爱络心血管急重症专家讲义

静脉β受体阻滞剂在心血管重症的

合理应用当前1页，总共45页。β受体阻滞剂作用机制防止儿茶酚胺的心脏毒性作用抗心肌缺血作用改善心脏功能和左室结构抗肾素血管紧张素系统（ＲＡＳ）的不良作用抗高血压作用抗血小板聚集作用降低心肌氧化及应激作用当前2页，总共45页。-阻滞剂在心血管事件链的每个阶段

都能发挥有效的治疗作用危险因素动脉粥样硬化和LVH心梗心肌重塑左室扩张CHF心脏疾病终末期死亡MAPHYUKPDSISIS1BHATect.CAPRICONMERIT-HFCIBISCOPERNICUS当前3页，总共45页。阻滞剂的药理分类

英文药名中文药名亲脂程度作用受体IV平均口服剂量非选择性Propranolol普萘洛尔high1,2+40-180mg,bidTimolol噻吗洛尔high1,250-40mg,bidSotalol索他洛尔low1,2+β1选择性Atenolol阿替洛尔low1+25-100mg,qdBisoprolol比索洛尔moderate12.5-10mg,qdMetoprolol美托洛尔high1+50-100mg,qd-bidEsmolol艾司洛尔low1+α1β选择性Carvedilol卡维地洛moderateα1

123.125-50mg,bidLabetalol柳胺苄心啶lowα1

12200-800mg,bid当前4页，总共45页。药物受体选择性代谢β1/2剂量说明普奈洛尔1

、2肝3-6h0.5-1mg滴定对室上性心动过速有效，COPD患者耐受性差，常规不用于危急治疗拉贝洛尔1、1

1、

肝4-6h0.5-2mg/kg对外周血管疾病和术后是较好抗高血压药物美托洛尔1

肝3-4h1-2mg滴定常用于急性MI治疗艾司洛尔1

红细胞9min0.5-1mg/kg用于危急时紧急控制心率及/或血压，对轻、中度COPD或CHF存在时是较好的药物《国外医药》1997/18（5）/278—83静脉β-受体阻滞剂药理特性比较当前5页，总共45页。静脉β-受体阻滞剂比较短半衰期长半衰期作用时间短（有利也有弊）作用持时长（有利也有弊）清除快清除慢方便调节不方便调节可纠正的诱发因素需要较长时间控制的因素或基础病初始“探针”相对稳定时应用不良反应相似当前6页，总共45页。静脉β受体阻滞剂应用快速性心律失常急性冠脉综合征高血压急症当前7页，总共45页。抗心律失常药物分类（一）Ⅰ类——钠通道阻滞剂

1．ⅠA类适度阻滞钠通道，属此类的有奎尼丁

2．ⅠB类轻度阻滞钠通道，属此类的有利多卡因

3．ⅠC类明显阻滞钠通道，属此类的有氟卡尼（二）Ⅱ类——β肾上腺素受体阻断药

因阻断β受体而有效，代表性药物为艾司洛尔（三）Ⅲ类——选择地延长复极过程的药

延长APD及ERP，属此类的有胺碘酮

（四）Ⅳ类——钙拮抗药

阻滞钙通道而抑制Ca2+内流，代表性药有维拉帕米

当前8页，总共45页。β受体阻断药（Ⅱ类）

这类药物主要阻断β受体而对心脏发生影响，某些药物在高浓度时还有膜稳定作用

心肌自律性

交感神经兴奋传导速度有效不应期

β受体阻断药

常用抗心律失常药物当前9页，总共45页。β受体阻滞剂的抗心律失常作用PCI心肌缺血

CABGMI交感活性↑BBs

溶栓心肌病基质诱因RAS活性↑ACEIACEIHF低K+ARBARBEF↓Aldos

β受体阻滞剂（BBs）

电生理他汀类I，III类AAD，胺碘酮，BBsVT/VFICD

可见AAD、ICD只是消极地中止VT/VF发作

β阻滞剂对症又对因治疗：

改善心律失常基质，消除诱发因素，控制心律失常当前10页，总共45页。β受体阻滞剂治疗心律失常首选适应症各种窦速围手术期心律失常房颤伴快速心室率

ß受体阻滞剂疗效优于西地兰（无明显心功能不全时）交感风暴高交感性心血管疾病伴发的快速心律失常

包括：心衰、急性心肌缺血、高血压、夹层动脉瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢等当前11页，总共45页。2004年ESCβ阻滞剂专家共识

