五HAART治疗疗效实验室监测

五HAART治疗疗效实验室监测第1页/共71页定义HAART的全称是高效抗逆转录病毒治疗（highlyactiveantiretroviraltherapy），是目前国际公认的最有效的治疗。1996年7月在温哥华举行的国际艾滋病学术会议上，美籍华裔科学家何大一提出采用所谓混合药物治疗艾滋病，即“鸡尾酒”疗法。第2页/共71页HAART的益处1995－1997年，在美国，由于普遍实施HAART治疗，最常见的HIV相关疾病的发病率下降了60%－80%，住院人数下降了60%－80%，死亡率下降了44%HIV的流行率降低第3页/共71页艾滋病的相关性感染和死亡率的变化

应用HAART后1994 1995 1996 1997%40302010死亡鸟分枝杆菌感染巨细胞病毒卡氏肺囊虫肺炎fromPalella,98第4页/共71页病毒载量与HIV-1的异性传播结论：病毒载量是HIV-1异性传播的主要预估指标，在病毒载量低于1500/MM3的人群中传播罕见。Viralloadandheterosexualtransmissionofhumanimmunodeficiencyvirustype1NEnglJMed2000;342:921-9.有效的治疗是预防的重要环节第5页/共71页抗病毒治疗阶段1987年：单一的NRTI治疗，治疗12周后病毒反弹。20世纪90年代中期：2个NRTIs治疗，不能长期维持疗效。20世纪90年代后期：HAART治疗，可使病毒载量达到检测不出的水平，并且可以长期维持这一疗效。第6页/共71页第7页/共71页我国抗病毒治疗经过:三个阶段我国抗病毒治疗始于90年代中后期。1997年以前，我国基本没有艾滋病抗病毒药物在艾滋病患者中使用。1997年以后，随着国外艾滋病抗病毒药物的广泛使用，我国也开始探索进行艾滋病抗病毒治疗。但由于药物来源的限制和昂贵价格的限制，当时全国仅有为数不多的艾滋病患者在使用抗病毒药物治疗，并仅限于北京、上海、广州、云南等大型医疗机构在开展治疗，并获得了良好疗效。第8页/共71页2001年，在中国政府努力下，使艾滋病抗病毒药物的价格降至原来的1/3。每年由原来需要10万余元降至2-3万余元左右。国内抗病毒治疗人数开始扩大，开展艾滋病抗病毒治疗的单位也开始增加。但由于我国大多数感染者都在农村，因此，抗病毒治疗的推广在客观上受到限制。第9页/共71页2003年，鉴于我国农村艾滋病流行及高发病的严峻形势，国家开始仿制国外专利过期的艾滋病药品，并于2003年向全世界承诺向低收入艾滋病患者免费提供抗病毒治疗，2003年艾滋病抗病毒治疗在全国范围内广泛开展。第10页/共71页HIV感染自然史LymphocytesCD4N/mm3sang800400*Primo-infection*Réplicationviraleintense*Contrôleimmunitaire

Equilibre

*Deficitimmunitaire*Réplicationviraleintense, pluspertecontrôleimmunitaire

CD4Stabilité:-virologique-immunologique-cliniqueEvènementscliniques

ChargeviraleVIH第11页/共71页RelationshipofCD4lymphocytes,plasmaHIVRNAanddiseaseprogressionJMellorsetal,MulticenterAIDSCohortStudy%withAIDSat3yrsPlasmaRNA第12页/共71页

