产后出血与休克

产后出血与休克第1页/共43页病例报告2

患者女,33岁,GP1,“产后阴道出血12小时”。患者停经41周,2天前当地医院顺产一男婴,体重3800g,胎盘完整,会阴Ⅱ度裂伤,产后阴道流血1200ml。检查宫颈3点、9点处和阴道左侧壁裂伤,缝合后观察4小时,出血未止,累计出血量2200ml,并出现神志淡漠、尿少、四肢末梢湿冷,心率126次/分,血压92/64mmHg。立即转入ICU,建立中心静脉通路,液体复苏(平衡盐溶液2000ml琥珀酰明胶500ml,输悬浮红细胞6u)。处理后岀血一度减少,观察6小时后,阴道出血再次增加,为不凝血,累计出血3400ml,静脉穿刺部位及皮下瘀斑,心率133次/分,血压87/56mmHg。转至上级医院,途中继续出血600m并出现烦躁不安。查体:体温34.4℃,心率136次/分,呼吸36次/分,血压78/46mmHg。谵妄,全身皮肤、黏膜瘀斑,重度贫血样貌;双肺未闻及干湿啰音;心律齐,未闻及杂音;腹软,下腹部压痛,无反跳痛;阴道内积血块约600ml官颈3点、9点处裂伤深达弯隆处,已缝合。但仍有渗血,宫腔出血自宫颈口流出血常规:WBC22.4×109,Hb52g/L,PLT39×109。凝血功能:PT29秒,APTT66秒,INR3.2;FiB0.74g/L,D-二聚体阴性。肝功能:AST32U/L,ALT27U/L,TBIL22.6μmol/L,ALB27g/L血气分析:PH7.31,PaCO229mmHg,PaO282mmHg,BE-5.6mmol/L,乳酸7.4mmol/L第2页/共43页CONTENT

临床诊断的思考产后出血及休克概念低血容量性休克诊断监测及治疗涉及的相关问题01020304参考文献05第3页/共43页第一部分临床诊断的思考4临床诊断1.低血容量性休克:产后出血宫颈阴道及会阴裂伤。2.重度失血性贫血、代谢性酸中毒病因：宫颈阴道及会阴裂伤结果：产后出血并发症:低血容量性休克、重度失血性贫血...可能的结局：死亡医师职责：阻止插队、避免死亡——救死扶伤第4页/共43页产后出血（PPH）的定义52017美国妇产科医师学会定义：即无论采用何种分娩方式，产时及产后24h出血量累计达到1000mL或者出现低血容量的症状及体征表现即称之为产后出血该病例24小时内累计出血量超过2000ml，符合产后出血诊断第5页/共43页

休克的概念

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休克(Shock)是指机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌流不足所引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性过程。第6页/共43页休克发生的共同基础：有效循环血量↓—微循环灌注障碍7心脏或心包病变

失血失液烧伤创伤过敏脊髓麻醉或损伤感染⌒⌒休克微循环功能障碍血容量减少血管床容量增加心泵功能障碍有效循环血量减少第7页/共43页第三部分低血容量性休克的监测与治疗8低血容量性休克的临床表现低血容量性休克的诊断低血容量性休克的监测低血容量性休克的治疗第8页/共43页临床表现—发现问题9精神状态--淡漠、烦躁、晕厥、昏迷皮肤改变--苍白、湿冷尿量减少--0.5ml/h循环改变--血压、脉压差、心率第9页/共43页休克诊断标准—国内82年？101.有诱发休克的病因2.意识异常3.脉搏细速，超过100次/分或不能触及。4.湿冷，胸骨部位皮肤指压痕阳性（指压后再充盈时间>2秒钟），皮肤花纹、黏膜苍白或发绀，尿量<30ml/小时或无尿5.收缩压小于80mmHg6.脉压差小于20mmHg7.原有高血压者收缩压较基础下降30%以上凡符合以上1项，以及2、3、4项中两项；或5、6、7项中一项，可诊断休克。该病例有诱因、意识改变、血压下降、组织灌注不良表现—符合休克诊断第10页/共43页2014欧洲重症休克诊断标准—以共识形式发布11第11页/共43页监测—确定诊断、明确治疗目标12维持组织器官灌注和血流动力学稳定