Expertconsensusdocumentonβ-adrenergicreceptorblockers.EurHeartJ.2004;25:1341-62.心房颤动（ESC/AHA/ACC）急性心率控制

室上性心律失常窦性心动过速AMI中的窦性心动过速AMI中室上速室性心律失常AMI后早期控制心律失常心源性猝死的预防AMI中的一级预防用药背景/适应症推荐类别*证据水平#用药背景/适应症IIIIIIACBAAC当前12页，总共45页。2010ESC房颤指南—静脉β阻剂是房颤伴有快速心室率的首选（Ⅰ类建议，A类证据）当前13页，总共45页。2010ESC房颤指南----室率控制

急性期室率控制目标80-100bpm艾司洛尔50-200µg/kg/min持续输注当前14页，总共45页。交感风暴-----24小时自发2次或2次以上的室速或室颤,需要紧急治疗的临床症候群静脉β受体阻滞剂是治疗交感风暴唯一有效药物。对于急性缺血所致的室性心律失常电风暴，静脉β阻剂是联合应用静脉胺碘酮是合理的2006年“室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南”（ACC/AHA/ESH）

艾司洛尔对抗交感风暴特殊作用当前15页，总共45页。交感神经激活，高度兴奋、甚至交感风暴时，抗心律失常药物的作用可能被完全或部分逆转抗交感风暴作用：

部分是β受体阻滞剂本身的药理作用

部分是β受体阻滞剂降低交感神经兴奋性水平后，抗心律失常药物被逆转的作用得到恢复并再次起效

β受体阻滞剂的抗交感风暴作用当前16页，总共45页。2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实降低心脏性猝死及总死亡率作用明确伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD标准的患者，β阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存增加当前17页，总共45页。胺碘酮与艾司洛尔联合应用胺碘酮与β受体阻滞剂联合应用可增强抗心律失常作用，快速而有效控制顽固性室速。主要机制：胺碘酮主要通过阻滞钾通道而延缓复极，发挥抗心律失常作用；联合β受体阻滞剂治疗，β受体阻滞后的膜稳定作用及抗儿茶酚胺作用可提高室颤阈值，减少或阻止恶性室性心律失常的发生，从而起到协同抗心律失常的效果。当前18页，总共45页。2009中国专家共识：β受体阻滞剂在特定室性心律失常的急性处理（1）静脉应用β受体阻滞剂治疗伴有冠心病或特发性反复发作的单形VT（Ⅱa类推荐、证据水平C）(2)反复发作的多形性VT,尤其是在怀疑或不排除心肌缺血的情况下，静脉应用β受体阻滞剂有效（Ⅰ类推荐，证据水平B）(3)对于急性心肌缺血引起的反复发作的无休止的多形性VT,推荐给予再血管化治疗和静脉β受体阻滞剂（Ⅰ类推荐，证据水平C）中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209当前19页，总共45页。β受体阻滞剂治疗心律失常误区认识不足

β受体阻滞剂是“业余”抗心律失常药物？位置不当其他药物治疗无效或疗效不佳时才用β受体阻滞剂？剂量不够惧怕β受体阻滞剂的负性作用

------需要充分认识当前20页，总共45页。重要地位

β受体阻滞剂是ESC治疗快速性心律失常多个I、Ⅱ类推荐使用药物治疗位置

β受体阻滞剂是治疗多种心律失常的“首发队员”，而不是其他药物无效时再应用的“替补队员”安全性超短效的β受体阻滞剂具有良好的可控性与安全性充分认识β受体阻滞剂治疗心律失常β受体阻滞剂应当成为快速心律失常治疗的基础用药当前21页，总共45页。静脉β受体阻滞剂应用快速性心律失常急性冠脉综合征高血压急症当前22页，总共45页。β阻滞剂抗心肌缺血ß阻剂抑制心肌收缩力，降低心率和动脉血压，减少心肌氧耗，改善梗死心肌的氧供、需平衡，明显减轻胸痛症状，缩小梗死面积。ß阻剂对抗儿茶酚胺引起的脂肪分解作用，降低血中游离脂肪酸浓度，进一步降低氧消耗，改善心肌血供。当前23页，总共45页。背景/适应症推荐级别证据等级静脉用药缓解缺血症状ⅠB控制高血压、窦性心动过速ⅠB心源性猝死的一级预防ⅠB持续性VTⅠC室上性心动过速ⅠC限制梗死面积ⅡaA无禁忌证的所有患者ⅡbB口服用药无禁忌证的所有患者ⅠAESC推荐β阻滞剂在急性心梗中应用当前24页，总共45页。β受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209ST段抬高的MI