并发症与CD4细胞数的关系（ArchInternMed,1995,155）

CD4细胞数感染性并发症非感染性并发症

500/mm3急性逆转录病毒综合征持续性全身淋病腺病

念珠菌性阴道炎吉兰-巴雷综合征肌病

无菌性脑膜炎

200~500/mm3肺炎球菌和其它细菌性肺炎子宫颈上皮肉瘤宫颈癌

肺结核带状疱疹鹅口疮特异性B细胞淋巴瘤

隐孢子虫病贫血多发性单神经炎

卡波济肉瘤口腔毛壮白斑病特发性血小板减少性紫癜

何奇金淋巴瘤淋巴细胞间质肺炎

200/mm3卡氏肺孢子虫肺炎消瘦周围神经紊乱HIV相关痴呆

组织孢浆菌病球孢子菌病心肌病空泡性脊髓炎

粟粒性/肺外结核进行性多发性神经根病

多发性多灶性脑白质病何奇金淋巴瘤

100/mm3弥漫性单纯疱疹弓形体病

隐球菌病慢性隐孢子虫病

微孢子虫病念珠菌食道炎

50/mm3弥漫性巨细胞病毒感染中枢神经淋巴瘤

鸟分枝杆菌综合征

第13页/共71页CD4+T细胞临床阶段A无症状或急性HIV感染或持续性全身淋巴结肿大B出现症状，不是A或CC艾滋病指征性症状>500/ul（≥29%）A1B1C1200-499/ul（14-28%）A2B2C2<200/ul（<14%）A3B3C3

成人及青少年艾滋病分期标准（CDC，美国，1993年）

CD4<200/ul和/或出现艾滋病指征性疾病（如卡氏肺囊虫肺炎等）时，就可定义为进入艾滋病期。如表中A3，B3，C1-3期。第14页/共71页中国艾滋病新诊断标准(2008年9月执行)

I期(原发感染期)I-A期(急性感染综合征)1)急性HIV感染综合征表现和两次HIV核酸试验均为阳性；2)流行病学史和两次HIV核酸阳性，或兼有HIV抗体阴性或不确定。I-B期(HIV感染早期)近6～12个月出现HIV抗体阳转或可证实12个月以内初次HIV感染HIV感染伴有PLG实验室分期依据：早期：HIV核酸和抗体检测。中期和晚期：CD4细胞数量。无论早期、中期还是晚期，对无临床症状者，主要依靠实验室检测进行诊断和分期。II期（HIV感染中期）II-A期

HIV感染和A组临床表现；HIV感染和CD4细胞≥350/mm3。II-B期1)HIV感染和B组临床表现；2)HIV感染和CD4细胞200～349/mm3。III期（HIV感染晚期，艾滋病期）1)HIV感染C组临床表现和疾病2)HIV感染和CD4细胞

<200/mm3。第15页/共71页CurrentGoalofHAARTRelativeLevelsMonthsYearsAfterHIVInfectionCD4+T-cellsPlasmaHIVViremiaAcuteHIVinfectionSymptomLimitofdetectionLongtermdurability?第16页/共71页现在的治疗目标

病毒学目标：最大程度地减少病毒载量将其维持在不可检测水平的时间越长越好免疫学目标：维持免疫功能获得免疫功能重建和/或部分免疫重建流行病学目标：减少HIV的传播。终极目标：延长生命并提高生活质量

