低钠血症的诊治

低钠血症的诊治第1页/共39页目录Contents低钠血症为何无处不在？01低钠血症的临床表现？02低钠血症的病因？03低钠血症的处理？042014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南05第2页/共39页Part01低钠血症为何无处不在？发病率高第3页/共39页低钠血症是住院患者中最常见的水盐失衡SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．1%4%15-20%75-80%每位临床医生都会遇到低钠血症，因为它是临床最常见的水盐失衡类型，其发生率约占住院患者的30%。但是，近80%患者临床症状不明显，因此容易被大家忽视！第4页/共39页定义：血清钠低于135mmol/L按发生时间分类：急性：<48小时慢性：≥48小时按血钠浓度分类：轻度：血钠130～135mmol/L;中度：血钠125～129mmol/L;重度：血钠＜125mmol/L低钠血症的定义及分类SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．第5页/共39页Part2低钠血症的临床表现？血钠水平、下降速度、原发病因第6页/共39页低钠血症的典型临床表现（一）细胞外液Na+浓度降低降低细胞的动作电位肌无力骨骼肌无力平滑肌无力乏力、软瘫、腱反射无力恶心、呕吐第7页/共39页低钠血症的典型临床表现（二）细胞外液Na+浓度降低水进入细胞内导致细胞肿胀非固定容积固定容积如大脑：脑水肿手肿、脚肿等神经系统改变：神志异常、癫痫、昏迷、死亡第8页/共39页临床表现与血钠降低的程度有关血钠125~130厌食、恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状血钠>130极少引起症状血钠<115癫痫、昏迷等严重不可逆性神经损伤血钠115~125头痛、肌肉痉挛、烦躁不安、幻觉等神经精神症状血钠浓度（mmol/L）袁刚，马德琳.《低钠血症的诊断与治疗》.临床内科杂志，2013年3月第30卷第3期黄晓敏等.《低钠血症诊治与常见内分泌因素相关性低钠血症》安徽医学，2013年2月第9页/共39页临床表现与血钠下降的速度有关48小时后慢性低钠血症：临床表现常不明显，有时仅在低于110mmol/L时方可出现症状48小时内急性低钠血症：因血钠下降过快其临床表现也更明显，往往在轻度降低时即可出现症状袁刚，马德琳.《低钠血症的诊断与治疗》.临床内科杂志，2013年3月第30卷第3期黄晓敏等.《低钠血症诊治与常见内分泌因素相关性低钠血症》安徽医学，2013年2月第10页/共39页临床表现与低钠血症的病因有关高血容量性低钠血症可有水肿，同时合并心衰、肝硬化等原有基础疾病的相关临床表现低血容量性低钠血症经肾内或消化道丢失所引起的低血容量性低钠血症患者可出现静脉塌陷、血压降低、脉搏细数、四肢厥冷等休克倾向表现内分泌疾病引起同时可伴有激素分泌异常的相应临床表现，结合患者病史回顾、临床症状及体征和激素测定可协助判断黄晓敏等.《低钠血症诊治与常见内分泌因素相关性低钠血症》安徽医学，2013年2月第11页/共39页Part03低钠血症的病因？血钠水平、下降速度、原发病因第12页/共39页明确病因的两个武器渗透压血容量离开渗透压谈论低钠血症，都是耍流氓SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．第13页/共39页为何要检测渗透压？血浆渗透压降低：低渗性正常：等渗性升高：高渗性进一步评估容量状态假性低钠血症（高脂血症、高蛋白血症）高血糖，应用甘露醇正常范围：280~310mOsm/kg<275mOsm/kg>310mOsm/kgSpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．第14页/共39页低钠血症的病因分类：根据体液总容量低渗性低钠血症低容量性正常容量性高容量性机体内同时丢失水及钠，且钠的丢失多于水《2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南推荐》：尿钠浓度在30mmol/L，是区分低容量和正常/高容量的分界线≤30mmol/L，则为低容量性低渗性低钠血症SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．第15页/共39页引起低血容量性低钠血症的原因常见原因有：噻嗪类利尿剂的使用；渗透性利尿(葡萄糖、尿素、甘露醇)；肾上腺皮质功能减退；失盐性肾病；肾小管酸中毒；糖尿病酮症酸中毒常见原因有：胃肠道丢失：腹泻、呕吐等；皮肤水盐丢失：大量出汗、大面积烧伤等；体腔转移丢失：肠梗阻、腹膜炎、胰腺炎肾性失钠肾外失钠袁刚，马德琳.《低钠血症的诊断与治疗》.临床内科杂志，2013年3月第30卷第3期黄晓敏等.