人体生命体征的评估与护理

人体生命体征的评估与护理第1页/共151页掌握：-体温的评估

-体温测量方法

-高热病人的护理要点

-脉搏测量的部位及方法

-血压正常值及异常血压判断

-标准血压测量的方法

-呼吸测量的方法

-保持呼吸道通常的措施

-氧气疗法第2页/共151页生命体征vitalsigns体温(temperature)T脉搏(pulse)P呼吸(respiration)R血压(bloodpressure)BP第3页/共151页1.体温的评估

2.异常体温及护理3.体温测量的方法4.水银体温计的清洁、消毒和检查法

体温第4页/共151页体温体温（bodytemperature）

又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度皮肤温度又称体表温度第5页/共151页糖脂肪蛋白质热能ATP体温体温的形成第6页/共151页产热与散热

产热过程化学方式产热:基础代谢;食物特殊动力作用;

肌肉活动

产热部位：肝脏52%、骨骼肌25%第7页/共151页产热与散热散热过程物理方式散热:辐射、传导、对流、蒸发散热器官：皮肤；呼吸；排泄第8页/共151页体温的调节

自主性（生理性）体温调节行为性体温调节第9页/共151页自主性体温调节方式温度感受器外周温度感受器中枢温度感受器

热感受器冷感受器

热敏神经元冷敏神经元体温调节中枢：下丘脑组织器官活动的改变内分泌腺、骨骼肌、皮肤血管和汗腺等第10页/共151页行为性体温调节是人类有意识的行为活动通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充第11页/共151页口温：（36.3~37.2℃）正常体温肛温：37.5℃（36.5~37.7℃）腋温：36.5℃（36.0~37.0℃）37.0℃第12页/共151页体温换算Fahrenheit(F)ortheCelsius(C)℉=℃×9/5+32℃=(℉-32)×5/9第13页/共151页ORAL

RECTAL

AXILLARY98.6oF99.5oF97.7oF37.0oC37.5oC36.5oCTable4-1.Average,normaltemperaturesforwelladults.CELSIUS

FAHRENHEIT34.0º

C93.2º

F35.0º

C95.0º

F36.0º

C96.8º

F36.5º

C97.7º

F37.0º

C

98.6º

F37.5ºC99.5º

F38.0º

C100.4º

F38.5º

C101.3º

F39.0º

C102.2º

F40.0º

C104.0º

F41.0º

C105.5º

F42.0º

C107.6º

F43.0º

C109.4ºF44.0º

C111.2º

FTable4-2.Celsius/Fahrenheitequivalenttemperature.第14页/共151页异常体温的评估体温过高体温过低第15页/共151页生理性变化

年龄

肌肉活动

性别

昼夜

药物

其他第16页/共151页体温过高体温过高hyperthermia发热（fever），是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。口腔温度超过37.5℃，一昼夜体温波动在1℃以上。第17页/共151页超高热41.0℃以上发热程度（口腔温度）低热37.5~37.9℃中度热38.0~38.9℃高热39.0~40.9℃第18页/共151页发热的过程

体温上升期特点：产热大于散热表现：畏寒，皮肤苍白，无汗，皮肤温度下降

高热持续期特点：产热等于散热表现：颜面潮红，皮肤灼热，口唇干燥，呼吸和脉搏加快，尿量减少。此期持续时间因疾病和治疗效果而异。

退热期特点：散热大于产热，体温逐渐恢复正常表现：大量出汗，皮肤温度降低。第19页/共151页第20页/共151页常见热型稽留热Continuedfever弛张热Remittentfever间歇热Intermittent不规则热Irregularfever第21页/共151页热型第22页/共151页体温过高的护理措施

降温

观察病情

补充营养和水分

增进舒适，预防并发症

加强心理护理第23页/共151页体温过低体温过低hypothermia体温低于正常

散热过多

产热减少

体温调节中枢受损第24页/共151页致死温度23~25℃分级轻度32~35℃中度30~32℃重度<30℃第25页/共151页临床表现发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷。第26页/共151页