第17页/共71页应选择能够达到病毒学目标的合理用药顺序应用强力推荐方案，保留未来治疗所需的用药选择较小的毒副反应病人服药的良好依从性（用药数量的负荷，服药次数，对饮食影响，方便程度，药物间的相互反应）在条件准许时，应进行耐药检测为实现治疗目标所需的方法和措施：第18页/共71页第19页/共71页综合多种因素考虑目前的治疗不能根除体内的HIV，HIV仍低水平的复制。目前的治疗方法将可能是终生的抗病毒药物带来的副反应（特别是药物的长期毒性）和耐药性的产生如果终身长期服药，病人服药的依从性很难保证价格昂贵推迟治疗是安全的抗逆转录病毒治疗的时机第20页/共71页开始抗HIV治疗的时机对于急性感染期病人，HIV血清阳转在6个月之内的人和所有出现艾滋病临床症状的患者应给与抗逆转录病毒治疗GuidelinesforusingantiretroviralagentsamongHIV-infectedadultsandadolescents.DHHS.January29,2008第21页/共71页GuidelinesforusingantiretroviralagentsamongHIV-infectedadultsandadolescents.DHHS.December1,2009InitiatingAntiretroviralTherapyinTreatment-NaïvePatientsPanel’sRecommendations:•AntiretroviraltherapyshouldbeinitiatedinallpatientswithahistoryofanAIDS-definingillnessorwithaCD4count<350cells/mm3(AI).•Antiretroviraltherapyshouldalsobeinitiated,regardlessofCD4count,inpatientswiththefollowingconditions:pregnancy(AI),HIV-associatednephropathy(AII),andhepatitisBvirus(HBV)coinfectionwhentreatmentofHBVisindicated(AIII).•AntiretroviraltherapyisrecommendedforpatientswithCD4countsbetween350and500cells/mm3.ThePanelwasdividedonthestrengthofthisrecommendation:55%votedforstrongrecommendation(A)and45%votedformoderaterecommendation(B)(A/B-II).•ForpatientswithCD4counts>500cells/mm3,thePanelwasevenlydivided:50%favorstartingantiretroviraltherapyatthisstageofHIVdisease(B);50%viewinitiatingtherapyatthisstageasoptional(C)(B/C-III).•RatingofRecommendations:A=Strong;B=Moderate;C=OptionalRatingofEvidence:I=datafromrandomizedcontrolledtrials;II=datafromwell-designednonrandomizedtrialsorobservationalcohortstudieswithlong-termclinicaloutcomes;III=expertopinion

第22页/共71页我国成人及青少年开始抗逆转录病毒治疗

的指征和时机

临床分期CD4细胞计数（个/mm3）推荐意见急性感染期无论CD4细胞计数为多少考虑治疗无症状感染期>350/mm3，无论血浆病毒载量的值为多少定期复查，暂不治疗200—350/mm3之间定期复查，出现以下情况之一即进行治疗：1）CD4细胞计数1年内下降大于30%；2）血浆病毒载量>100，000/mL；3）患者迫切要求治疗，且保证有良好的依从性。艾滋病期无论CD4细胞计数为多少进行治疗

《艾滋病诊疗指南》－中华医学会2005第23页/共71页成人/青少年抗病毒治疗总体标准

临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水平建议治疗WHO临床分期Ⅳ期任何CD4+T淋巴细胞水平治疗WHO临床分期Ⅲ期任何CD4+T淋巴细胞水平建议治疗任何分期CD4+T淋巴细胞<200/mm3治疗WHO临床分期Ⅰ,Ⅱ期

CD4+T淋巴细胞计数在200～350/mm之间，而且符合以下任何一条标准，a)1年内CD4+T淋巴细胞计数下降超过30%，或者CD4+T淋巴细胞计数绝对数下降超过100/mm3；b)病毒载量在100000拷贝/ml以上；c)患者具有治疗意愿，并可以保证良好依从性。建议治疗如果患者为女性，当使用含有NVP治疗方案时，建议推迟到CD4+T淋巴细胞<250/µl以后再开始治疗

《国家免费艾滋病抗病毒治疗手册》－2008.1第24页/共71页合并肝病的病人的抗病毒治疗

如果ALT>400，应在指定医院咨询专业的HIV临床医师以便确定抗病毒治疗的适宜性。如果ALT>200，确定其它引起升高的原因（HCV、HBV、HAV、TCM）。开始抗病毒治疗并继续每月监测ALT连续3个月，或根据肝的症状进行更频繁的监测。如果无法发现ALT升高的原因，推迟抗病毒治疗的启动，继续监测。第25页/共71页抗病毒药物分类核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)非核苷类逆转录酶抑制剂(NNRTIs)蛋白酶抑制剂(PIs)侵入抑制剂(Entryinhibitors，EIs)整合酶抑制剂（integraseinhibitors.）第26页/共71页第27页/共71页FDA-ApprovedAntiretroviralsin2007Nucleoside/NucleotideRTinhibitors(NRTI)Zidovudine

