偏头痛的规范化诊断与治疗

偏头痛的规范化诊断与治疗第1页/共69页不要小看偏头痛WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。WHOGlobalBurdenofDisease2000study.研究发现,约95%的偏头痛患者因病而缺课、工休或放弃家务劳动等，甚至有50%患者不得不卧床,不能正常工作和生活。第2页/共69页发作性偏头痛慢性偏头痛2800万1000万LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143.偏头痛是进展性疾病人群的4%-5%为慢性每日头痛其中75%的原因是由偏头痛转化而来

30%-50%的慢性每日头痛与药物滥用有关50%-70%的病因不明第3页/共69页偏头痛还可伴随多种疾病偏头痛增加缺血性卒中的危险偏头痛导致亚临床的脑的结构病变偏头痛与多种心脑血管疾病的危险因素相关偏头痛与多种精神障碍相关其他：癫痫、认知第4页/共69页偏头痛患者一年后症状转归MarceloE.etal.Theprognosisofmigraine.CurrOpinNeurol.2008;21(3):301-8.第5页/共69页讨论要点IHS第三版简介急性期治疗药物预防难治性偏头痛第6页/共69页偏头痛分型第7页/共69页无先兆偏头痛诊断标准第8页/共69页先兆偏头痛一个或多个视觉；感觉；声音；运动；脑干；或视网膜症状；4项标准中至少达到2项标准：（1）至少有1个先兆症状逐渐蔓延，超过5min或以上和/或2个或更多相继出现的症状；（2）每个先兆症状持续5～60min；（3）至少1个先兆症状是单侧的；（4）先兆症状同时或之后不久出现头痛。第9页/共69页典型先兆偏头痛诊断标准第10页/共69页CadyRetal.Headache.2002;42:204–216.LindeM.ActaNeurolScand.2006;114:71–83.LindeM.Cephalgia.2006;26;712–721.HeadachePostheadacheTimePreheadacheModerateMildSeverePremonitoryMoodchangesFatigueCognitivechangesMusclepainFoodcravingFullyreversibleNeurologicalchanges:VisualsomatosensoryAuraDullheadacheNasalcongestionMusclepainEarlyHeadacheUnilateralThrobbingNauseaPhotophobiaPhonophobiaOsmophobiaAdvancedHeadacheFatigueCognitivechangesMusclepainPostdrome先兆偏头痛发作过程第11页/共69页先兆偏头痛临床时程第12页/共69页先兆偏头痛临床表现第13页/共69页脑干先兆偏头痛诊断标准第14页/共69页偏瘫性偏头痛诊断标准第15页/共69页慢性偏头痛诊断标准第16页/共69页偏头痛附录补充：前庭性偏头痛月经相关偏头痛第17页/共69页详细的病史和检查是否出现头痛预警否诊断为原发性头痛SilbersteinSD,etal.NewYork:Oxford,2001;6–26重新考虑继发性头痛否考虑原发性头痛时，推敲是否有非典型症状？是是排除继发性头痛头痛的诊断流程可进行辅助检查第18页/共69页IDMigraine1、近3月内是否有1天以上因头痛而日常活动受限？

2、头痛时是否有恶心或胃部不适？

3、头痛时是否觉得光线特别刺眼？

Neurology.2003;61:375-382第19页/共69页IDMigraine有很好的可应用性，三个问题两个回答为“是”可考虑为偏头痛可能:敏感性: 81%特异性: 75%预示值: 93%IDMigraine对不同患者群均有好的筛选精确性IDMigraine是适合全科医生或患者自评的有效筛选工具IDMigraine第20页/共69页

偏头痛障碍评估测量调查表（MIDAS）请回答下列关于你3个月内所患所有头痛的问题。将答案写在每个问题后面的方框内。如果3个月内你未曾做过请填0。3个月内因为头痛你有几天没能工作或去学校？