密切观察病情，准备抢救体温过低的护理措施

设法提高室温

保暖措施：加盖被，置热水袋

病因治疗

积极指导第27页/共151页水银体温计A.口表B.肛表C.腋表第28页/共151页电子体温计A.医院用电子体温计B.个人用电子体温计第29页/共151页电子体温计第30页/共151页非接触式远红外测温仪第31页/共151页可弃式体温计第32页/共151页体温计的消毒目的：防止交叉感染时间：体温计测量体温后方法：水银体温计消毒法电子体温计消毒法第33页/共151页

读数相差0.2℃以上/汞柱有裂隙的体温计体温计的检查

甩至35.0℃以下40.0℃以下的温水3min第34页/共151页部位舌系带两侧的舌下热袋口腔测温法时间

3min注意嘱病人用鼻呼吸，勿用牙咬第35页/共151页第36页/共151页注意腋下测温法部位腋窝深处时间

10min

擦干腋下汗液

体温计紧贴皮肤

病人屈臂过胸夹紧体温计

嘱病人尽量减少活动第37页/共151页第38页/共151页注意部位肛门内3~4cm（成人）时间

3min

病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位

用20%皂液或油剂润滑肛表汞端直肠测量法

测量时护士应守候在旁

测量后取出用消毒纱布擦净第39页/共151页第40页/共151页口温腋温

肛温部位

舌下热窝腋窝正中

直肠方法闭口鼻呼吸屈臂过胸润滑肛表插入肛门3～4cm时间3分钟10分钟3分钟第41页/共151页

不宜或暂时不宜直肠测温的患者注意事项

不宜或暂时不宜采用口腔测温的患者

暂时不宜测量腋温的患者

咬碎体温计的患者

体温与病情不符

体温计测量前的检查

避免影响体温的各种因素第42页/共151页脉搏脉搏pulseP心脏→收缩、舒张→动脉血管相应搏动→表浅动脉可摸到脉搏→第43页/共151页1.脉搏的评估2.异常脉搏3.脉搏测量的方法

脉搏---学习目标第44页/共151页脉率（pulserate）指每分钟脉搏搏动的次数（频率）。正常情况60～100次/分，和心率一致。

年龄性别体型活动、情绪饮食、药物第45页/共151页脉律（pulserhythm）指脉搏的节律性。正常－跳动均匀，间隔时间相等。第46页/共151页脉搏的强弱触诊时血液流经血管的一种感觉。正常－强弱相同第47页/共151页动脉壁的情况触诊时可感觉到的动脉壁性质。正常：管壁光滑、柔软，有弹性。第48页/共151页异常脉搏的评估脉率异常节律异常强弱异常动脉壁异常第49页/共151页心动过速成人脉率>100次/min。

常见于发热、甲亢、大出血、贫血、心力衰竭、休克。脉率异常心动过缓成人脉率<60次/min。

常见于颅内压增高、病窦综合症、房室传导阻滞的患者。第50页/共151页间歇脉在一系列正常均匀的脉搏中出现一

次提前而较弱的脉搏，其后有一较

正常延长的间歇。节律异常二联律、三联律即每隔一个或两个正常搏

动后出现一次过早搏动。脉搏短绌即在同一单位时间内脉率少于心率脉搏细数，极不规则。

常见于心房纤维颤动病人第51页/共151页洪脉脉搏强大有力脉搏强弱异常细脉脉搏细弱无力，扪之如细丝水冲脉脉搏骤起骤落，有如洪水冲涌

第52页/共151页脉搏强弱异常交替脉节律正常，强弱交替出现重搏脉重复上升的脉波增高可触及

奇脉平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象。第53页/共151页管壁变硬失去弹性，诊脉有紧张条索感，严重时呈迂曲状。随着年龄增长，动脉壁弹性也会减弱并且不光滑。动脉壁异常第54页/共151页异常脉搏的护理休息与活动：必要时给予氧疗加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应。准备急救物品和急救仪器心理护理健康教育第55页/共151页手腕横纹上2厘米桡侧耳屏前方颧弓根部气管外侧与胸锁乳突肌前缘中点之间肱二头肌内侧沟中部足背中部近脚腕处大腿根部腹股沟中点稍下腘窝足跟内侧与内踝之间第56页/共151页1.洗手，向病人解释步骤2.测桡动脉3.短绌脉病人，应由两名护士同时测量记录：心率/脉率/min