(ZDV,AZT,Retrovir;Trizavir)Zalcitabine(ddC,Hivid)Didanosine

(ddI,Videx)Lamivudine(3TC,Epivir;Trizavir;Epzicom)Emtricitabine(FTC,Emtriva;Truvada;Atripla)Stavudine

(d4T,Zerit)Abacavir(ABC,Ziagen;Trizavir;Epzicom)Tenofovir(TDF,Viread;

Truvada;Atripla)EntryinhibitorsFusionInhibitorsEnfuvirtide

(T-20,Fuzeon)CCR5Antagonist:Maraviroc(MVC,Selzentry)Integraseinhibitors：

Raltegravir

(RAL,Isentress)Non-nucleosideRTI(NNRTI)Nevirapine(NVP,Viramune)Delavirdine(DLV,Rescriptor)Efavirenz

(EFV,Sustiva;Atripla)Etravirne(ETR,Intelence)

ProteaseInhibitors(PI)Saquinavir

(SQV,Fortovase)Indinavir

(IDV,Crixivan)

Ritonavir(RTV,Norvir)Nelfinavir(NFV,Viracept)Fosamprenavir(FPV,Lexiva)Lopinavir(LPV/r,Kaletra)Atazanavir(AZV,Reyataz)Tipranavir(TPV/r,Aptivus)Darunavir(DRV/r,Prezista)第28页/共71页免费抗病毒治疗免费的药物核苷类：AZT，d4T，ddI，3TC，

TDF非核苷类：NVP、EFV蛋白酶：IDV、LPV/RTV第29页/共71页抗病毒治疗的方案目前的组合方案按可分为三类基于PI的HAART治疗（不含NNRTI）基于NNRTI的HAART治疗（不含PI）3个NRTI的HAART治疗（不含NNRTI和PI）因每类药物都有其不同的副作用，故三类药物组合方案各有其优缺点第30页/共71页第31页/共71页我国已有药物为基础推荐以下几种方案：

1．一线推荐方案：首选AZT+3TC+EFV/NVP方案，司他夫定（d4T）建议作为齐多夫定（AZT）的替代药物，在AZT不能耐受的时候使用，并且使用剂量上调整为30mg，每日两次。

2.二线方案首选Kaletra＋TDF＋3TC第32页/共71页治疗前实验室检测项目美国DHHSHIV抗体检测CD4+T细胞计数HIV-RNA检测基因型耐药检测全血细胞计数肝功、肾功尿液分析血糖、血脂HAV、HBV、HCV血清学PAP涂片PPD、

IGRA弓形虫抗体IgG梅毒衣原体、淋病双球菌检测辅助受体嗜性

HLA-B*5701中国CDC必需检测项目HIV抗体检测CD4+T细胞计数全血细胞计数肝功、肾功血脂建议检测项目HIV-RNA检测HBsAg、Anti-HCV血糖梅毒中国医大一院HIV抗体检测CD4+T细胞计数HIV-RNA检测基因型耐药检测全血细胞计数肝功、肾功尿常规血糖、血脂HBsAg、Anti-HCV第33页/共71页治疗前及治疗后实验室指标检测频率（美国DHHS）第34页/共71页内容基本情况月月月月月月月月月00.512369121518随访表填写时间×××××××××所有方案实验室检查项目体重×××××××××全血细胞计数和分类×××××××肝功能××××××××肾功能×CD4+细胞计数×××××VL每年一次胸部X线检查×我国免费抗病毒治疗实验室监测抗病毒治疗监测时间表第35页/共71页疾病进展监测及疗效评价CD4+T细胞计数HIV-RNA检测基因型耐药检测第36页/共71页CD4+T细胞计数检测第37页/共71页监测CD4+T细胞计数意义