天3个月内因为头痛有几天你的工作或学习能力下降了一半或更多（不包括第1个问题中你没能工作或学习的天数）？

天3个月内因为头痛你有几天没能做家务？

天3个月内因为头痛有几天你做家务能力下降了一半或更多（不包括第3个问题中你没能做家务的天数）？

天3个月内因为头痛你有几天没能参加家庭、社交或休闲活动？

天 A、3个月内你患头痛有几天？（如果一次头痛持续时间超过了1天，则每天都计）

天 B、在0-10的疼痛程度评分中，这些头痛的平均水平是多少？（0为根本不痛，10为痛到了极点）

天第21页/共69页偏头痛障碍评估测量调查表（HIT-6）当你头痛时，症状非常严重的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是头痛限制你的活动包括家务、工作、上学等类似活动的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是当你头痛时，你想躺下休息的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是在过去4周里，你因为头痛而感到乏力以至于不能工作或日常活动的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是在过去4周里，你因为头痛而感到乏力或易激惹的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是在过去4周里，你因为头痛而在工作或日常活动方面的注意力下降的次数怎样？ 从不 很少 有时 经常 总是小计（每项6分）小计（每项8分）小计（每项10分）小计（每项11分）小计（每项13分）依据每项得分相加，分数越高，头痛对生活影响越大。评分≥56分，采用中度到重度疾病治疗方案评分50-55分，采用轻度疾病治疗方案第22页/共69页英国￡9.73亿美国$170亿中国￥1200亿每年花费第23页/共69页第24页/共69页排除继发性头痛的相关检查预警信号考虑因素检查以排除继发性头痛突发头痛蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内占位病变、瘤卒中、脑外伤，尤其是后颅窝占位病变的可能神经影像，腰穿逐渐加重头痛颅内肿瘤、硬膜下血肿神经影像头痛伴发热、颈强直或皮疹颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎神经影像，血液和脑脊液检查伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、结缔组织疾病、卒中神经影像、脑电图、腰穿或血液检查妊娠期或产后皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中神经影像如MRV50岁后的新发头痛颅内占位病变，颞动脉炎神经影像，血沉，C反应蛋白水平等癌症患者或艾滋病患者出现的新发头痛转移瘤、机会性感染神经影像、腰穿第25页/共69页偏头痛的转归年龄(y)10y30y50y初始发作女性:75%男性:25%1/3发作同前1/3频繁发作1/3慢性发作2/3女性更年期改善或消失约1/2男性改善或消失合并有：眩晕焦虑抑郁药物滥用缺血中风老年性偏头痛少年发作：周期性发作第26页/共69页药物治疗现状分层治疗的标准还不太清楚特殊药物用法和疗程不明确疗效标准还没有形成共识还不能广泛使用头痛日记第27页/共69页急性期治疗目的对患者头痛发作时的急性治疗目的是：快速止痛；持续止痛,减少本次头痛再发；恢复患者的功能；减少医疗资源浪费。第28页/共69页急性期治疗有效性指标2小时后无痛2小时后疼痛改善，由中重度转为轻度或无痛(或VAS评分下降50%以上)疗效具有可重复性,3次发作中有2次以上有效在治疗成功后的24小时内无头痛再发或无须再次服药对多次发作的疗效评估包括头痛对患者功能损害的评估,如MIDAS和HIT-6。第29页/共69页中国偏头痛预防指南2011第30页/共69页MarmuraMJ,SilbersteinSD,SchwedtTJ.Theacutetreatmentofmigraineinadults:theAmericanHeadacheSocietyevidenceassessmentofmigrainepharmacotherapies.Headache.2015;55(1):3-20.AHS急性偏头痛的药物治疗确定有效的A类药物包括扑热息痛、阿司匹林、萘普生、布托啡诺鼻喷剂、曲坦类和联合治疗。大致有效的B类药物包括麦角胺、其他DHE类药物、酮洛芬、肌肉注射或静脉输注酮咯酸、氟比洛芬和静脉用镁剂(先兆性偏头痛)，以及异美汀化合物组合、可待因/对乙酰氨基酚、曲马多/对乙酰氨基酚。此外，止吐药丙氯拉嗪、氟哌利多、氯丙嗪和甲氧氯普胺可能有效(B级)。可能有效的C类药物包括布他比妥和其合剂、安替比林、静脉用曲马多、美沙酮，不妥菲诺或哌替啶、鼻腔内使用利多卡因和皮质类固醇激素。