100次/60次/min第57页/共151页

不可用拇指诊脉注意事项

偏瘫病人应选择健侧肢体

脉搏异常、心脏病患者应复验1~2次第58页/共151页血压血压

bloodpressureBP血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压。第59页/共151页1.血压的评估2.异常血压3.

血压测量的方法

血压---学习目标第60页/共151页收缩压当心室收缩时，血液射入主动脉，此

时动脉管壁所受的压力，称为收缩压。舒张压当心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩，此时动脉管壁所受的压力，称为舒张压。脉压收缩压和舒张压之差称为脉压，也称为脉压差。平均动脉压

=舒张压+1/3脉压systolicpressurediastolicpressurepulsepressuremeanarterialpressure第61页/共151页形成前提：足够量的血液充盈

基本因素：心脏射血，外周阻力

重要作用：大动脉的弹性贮器作用血压的形成第62页/共151页每搏输出量

——

影响收缩压

心率

——

影响舒张压

外周阻力

——

影响舒张压

主动脉和大动脉管壁的弹性

循环血量与血管容量影响血压的因素第63页/共151页收缩压

90~139mmHg(12.01~8.5KPa）正常血压舒张压

60~89mmHg（8.0~11.9KPa）脉压

30~40mmHg（4.0~5.3KPa）kPa×7.5=mmHgmmHg×0.133=kPa第64页/共151页

生理性变化

年龄

性别

昼夜和睡眠

体型

身体不同部位

运动

体位

环境

其他第65页/共151页高血压

异常血压S：≥140mmHg（18.6KPa）

D：≥90mmHg（12.0KPa）正常高值

S：130~139mmHg

（17.3~18.5KPa）D：85~89mmHg

（11.3~11.9KPa）第66页/共151页高血压的分级（WHO/ISH）分级收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130~13985~891级高血压（轻度）140~15990~99亚组：临界高血压140~14990~942级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90亚组：临界收缩期高血压140~149<90第67页/共151页异常血压脉压差变化

脉压增大脉压减小低血压

S：<90mmHg（12.0KPa）

D：<60mmHg（8.0KPa）第68页/共151页异常血压病人的护理

良好环境

合理饮食

生活规律

控制情绪

坚持运动

加强监测

健康教育第69页/共151页

输气球和阀门

袖带

测压计汞柱式表式电子血压计血压计的构造第70页/共151页第71页/共151页第72页/共151页第73页/共151页第74页/共151页

排除影响血压计的外界因素注意事项

测量血压应该做到四定：

定时间、定部位、定体位、定血压计

发现血压听不清或异常，应重测。

定期检测、校对血压计第75页/共151页要点回顾T：正常值，异常的评估，体温过高的护理，体温的测量。P：正常值，异常的评估，脉搏的测量。BP：正常值，高血压的界定，血压的测量。第76页/共151页1.呼吸的评估2.异常呼吸3.

呼吸测量的方法

呼吸---学习目标4.

促进呼吸功能的护理技术第77页/共151页呼吸过程外呼吸（肺呼吸）气体在血液中的运输内呼吸（组织呼吸）第78页/共151页呼吸运动的调节呼吸中枢延髓、脑桥----基本呼吸节律大脑皮质----随意控制呼吸运动呼吸的反射性调节肺牵张反射呼吸肌本体感受性反射防御性呼吸反射呼吸的化学性调节