疾病进展的预测指标与临床分期的标准。确定开始HAART的指征：基线情况，推荐两次基线水平检测，如果两次结果不一致，做第三次。抗病毒治疗疗效的评价指标：前3个月，增加50-150个/mm3

，以后CD4计数平均每年增加50-100个/mm3。开展机会性感染预防用药的参考依据。第38页/共71页影响CD4+T细胞计数的因素▰药物：肾上腺皮质激素使CD4+细胞计数↓▰急性感染或免疫接种：CD4+T细胞计数减少▰脾切除术后或合并HTLV-1感染：

CD4+T增加。▰α-IFN：降低CD4绝对值但不改变百分率。第39页/共71页CD4监测频率一般3-4个月：确定何时开始抗病毒治疗；抗病毒监测疗效；机会性感染预防或停止每6个月一次：依从性好，病毒完全抑制，临床状态稳定超过2-3年第40页/共71页结果解释▰至少连续2次CD4+细胞检测均显著变化时，才能说明CD4+确实发生了变化。▰

CD4+细胞绝对数改变30%以上，或CD4+细胞百分比改变>3个百分点▰例如：CD4+细胞数为500/μl、CD4+细胞%为20%的病人，连续两次CD4+细胞计数下降，绝对数减少至340/μl，百分比降低为16%，说明CD4+细胞确实发生了显著性变化第41页/共71页HIV-RNA检测第42页/共71页HIV-RNA检测HIV-1病毒载量指体内复制的病毒的数量,一般以血浆HIVRNA的拷贝数表示。1.有统计学意义的改变：3倍或0.5log10拷贝/ml2.监测频率：初始治疗或改变方案：治疗前，治疗2-4周，4-8周直至VL检测不出。治疗稳定期：3-4月。依从性好，病毒完全抑制，临床状态稳定超过2-3年，每6个月一次。第43页/共71页病毒载量测定的意义监测疗效:

有效的抗病毒治疗应该能够显著降低病毒载量早期诊断:

检测HIVRNA可以使窗口期缩短至大约1周预测疾病的进程:

高病毒载量预示病程快速发展第44页/共71页由于病毒载量的不同检测方法可导致同一血浆样品结果有所差异，故对同一病人进行疾病进展观察及疗效评估时，最好在同一实验室应用同样的检测方法以利于对检测结果的分析。第45页/共71页耐药检测第46页/共71页HighLevelsofAdherenceRequired…ButNotAlwaysAttained8164502560255075100>95%90%-95%80%-90%70%-80%<70%MeanadherencerateRelationshipofadherence(measuredbyMEMS)tovirologicsuccess1PatientsReachingUndetectableHIVRNALOQ400(%)P=.000011Paterson.AnnInternMed2000;133:21.Greatestdangerzonefordevelopingresistance Datafromthe“IDV era”demonstrates

the impactofeven minorvariationsin adherence

95%adherenceis requiredforoptimal virologicsuppression第47页/共71页“Wild”typevirus

(drugsusceptible)“Mutant”virus

(drugresistant)DrugPressureTIMEViralDynamicsandDrugResistanceViralLoad&ReplicationRate第48页/共71页第49页/共71页

如果你忘记服药或者不按时服药，血液中的药物浓度就会比抑制HIV繁殖所需的浓度低。第50页/共71页这时候HIV就会发生“变异”。发生“变异”的HIV会对正在服用的ARV药物产生耐药性。“变异”病毒的数量会迅速增加并且开始再一次破坏你的免疫系统。