奥曲肽被列为“很可能无效”，酮洛酸鼻喷剂、静脉用对乙酰氨基酚、氯丙嗪和格拉斯琼均被列为“可能无效”。第31页/共69页AHS急性偏头痛的药物治疗未提供儿童和老年人急性偏头痛药物治疗的信息；仅提供每种药物与安慰剂相比的疗效，未提供两种药物之间相比较的疗效信息；未提供这些药物治疗慢性偏头痛或经期偏头痛患者的治疗疗效。MarmuraMJ,SilbersteinSD,SchwedtTJ.Theacutetreatmentofmigraineinadults:theAmericanHeadacheSocietyevidenceassessmentofmigrainepharmacotherapies.Headache.2015;55(1):3-20.第32页/共69页药物进展1.老药新剂型曲坦类药物是偏头痛急性期治疗循证证据最充分的药物。传统剂型(针剂及片剂)治疗存在一定局限性。新近研发的新剂型包括离子电渗疗法透皮贴剂及鼻腔喷雾、经口吸入剂、口崩片等给合并胃肠道反应的患者提供了一种全新的无创给药方法。第33页/共69页药物进展1.老药新剂型已获美国FDA批准的舒马曲坦离子电渗疗法透皮贴剂(Zecuity)是一种一次性、电池供电的透皮贴片，可通过离子渗透技术经体表的微弱电场透过皮肤输送舒马曲坦。该装置内的微处理器持续监测皮肤电阻，不断调整给药速度，使给药剂量恒定、血药浓度恒定，维持时一间达4h，对急性偏头痛治疗有效。第34页/共69页药物进展1.老药新剂型Optinose公司的鼻内装置是呼吸启动的双向鼻部药物释放设备，比传统的鼻腔喷雾装置可以更有效的递送舒马曲坦粉剂，避免了曲坦类药物被吞咽后经胃肠道缓慢吸收，生物利用度更高。Map公司的Levadex甲磺双氢麦角胺口腔喷雾剂借助Tempo吸入器将药物递送至肺深部。第35页/共69页药物进展1.老药新剂型佐米曲坦口崩片：口崩片适用于伴恶心、呕吐，吞咽常规剂型困难的患者，不必用水送服，睡液即可使其崩解或溶解，吸收快、生物利用度高，避免了肝脏的首关效应。第36页/共69页药物进展2.新药可注射、预防性的单克隆抗体应用理念正在蓄势待发。这将成为第一种基于机制的，特异的偏头痛预防手段。虽然曲坦类药物为急性治疗偏头痛的方案，但这种新药，具有之前从未有过的预防性作用。第37页/共69页药物进展2.新药5-HT受体激动剂：5-HT1F受激动剂属于神经作用型抗偏头痛药。因其无血管收缩作用(尤其在冠状动脉)，可用于患有心血管疾病、不能耐受曲坦类药物及老年偏头痛患者。新近研发出来S-HT1F受体激动剂COL-144(lasmiditan)有静脉滴注和口崩片剂型。第38页/共69页偏头痛缓解后再发定义：在首次有效治疗药物使用后的2～24h内头痛的严重程度发生恶化，由无痛或轻度头痛转为中、重度头痛。较之麦角胺或阿司匹林等药物，曲普坦类更易出现上述问题。若首次曲普坦治疗有效，有约15-40%的患者会出现头痛再发，可再次用药。若首次曲普坦治疗无效则无需再同一次头痛发作时重复使用该药物。麦角类药物适于偏头痛发作时间长或经常复发的患者。第39页/共69页频率残疾预防性治疗并未得到充分认识53%偏头痛患者在残疾程度和发作频率方面符合偏头痛预防性治疗标准不足5%的偏头痛患者接受了预防性治疗LiptonRBetal.Headache.2001;41:648-657;LiptonRBetal.Neurology.2002;58:885-894第40页/共69页预防据估计，有近38%的偏头痛患者能从偏头痛预防策略中受益。第41页/共69页预防性药物治疗第42页/共69页预防性治疗策略长期性：如头痛频繁，伴难以区分的紧张型头痛周期性：如月经性偏头痛间断性：如有明显诱因诱发的头痛，体育锻炼，性行为第43页/共69页什么时候需要预防治疗？近3个月内，平均每月发作2次急性期治疗无效或有禁忌证无法治疗每周至少使用止痛药物2次以上特殊类型的偏头痛月经性偏头痛患者的倾向第44页/共69页中国偏头痛预防指南2011一线药物普萘洛尔、美托洛尔、托吡酯、丙戊酸、氟桂利嗪二线药物比索洛尔、阿米替林、加巴喷丁、萘普生、阿司匹林、坎地沙坦、赖诺普利、辅酶Q10、核黄素、甲基麦角新碱、镁中华医学会疼痛学分会头面痛学组.中国偏头痛诊断治疗指南.中国疼痛医学杂志，2011，17（2）：65-86第45页/共69页AHS成人偏头痛预防指南2012一线药物普萘洛尔、美托洛尔、替莫洛尔、托吡酯、丙戊酸、款冬二线药物阿米替林、文拉法辛、纳多洛尔、阿替洛尔、雏菊、镁、核黄素、组胺、非洛洛芬、布洛芬、酮洛芬、萘普生三线药物坎地沙坦、赖诺普利、吲哚洛尔、奈比洛尔、可乐宁、胍法辛、辅酶Q10、雌激素、赛庚啶、甲芬那酸、氟比洛芬疗效不明确者加巴喷丁、氟西汀、氟伏沙明、去甲替林、新抗凝、华法令、吡考他胺、尼莫地平、尼卡地平、硝苯地平、维拉帕米、比索洛尔、乙酰唑胺、环扁桃酯、吲哚美辛、阿司匹林、高压氧、ω-3多不饱和脂肪酸否定