PaO2、

PaCO2、[H+]第79页/共151页呼吸的生理变化正常呼吸：16～20次/分呼吸方式生理变化

其他

血压

情绪

活动

性别

年龄第80页/共151页异常呼吸的评估第81页/共151页呼吸过速成人呼吸超过24次/min。

常见于高热或缺氧病人。频率异常呼吸过缓

成人呼吸少于12次/min。常见于呼吸中枢抑制，如颅脑疾病及安眠药中毒等病人。第82页/共151页深度呼吸深长而规则

常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。深度异常浅快呼吸浅表而不规则呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死病人。第83页/共151页节律异常

潮式呼吸间断呼吸第84页/共151页特点周期性的，周期约30～120s

潮式呼吸

常见于中枢神经系统疾病，包括脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥中毒等第85页/共151页特点呼吸与呼吸暂停现象交替出现

间断呼吸

常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭第86页/共151页蝉鸣样呼吸吸气时发出高音调的音响。

见于喉头水肿痉挛、喉头异物等病人。鼾声呼吸呼气时发出粗糙的鼾声。见于深昏迷等病人。声音异常第87页/共151页胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强见于肺脏、胸膜或胸壁的疾病。腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强见于腹腔内各种疾病症状。形态异常第88页/共151页吸气性呼吸困难

上呼吸道部分梗阻呼吸困难呼气性呼吸困难

下呼吸道部分梗阻混合性呼吸困难

混合梗阻，呼吸频率快而表浅第89页/共151页第90页/共151页

加强观察异常呼吸的护理

吸氧

清除呼吸道分泌物

提供营养和水分

心理护理

提供舒适环境

健康教育第91页/共151页3.呼吸微弱者呼吸的测量1.保持诊脉手势2.观察呼吸的深度和节律第92页/共151页清除呼吸道分泌物的护理措施

有效咳嗽叩击percussion

震颤体位引流

posturaldrainage

胸部物理治疗方法CPT

吸痰法aspirationofsputum第93页/共151页有效咳嗽缩唇呼吸、引发咳嗽反射体位深吸气后屏气3秒，爆破性咳嗽增加活动量、多饮水胸腹部手术者第94页/共151页叩击percussion叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外手法

背隆掌空自下而上，由外向内边叩边鼓励患者咳嗽第95页/共151页胸部震颤胸部震颤常于叩击后进行，通过在引流部位直接按压病人的肋骨和胸部的软组织来人为地产生震颤，通常在呼气相进行，可收到较好的效果。第96页/共151页体位引流posturaldrainage

置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外。第97页/共151页第98页/共151页体位引流posturaldrainage患肺处于高位痰液粘稠者可超声雾化吸入时间与次数：2～4次/日，15～30分/次监测：患者的反应，引流液的色、质、量联合使用，提高疗效深呼吸、有效咳嗽、叩击、震颤、体位引流第99页/共151页

吸痰法定义：是指经口、鼻腔或人工气道将呼吸道分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的一种治疗手段。aspirationofsputum目的：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。适应症：适用于无力咳嗽、排痰的患者，如新生儿、年老体弱、昏迷、危重、气管切开、麻醉未清醒前等。第100页/共151页第101页/共151页用物电动吸引器中心吸引装置第102页/共151页注意事项无菌操作动作轻柔、确保安全可配合物理方法仪器管理第103页/共151页氧气疗法

通过给氧，提高动脉血氧分压(PaO2)和动脉血氧饱和度(SaO2)，增加动脉血氧含量(CaO2)，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持生命活动的一种治疗方法。Oxygenictherapy第104页/共151页

肺活量减少（肺通气减少）氧气吸入的适应证

心肺功能不全

各种中毒引起的呼吸困难

昏迷病人

其他:脑血管意外、大出血休克、分娩产程过长

第105页/共151页PaCO2（二氧化碳分压）4.7～5.58kPa

38～42mmHg动脉血的正常值SaO2(血氧饱和度)95～98%PaO2（氧分压）10.6～13.3kPa

80～100mmHg第106页/共151页缺氧分类低张性缺氧血液性缺氧循环性缺氧组织性缺氧PaO2↓、CaO2↓、组织供氧不足血红蛋白数量减少或性质改变，

CaO2↓或血红蛋白结合的氧不易释出组织血流量减少，组织供氧量减少组织细胞利用氧障碍第107页/共151页缺氧程度的判断程度PaO2(mmHg)SaO2(%)症状给氧轻度＞50＞80无发绀－中度＞30～5060～80发绀呼吸困难+重度＜30＜60显著发绀呼吸困难三凹症++第108页/共151页