为了防止耐药的产生，每天按时按量服药非常重要。第51页/共71页耐药检测基因型耐药：能确认所分离到的基因变异，但无法指出药物耐药的程度。1-2周出结果。表型耐药：直接测出HIV-1对药物的敏感度，可以获得各种药物耐药量度数据，2-3周出结果，试验慢又昂贵，技术要求高。第52页/共71页基因型耐药监测监测时机：初诊时、治疗前、病毒学失败未停药或停药四周内，HIV-RNA>500拷贝/ml。不推荐监测：停药四周后，HIV-RNA<500拷贝/ml。*GuidelinesforusingantiretroviralagentsamongHIV-infectedadultsandadolescents.November3,2008第53页/共71页抗病毒疗效的判断治疗后理想的效果为：病毒学疗效：血浆中HIV－RNA的水平4周内应下降1个对数级以上;4－6个月内病毒降至血浆中检测不到的水平(HIV－RNA<50拷贝／m1)。免疫学疗效：CD4+T淋巴细胞计数应逐渐上升。临床疗效：临床症状缓解，机会性感染的发病率和艾滋病的死亡率降低。第54页/共71页第55页/共71页治疗失败的确定病毒学失败：VirologicFailure免疫学失败：ImmunologicFailure临床进展：ClinicalProgression第56页/共71页病毒学失败

1.病毒不完全应答：初始治疗者，治疗24周后多次测定HIV-RNA>400拷贝/ml,或治疗48周HIV-RNA>50拷贝/ml。基线HIV-RNA水平可能影响病毒学应答的时间。HIV－RNA下降的速率可能会影响病毒的完全应答。2.病毒反弹:病毒完全抑制后，又反复检测到HIV-RNA.第57页/共71页免疫学失败

尽管病毒被抑制，CD4仍无法达到或者维持充分答应。1.抗病毒治疗过程中出现CD4细胞绝对计数下降，低于病人的基线CD4细胞水平；2.治疗第一年，CD4细胞计数较基线水平上升少于25-50个/mm3；初治者，治疗第一年CD4细胞平均增加约150个/mm3；含PI方案，免疫学失败平均发生在病毒学失败3年以后。第58页/共71页临床进展

HAART治疗三个月后，HIV相关症状或疾病发生或复发,除外免疫重建综合征。治疗2.5年，出现临床进展（anewAIDSeventsordeath）情况：病毒抑制－7％病毒反弹－9％病毒从未抑制－20％第59页/共71页免疫重建综合征对于CD4计数非常低的病人，启动抗病毒药物治疗的前3个月有可能因为免疫恢复或免疫重建而导致炎症反应增强引起的临床疾病，称为免疫重建综合征通常由免疫功能重建而将隐伏感染暴露所引起，包括一系列临床表现，如发热，淋巴结肿大、肺和中枢神经系统受累等。有潜在结核分枝杆菌感染者可发展为有症状的结核病。第60页/共71页病毒学失败、免疫学失败、临床进展的关系应答不一致一般情况下，病毒学失败最先发生、免疫学失败随后发生，最后是临床进展发生。第61页/共71页临床失败恰好是冰山的最顶点病毒学失败导致免疫学失败最终导致临床失败MurriR,etal.JAIDS.2006;41:23-30.LosinaEetal,15thCROI2008,#823临床失败免疫学失败病毒学失败62

第62页/共71页MurriR,etal.JAIDS.2006;41:23-30.LosinaEetal,15thCROI2008,#823PillayD,etal.14thCROI,LosAngeles2007,#64263

继续使用导致病毒学失败的药物加快了耐药的发生CD4计数病毒载量

病毒学失败免疫学失败临床失败耐药

第63页/共71页NucleosideRTI3TCSusceptibleABCSusceptibleAZTSusceptibleD4TSusceptibleDDISusceptibleFTCSusceptibleTDFSusceptibleNon-NucleosideRTIDLVSusceptibleEFVSusceptibleETVSusceptibleNVPSusceptibleProteaseInhibitorsATVSusceptibleDRVSusceptibleFPVSusceptibleIDVSusceptibleLPVSusceptibleNFVSusceptibleSQVSusceptibleTPVSusceptible男，40岁，既往有短暂HAART治疗史，治疗方案为AZT+ddI+NVP,因胰腺炎停药。2005.3再次治疗：AZT+3TC+NVP病