-危重病人全身稳定的核心/基石

-血流动力学无处不在血流动力学不稳定的评估

-及时发现异常环节指导血流动力学支持治疗

-实现滴定式治疗

-监测与治疗策略结合第12页/共43页

监测—内容

13一般监测：对临床表现观察血流动力学监测：有创动脉压、CVP、PAWP、

PICCO、超声氧代谢监测：SPO2

、动脉血乳酸、ScvO2等实验室监测：血常规、凝血功能第13页/共43页治疗--解决问题14治疗BFCEA纠正酸中毒体温控制病因治疗输血治疗器官保护防范MODSD液体复苏血管活性药与正性肌力药第14页/共43页病因治疗--专科医师完成15

产后出血原发病因的处理原则1、子宫收缩乏力按摩子宫、宫缩剂使用2、胎盘因素人工剥离、刮宫3、软产道损伤缝合裂伤：清除直径≥3CM血肿，恢复子宫解剖位置第15页/共43页液体复苏—目的16迅速恢复有效循环血容量维持血液携带氧的功能改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）第16页/共43页液体复苏—液体选择—输什么？17第17页/共43页

液体复苏—怎么输？—监测指导—常规监测后还可以：

18有创动脉压监测有创动脉血压（IBP）测压较为可靠，可保证连续观察血压和即时变化。此外，IBP还可提供动脉采血通道

CVP正常5-15cmH2O,CVP＜5cmH2O提示血容量不足，＞15cmH2O，提示输液过多或心功能不全。PAWP反映左心前负荷水平，正常5-15cmH2O，PAWP＜5cmH2O提示容量严重不足，＞15cmH2O，提示容量过多或左心功能不全，有发生肺水肿的危险。CVP和PAWP监测心输出量（CO）和每博输出量（SV）监测评价心脏功能和容量反应性第18页/共43页液体复苏—容量状态评估—超声19第19页/共43页

液体复苏—容量状态评估—超声

20在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算LVEDA，<10cm2血容量不足，>20cm2容量负荷过重当心脏向心性肥厚时不准确第20页/共43页液体复苏——目标与流程——基本目标21第21页/共43页氧代谢指标是休克复苏的终极目标22

根据氧输送和氧代谢理论。血乳酸是反映组织灌注的较好指标，可结合混合静脉血氧饱和度、静．动脉血二氧化碳分压差等指标阶梯性指导血流动力学治疗[指南推荐强度：(8．32±0．85)分]第22页/共43页输血治疗--指南23即使缺乏相关证据，产科大量输血方案仍是治疗产后大出血的重要方法对大出血的输血原则是：初始输血的比例推荐1∶1∶1（10U红细胞悬液+1000mL新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）根据凝血检测结果调整输血方案，缺什么补什么01020304不可忽视的输血并发症:低体温、电解质紊乱、枸橼酸中毒、输血相关性肺损伤等第23页/共43页输血治疗—目标24英国血液学标准委员会指南提出在管理大量失血时的主要目标：Hb＞80g/L；PLT＞50×109/L；凝血酶原时间（PT）＜正常值的1.5倍；活化部分凝血活酶时间（APTT）＜正常值的1.5倍；纤维蛋白原＞2g/L。补液是治疗PPH的重要措施。第24页/共43页