《低钠血症诊治与常见内分泌因素相关性低钠血症》安徽医学，2013年2月第16页/共39页引起正常血容量性低钠血症的原因最常见，占低钠血症比例的60%常见原因有：恶性肿瘤(肺癌、口咽部肿瘤、胃肠道肿瘤、泌尿生殖系统肿瘤、内分泌胸腺瘤、淋巴瘤、肉瘤等肺部疾病(感染、哮喘、纤维化等)中枢神经系统病变(感染、出血和肿瘤等)某些刺激抗利尿激素分泌的药物(氯磺丙脲类、抗抑郁药、卡马西平、长春新碱、尼古丁、非甾体类消炎药等)常见病因有：糖皮质激素缺乏腺垂体功能减退甲状腺功能减退大量摄人水或低钠溶液等SIADH其他袁刚，马德琳.《低钠血症的诊断与治疗》.临床内科杂志，2013年3月第30卷第3期黄晓敏等.《低钠血症诊治与常见内分泌因素相关性低钠血症》安徽医学，2013年2月第17页/共39页引起高血容量性低钠血症的原因高血容量性低钠血症充血性心力衰竭肝衰竭肾病综合征/肾衰竭此类疾病中，尽管细胞外液总容量增加，但有效血容量降低，肾小球滤过率降低，引起水钠排泄减少，体液容量和钠含量均增多。袁刚，马德琳.《低钠血症的诊断与治疗》.临床内科杂志，2013年3月第30卷第3期黄晓敏等.《低钠血症诊治与常见内分泌因素相关性低钠血症》安徽医学，2013年2月第18页/共39页低钠血症的诊断思路第19页/共39页SIADH的诊断依据定义关键诊断要点辅助诊断标准

抗利尿激素不适当分泌综合征(SIADH)是由内源性抗利尿激素不适当的过度分泌，导致水潴留、尿钠排泄增多、稀释性低钠血症。临床上约1/3的低钠血症由SIADH所致，是引起低钠血症最常见的原因。有效血浆渗透压<275mOsm/kg·H20尿渗透压>100mOsm/kg·H20无低容量(体位性低血压、心动过速、皮肤饱满度下降、黏膜干燥等)和高容量(水肿或腹水)的临床表现；正常饮食状态下尿钠>40mmol/L甲状腺及肾上腺功能正常近期未使用利尿剂血尿<40mg/L(238umol/L)；血尿素氮<100mg/L；输入0.9％的盐水不能纠正低钠血症；袁刚，马德琳.《低钠血症的诊断与治疗》.临床内科杂志，2013年3月第30卷第3期第20页/共39页如何鉴别SIADH与CSW？脑耗盐综合征(CSW)：是指在颅内疾病情况下，因肾脏丢失大量的钠盐而导致的低钠血症以及细胞外液的降低，常见于使用利尿剂后。袁刚，马德琳.《低钠血症的诊断与治疗》.临床内科杂志，2013年3月第30卷第3期第21页/共39页哪些内分泌疾病可以导致低钠血症？下丘脑-神经垂体靶腺腺垂体下丘脑原垂体功能受损：中枢神经系统病变以及药物使用(如去氨加压素、选择性血清素再摄取抑制剂、卡马西平等)SIADH：恶性肿瘤，呼吸系统疾病引起的异源性抗利尿激素分泌

肾上腺激素缺乏：盐皮质激素、糖皮质激素单纯肾上腺皮质功能减退：

Addison病甲状腺功能减退腺垂体功能减退症由于ACTH、TSH分泌不足，通过影响靶腺器官分泌最终引起低钠血黄晓敏等.《低钠血症诊治与常见内分泌因素相关性低钠血症》安徽医学，2013年2月第22页/共39页Part4低钠血症的处理？紧急情况，非紧急情况第23页/共39页低钠血症的紧急治疗当血钠水平<115mmol/L，并出现明显中枢神经系统症状(嗜睡、呼吸抑制、惊厥等)时紧急治疗原则：输入高渗盐水以提高血钠水平。但是血钠纠正速度不宜过快，以免发生渗透性脱髓鞘综合在最初的4~6小时内，静脉给予3％氯化钠溶液。输入速度：每小时1～2ml/kg或100ml/h密切监测：每2小时监测1次血钠纠正目标：使血钠上升的速度维持在每小时1mmol/L左右，直至症状缓解出现癫痫、昏迷等严重精神症状时，速度需增加至：每小时4～6ml/kg待病情稳定后，可逐渐减慢补钠速度，纠正速度需控制在每小时0.5mmol/L以内什么情况下需要紧急治疗？紧急治疗的具体补钠措施？袁刚，马德琳.《低钠血症的诊断与治疗》.临床内科杂志，2013年3月第30卷第3期黄晓敏等.《低钠血症诊治与常见内分泌因素相关性低钠血症》安徽医学，2013年2月第24页/共39页如何避免渗透性脱髓鞘综合？目前大多数渗透性脱髓鞘综合征出现在24小时内、血钠上升速度超过12mmol/L的患者中，也偶有报道出现在24小时内血钠上升9～10mmol/L或48小时内血钠上升19mmol/L的患者中。因此，第1个24小时内血钠升高幅度不能超过10~12mmol/L，48小时内不超过18mmol/L。袁刚，马德琳.《低钠血症的诊断与治疗》.临床内科杂志，2013年3月第30卷第3期黄晓敏等.《低钠血症诊治与常见内分泌因素相关性低钠血症》安徽医学，2013年2月第25页/共39页慢性低钠血症患者应该如何补钠？患者出现神经系统病变等严重症状时，治疗原则同急性低钠血症患者出现神经系统病变等严重症状时，治疗原则同急性低钠血症需注意原发病的诊治，治疗上偏保守措施。一般限制液体摄入，每日液体摄入量需控制在24h内尿量与不显性失水和以下，通过引起负平衡纠正低钠血症一般只要患者每日水摄入量能够限制在1L以下，血钠均会逐渐升高。