管道氧气装置（中心供氧装置）

氧气筒供氧装置第109页/共151页筒身（蓝色）

氧气筒总开关气门安全阈

氧气表压力表流量表湿化瓶

氧气筒支架供氧装置第110页/共151页氧气表氧气筒第111页/共151页氧气筒为柱形无缝钢筒，筒内可耐高压达14.7mPa，容纳氧气约6000L。气门

总开关第112页/共151页氧气表压力表减压器

流量表流量开关湿化瓶安全阀第113页/共151页装表法

吹灰

上表

接管

试氧

第114页/共151页

氧浓度%＝21＋4×氧流量（L/min）氧浓度计算公式第115页/共151页第116页/共151页第117页/共151页

鼻导管法

氧气枕法

面罩法

鼻塞法

头罩式给氧

氧气帐给氧给氧方式第118页/共151页第119页/共151页第120页/共151页家庭供氧方法

氧立得小型氧气瓶

第121页/共151页小儿

1～2L/min氧流量的调节成人轻度缺氧1～2L/min中度缺氧2～4L/min重度缺氧4～6L/min缺氧伴二氧化碳滞留1～2L/min第122页/共151页

安全用氧，做到“四防”

防震、防火、防热、防油注意事项

密切观察氧疗效果

定期更换、清洁

严格管理，防止疏漏

第123页/共151页氧疗监护缺氧症状实验室检查氧气装置氧疗的副作用第124页/共151页氧疗的副作用及预防氧浓度高于60%，持续时间超过24h。

氧中毒

肺不张

呼吸道分泌物干燥

晶状体后纤维组织增生

呼吸抑制第125页/共151页局部缺血氧中毒机制氧浓度过高产生氧自由基形成超氧化物基细胞损害血管收缩血流减少第126页/共151页氧中毒症状神经系统恶心、烦躁不安、面色苍白呼吸系统咳嗽、胸骨后疼痛、呼吸困难第127页/共151页氧中毒预防避免长时间高浓度氧吸入，定期监测血气分析。第128页/共151页

肺不张机制

患者吸入高浓度的氧后，肺泡内氮气被大量置换，对呼吸道堵塞患者，如气道被分泌物完全堵塞，堵塞下段的氧气被迅速吸收形成了吸入性的肺不张。第129页/共151页表现为烦躁、呼吸及心率加快、血压增高，甚至出现呼吸困难、紫绀、昏迷。

肺不张症状第130页/共151页控制吸氧浓度，鼓励多翻身、经常更换体位，加强排痰。

肺不张预防第131页/共151页如持续吸入未经湿化且浓度较高的氧气，支气管粘膜则因干燥气体直接刺激而产生损害，使分泌物粘稠、结痂、不易咳出。呼吸道分泌物干燥症状措施是加强吸入气体中的湿化，定期做雾化吸入。预防第132页/共151页仅见于新生儿，尤其是早产儿，与吸入氧的浓度、持续时间有关。在早期出现的视网膜血管收缩尚属可逆；如持续数小时，则造成视网膜血管不可逆地阻塞、纤维化甚至失明。关键是维持吸氧浓度在40%以下，控制PaO2在100~120mmHg(13.3~16.0kPa)左右。

眼晶状体后纤维组织增生预防症状第133页/共151页呼吸中枢CO2反应弱呼吸维持靠缺氧刺激外周化学感受器

呼吸抑制第134页/共151页多见于低氧血症伴二氧化碳潴留的患者吸入高浓度氧之后。症状预防关键是低流量持续给氧，维护PaO2在60mmHg(8kPa)左右。第135页/共151页痰及咽拭子标本采集方法痰标本采集咽拭子标本采集第136页/共151页痰标本采集

1.常规痰标本

2.痰培养标本

3.24