A级:拉莫三嗪B级:氯丙咪嗪、白三烯抑制剂C级:奥卡西平、替米沙坦、氯硝西泮、醋丁洛尔、萘丁米酮第46页/共69页第47页/共69页依从性患者依从性低是偏头痛防治中普遍存在的现象，这严重影响了临床结局。在临床研究中则影响研究质量，造成结局评价的困难，是制约偏头痛防治的瓶颈。第48页/共69页依从性患者因素对疾病的认识：偏头痛发作时头痛难忍，患者可以接受治疗，但缓解期患者头痛症状消失，自觉病情好转，坚持预防性治疗对部分患者较为困难。疗程：偏头痛预防性治疗疗程较长。患者期望值：当治疗效果低于期望值或起效较慢时，患者容易放弃治疗。第49页/共69页依从性药物因素疗效：疗效确切患者依然愿意接受。不良反应：患者关注药物不良反应显著影响了依从性。大部分患者不能接受诸如增加体重、记忆力减退、抑郁等不良反应。其他：药物剂型、用药方式或途径、口感等都影响偏头痛患者的依从性。第50页/共69页药物预防时间阿替洛尔、去甲替林、氟桂利嗪无痛后预防1年与2年效果比较Silva-NétoRP,etal.Analysis

ofthe

duration

of

migraine

prophylaxis.JNeurolSci.2014;337(1-2):38-41.第51页/共69页偏头痛合并其他疾病的药物选择疾病药物偏头痛＋高血压β受体阻断剂、钙拮抗剂偏头痛＋心绞痛钙拮抗剂偏头痛＋应激β受体阻断剂偏头痛＋抑郁三环类抗抑郁药、SSRI、SNRI偏头痛＋失眠三环类抗抑郁药偏头痛＋低体重三环类抗抑郁药、VPA偏头痛＋癫痫丙戊酸钠、TPM偏头痛＋躁狂症丙戊酸钠偏头痛＋特发性震颤普萘洛尔第52页/共69页共病药物禁忌哮喘病：禁用β-受体阻滞剂体重过重：禁用三环类药物及氟哇嗪心脏阻滞、癫痫和肾脏疾病：禁用阿米替林肝脏疾病和有出血倾向：禁用丙戊酸抑郁：禁用钙离子拮抗剂氟桂利嗪和β-受体阻滞剂第53页/共69页预防偏头痛注意事项奈法唑酮和单胺氧化酶抑制剂无效抗抑郁剂快速停药易致头痛加重曲坦类与SSRI合用增加5-HT综合征的危险β-受体阻断剂？第54页/共69页偏头痛预防药物对体重的影响第55页/共69页常见诱发因素内分泌因素月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、饮食不规律

心理因素应激、应激释放（周末或假期）、焦虑、烦恼、抑郁自然/环境因素强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素睡眠不足、睡眠过多药物作用硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁等其他因素头部创伤、强体力活动、疲劳等第56页/共69页边缘策略非药物治疗推荐等级----证据匮乏共病治疗药物选择----缺乏共识第57页/共69页治疗无效怎么办？重新考虑诊断原发性头痛诊断错误多种头痛类型并存寻求触发因素和共病滥用或过度用药并存抑郁等更改治疗方案第58页/共69页EHF诊断标准(2014)MartellettiP,KatsaravaZ,LamplC,etal.Refractorychronicmigraine:aconsensusstatementonclinicaldefinitionfromtheEuropeanHeadacheFederation.HeadachePain.2014;15:47第59页/共69页EHF诊断标准(2014)A.ICHD-IIIβ慢性偏头痛排除MOHB.每种预防药物足剂量应用至少3个月C.禁忌或至少以下3种药物预防无效:1.β阻剂：普萘洛尔240mg,美托洛尔200mg,比索洛尔10mg2.抗癫痫药：托吡酯200mg,丙戊酸1500mg3.TCAs：阿米替林150mg,4.其他药物：氟桂利嗪10mg,坎地沙坦16mg5.肉毒素A155–195U（PREEMPT）D.精神或其他共病经过多学科（如果可行）充分治疗注解:-必须排除继发性头痛-MRI检查排除潜在的病因-实验室及CSF压力和化验检查正常-有效:头痛天数减少>50%-脱毒治疗(院内、院外):静脉、口服药物或仅仅疾病教育均可MartellettiP,KatsaravaZ,LamplC,etal.Refractorychronicmigraine:aconsensusstatementonclinicaldefinitionfromtheEuropeanHeadacheFederation.HeadachePain.2014;15:47第60页/共69页偏头痛共病其他类型头痛焦虑抑郁双向性情感障碍躯体转化障碍睡眠障碍肥胖癫痫眩晕脑白质损害卵圆孔未闭MOH物质滥用中枢敏化综合征腰背痛第61页/共69页临床表现：伴随症状来源病人数