同时应注意增加饮食和输液中钠的补充慢性或持续时间不明且伴随症状者慢性或持续时间不明且不伴随症状者袁刚，马德琳.《低钠血症的诊断与治疗》.临床内科杂志，2013年3月第30卷第3期黄晓敏等.《低钠血症诊治与常见内分泌因素相关性低钠血症》安徽医学，2013年2月第26页/共39页临床上，如何计算具体的补钠速度？利用公式估算需要补充的钠离子总量：袁刚，马德琳.《低钠血症的诊断与治疗》.临床内科杂志，2013年3月第30卷第3期俞雨生.《低钠血症的诊断与治疗》肾脏与透析肾移植杂志，2000年12月第9卷第6期1000ml氯化钠溶液可以使血钠水平上升的幅度(mmol/L)为：[输入氯化钠溶液浓度(mmol/L)-血清钠浓度(mmol/L)]／(体液总量+1)体液总量=体重(kg)×0.45~0.6(0.45:老年女性；0.5:老年男性或青年女性；0.6:儿童或青年男性)输入液体中的钠离子含量：溶液钠离子含量(mmml/L)溶液钠离子含量(mmml/L)5%氯化钠溶液8550.45%氯化钠溶液773%氯化钠溶液5130.2%氯化钠溶液340.9%氯化钠溶液154林格乳酸液130第27页/共39页临床上，如何计算具体的补钠速度？举个例子：袁刚，马德琳.《低钠血症的诊断与治疗》.临床内科杂志，2013年3月第30卷第3期俞雨生.《低钠血症的诊断与治疗》肾脏与透析肾移植杂志，2000年12月第9卷第6期160kg的青年男性，如果要在5小时内将血钠从115mmol/L纠正至120mmol/L，应该如何补液？根据公式计算：1L3％的氯化钠溶液可以将血钠水平提高的幅度为：(513-115)÷(60×0.6+1)≈10.7mmol/L因此5小时内应输入3％氯化钠溶液总量为：(120～115)÷10.7≈0.47L，每小时应输入3％氯化钠溶液约93ml第28页/共39页附加低钠血症的治疗2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南第29页/共39页严重低钠血症--第1小时的处理SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．推荐立即静脉输注3%高渗盐水150mL，20min以上0120min后检查血钠浓度并在第2个20min重复静脉输注3%高渗盐水150ml02建议重复以上治疗推荐2次或直到达到血钠浓度增加5mmol/L03应该在具有密切生化和临床监测的环境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗04第30页/共39页1小时后，根据血钠水平和症状调整若血钠升高，症状改善若血钠升高，症状无改善1h后血钠升高5mmol/L、症状改善的接续治疗：推荐停止输注高渗盐水保持静脉通道通畅，输注0.9%盐水直到开始针对病因治疗;如果可能，开始特异性诊断治疗，但至少使血钠浓度稳定第1个24h限制血钠升高超过10mmol/L，随后每24h血钠升高＜8mmol/L。直到血钠达到130mmol/L第6h、12h复查血钠，此后每日复查，直到血钠浓度稳1h后血钠升高5mmol/L，但症状无改善:继续静脉输注3%高渗盐水，使血钠浓度每小时增加1mmol/L有下列之一者停止输注高渗盐水:症状改善，血钠升高幅度达10mmol/L，血钠达到130mmol/L;建议寻找引起症状的低钠血症以外的原因;只要继续3%高渗盐水输注，建议每隔4h检测1次血钠。SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．第31页/共39页中重度低钠血症SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．立即开始诊断评估01如果可能，终止引起低钠血症的所有治疗02立即单次输注3%盐水(或等量)150mL，20min以上03如果血钠上升而症状无改善，寻找其他原因07第1、6、12h检测血钠。06限制第1个24h血钠升高＜10mmol/L，之后每日血钠＜8mmol/L，直至血钠升至130mmol/L05目标为每24h血钠升高5mmol/L04第32页/共39页无中重度症状的急性低钠血症SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．确定与以前的检测方法一致，且无标本错误01如果可能，停止一切可能导致低钠血症的治疗02开始诊断评价及病因治疗03如果急性血钠降低＞10mmol/L，单次静脉输注3%盐水150mL。044h后用同样技术检测血钠05第33页/共39页无中重度症状的慢性低钠血症SpasovskiG，Vanholder1Ｒ，AllolioB，etal．Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatraemia．EurJEndocrinol，2014，170:G1-G47．去除诱因01针对病因治疗02轻度低钠血症，不建议将增加血钠作为唯一