TEG参数值临床分析建议治疗普通杯检测LY30＞7.5%EPL＞15%MA增大或D-dimer升高，提示继发性纤溶亢进低分子肝素抗凝MA正常，提示原发性纤溶亢进抗纤溶（氨甲环酸/氨基己酸）一、评价凝血状态，指导止血治疗TEG参数值临床分析建议治疗肝素酶杯对比检测R＞10min，R-R’＞2min肝素残留/过量/反跳鱼精蛋白中和R-R’无显著差异，且R＞10min凝血因子功能不足补充凝血因子（FFP）二、评价肝素的效果

肝素残留血栓弹力图指导成分输血TEG参数值临床分析建议治疗说明普通杯检测R＜4min酶动力型高凝抗凝药物如果TEG正常，而病人仍在出血考虑vWF因子疾病：vWF因子缺乏。血凝块功能是好的，但由于血小板内皮间的粘附性差，造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP（释放vWF）或FFP/冷沉淀（含有vWF）。考虑抗血小板药物作用：通过血小板图检测抗血小板治疗的影响。考虑活动性出血：如果排除vWF因子缺乏和抗血小板药物的影响，最后应该考虑是由于手术原因造成出血。14min＜R＜20min凝血因子FFP8ml/KgR＞20min凝血因子FFP10～15ml/Kg46mm＜MA＜54mm血小板功能0.3ug/KgDDAVP41mm＜MA＜45mm血小板功能血小板MA≤40mm血小板功能血小板α＜45°纤维蛋白原水平纤维蛋白原、冷沉淀LY30＞7.5%EPL＞15%MA增大或D-dimer升高，提示继发性纤溶亢进低分子肝素抗凝MA正常，提示原发性纤溶亢进抗纤溶（氨甲环酸/氨基己酸）肝素酶杯对比检测R＞10min，R-R’＞2min肝素残留/过量/反跳鱼精蛋白中和R-R’无显著差异，且R＞10min凝血因子功能不足补充凝血因子（FFP）↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓三、评估抗血小板治疗效果血小板活化在动脉粥样硬化硬化发展及血栓形成过程中扮演着重要角色，各种介入术后也要使用抗血小板药物，因此，抗血小板药物地位愈发显得重要，个体化抗血小板治疗的重要性对临床也是日趋重要。TEG血小板图（PlateletMapping）可以用于评估抗血小板药物疗效，预测患者的出血和血栓风险，有助于指导个体化抗血小板药物的使用，从而可以减少血栓和出血性风险。血小板图抑制率内科价值：AA抑制率＜50%或ADP抑制率＜30%，分别提示阿司匹林及氯吡格雷抗血小板药效不足；抑制率过高，提示血小板抑制较强，需注意出血风险。P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞罗）、PDE（西洛他唑）、GPⅡb/Ⅲa受体抑制剂（替若非班）都引起ADP抑制率升高和MAADP降低；严重创伤本身也会导致AA和ADP抑制率的增高；CPB手术后，血小板功能短期抑制。外科价值：服用抗血小板药物者，可根据抑制率选择手术时期，避免术前血栓事件及术中大出血。MAADP内科价值——指导个体化抗血小板治疗PCI术后服用P2Y12受体抑制剂的患者个体化窗（MAADP31-47mm）。外科价值（服用P2Y12受体抑制剂）——指导手术时机CABG手术前患者，MAADP＜35mm，提示手术需等待5天以上，MAADP35mm-50mm之间，提示需等待3-5天，MAADP＞50mm，提示当天就可手术。MACKMACK能对CAD及服用氯吡格雷的患者，进行整体评估。MACK≥68mm预测接受氯吡格雷治疗期间，HPR的风险增加3倍，且显著增加MACE的发生风险。影响因素同普通TEG的MA值。三、评估抗血小板治疗效果报告病人和标本的信息包括注释在屏