血管活性药物——先了解血流动力学理论

25STARLING定律及曲线ＡＢＣ理论氧输送理论第25页/共43页STARLING定律26

ＣOLVEDV第26页/共43页ABC理论27ABC理论的意义在于加用正性肌力药物前，尽量将容量调整到最适状态，发挥心脏自身的代偿能力，减少药物副作用。这一理论在各种类型休克及休克的不同阶段均适用重症血流动力学治疗--北京共识第27页/共43页血管活性药物选择—液体复苏之次选28因根据血流动力学特征及药物的药理学选择血管活性药多巴胺:5ug-20ug.kg-1.min-1去甲肾上腺素:0.5-5.0ug.kg-1.min-1间羟胺:0.5-8ug.kg-1.min-1肾上腺素:1.0-20ug/min多巴酚丁胺：

5ug-20ug.kg-1.min-1第28页/共43页正性肌力药29洋地黄类：西地兰＼毒Ｋ（用于休克时未控制或反复发作的室上速及感染性休克的心肌受抑,心功能受损）非洋地黄类：多巴酚丁胺(肾上腺能激动剂);米力农＼心先安（磷酸二酯酶抑制剂），用于心源性和感染性休克效果佳中药制剂：生脉注射液＼参附注射液第29页/共43页纠正酸中毒与体温控制—指南说30第30页/共43页器官功能支持31循环支持:营养心肌/血管活性药物使用呼吸支持:氧疗肝＼肾\脑功能:CBPMARS纠正水盐＼酸缄＼电解质代谢失衡保护胃肠功能\营养支持纠正贫血＼凝血功能障碍严格控制血糖\激素第31页/共43页涉及相关问题—特别关注—凝血功能障碍32获得性凝血病—稀释性凝血病

患者女,33岁,GP1,“产后阴道出血12小时”。患者停经41周,2天前当地医院顺产一男婴,体重38g,胎盘完整,会阴Ⅱ度裂伤,产后阴道流血1200ml。检查宫颈3点、9点处和阴道左侧壁裂伤,缝合后观察4小时,出血未止,累计出血量2200ml,并出现神志淡漠、尿少、四肢末梢湿冷,心率126次/分,血压92/64mmHg。立即转入ICU,建立中心静脉通路,液体复苏(平衡盐溶液2000ml琥珀酰明500mml,输悬浮红细胞6u。处理后岀血一度减少,观察6小时后,阴道出血再次增加,为不凝血,累计出血3400ml,静脉穿刺部位及皮下瘀斑,心率133次/分,血压87/56mmHg。转至上级医院,途中继续出血600m并出现烦躁不安。查体:体温34.4℃,心率136次/分,呼吸36次/分,血压78/46mmHg。谵妄,全身皮肤、黏膜瘀斑,重度贫血样貌;双肺未闻及干湿啰音;心律齐,未闻及杂音;腹软,下腹部压痛,无反跳痛;阴道内积血块约600ml官颈3点、9点处裂伤深达弯隆处,已缝合。但仍有渗血,宫腔出血自宫颈口流出。第32页/共43页促凝/抗凝平衡维持机体稳定33第33页/共43页获得性凝血病的分类34稀释性凝血病因血液被严重稀释而导致，主要由于严重失血而未补充足够的凝血物质功能性凝血病因凝血物质功能受损而导致，主要见于合并低温和酸中毒的重症病人消耗性凝血病---DIC因血液高凝而引发，主要见于特殊组织损伤或炎症反应性疾病第34页/共43页稀释性凝血病—发生机制35创伤和失血会导致血液成分原发性丢失，早期的组织损伤和休克/组织低灌注会导致抗凝活性增加，同时使纤维蛋白过度溶解过多的晶体液和人工胶体液会稀释凝血因子大量输注含有枸橼酸盐的库存血使血浆中的钙离子大量消耗，随后的酸中毒和低钙血症、低体温又使凝血功能减低，加重凝血异常第35页/共43页稀释性凝血病的诊断与监测36稀释性凝血病的诊断主要依赖于临床表现和凝血功能检测监测皮肤、粘膜是否有瘀斑、瘀点，有无活动性出血，引流液性状和量注意保暖，输液加温，避免低体温监测HCT、血乳酸、碱剩余监测凝血指标：PT、APTT、FIB、PT按输血原则补充凝血物质第3