急性期口服β阻剂适用于无禁忌症的所有患者（Ⅰ类推荐，证据水平A）

静脉应用β阻剂适用于较紧急或严重情况如急性前壁MI伴剧烈缺血性胸痛或显著的高血压，且其他处理未能缓解的患者（Ⅰ类推荐，证据水平B）所有患者急性期后仍应长期口服β阻剂（Ⅰ类推荐，证据水平A）当前25页，总共45页。静脉给药临床指征心率≥60次/分血压≥100mmHgPR间期≤240ms无支气管哮喘肺底罗音范围＜10cm（同时联合应用利尿剂）当前26页，总共45页。静脉给药禁忌症病窦综合怔严重的房室传导阻滞预激综合怔心率＜60次/分低血压（收缩压＜90mmHg）PR间期＞240ms急性左心衰（缺血、心率增快除外）当前27页，总共45页。伴有急性心衰如何使用静脉β阻滞剂

当前28页，总共45页。伴有急性心衰使用静脉β阻滞剂

----相对禁忌？绝对禁忌？COMMIT研究结论在急性心肌梗死美托洛尔(15mgiv,然后200mg每日)并不明显减少住院期间死亡率美托洛尔使再梗的危险减少5/1000(P=0.001)室颤的危险减少5/1000(P<0.001)但美托洛尔使心原性休克的危险增加11/1000(P<0.00001),主要是在第0-1天静脉β阻滞剂在低血压及充血性心衰时禁忌静脉β阻滞剂在低危及血流动力学稳定患者应用中等程度获益Lancet2005;366:1622–1632.当前29页，总共45页。

当急性心力衰竭因心肌缺血发作而被诱发或加重时，尤其伴有血压高，心率快时更应在积极控制心力衰竭的基础上使用静脉β受体阻滞剂。

艾司洛尔起效快，方便调控，为首选的静脉β受体阻滞剂。《2010中国急性心力衰竭诊断与治疗指南》伴有急性心衰使用静脉β阻滞剂

----相对禁忌？绝对禁忌？当前30页，总共45页。β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识STEMI基本原则：积极又慎重积极：无禁忌的患者均可应用慎重:主要应用口服制剂，只有急重症患者伴难以控制的剧烈胸痛和高血压适用静脉制剂，应用前必须评估是否有禁忌症中华心血管病杂志2009，37（3）：195-209当前31页，总共45页。β阻滞剂在ACS中的选择ACS患者病情变化快，血液动力学相对不稳定,过早使用β受体阻滞剂担心血液动力学恶化何时使用β受体阻滞剂,有时医生很难一时判定艾司洛尔由于起效和药效消失均快,可将其作为β受体阻滞剂的探针严密监测，改善供血、降低猝死。防止血流动力学恶化如无严重不良反应,可逐渐过渡至口服的β阻滞剂。如出现不良反应,停药后可很快消失当前32页，总共45页。静脉β受体阻滞剂应用快速性心律失常急性冠脉综合征高血压急症当前33页，总共45页。高血压急症高血压急症：是指血压明显升高（180/120mmHg）同时合并伴靶器官损害，需要住院和静脉药物治疗，立即降低血压，以阻止或减少靶器官损害。靶器官损害：高血压脑病、急性冠脉综合征、急性左心衰伴肺水肿、中风、急性肾功能衰竭、子痫、主动脉夹层当前34页，总共45页。需要立即降压处理的高血压危象

高血压急症---Emergencies◆急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）◆高血压合并脑损害

高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血◆高血压合并心脏损害

主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后◆高血压合并肾脏损害

急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压◆儿茶酚胺释放过多

嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物；突然停用降压药引起的血压反跳◆子痫◆外科手术有关的重度高血压严重高血压患者需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止◆严重的鼻衄

当前35页，总共45页。高血压危象治疗原则尽快降压,以防止靶器官的进一步损害，首选静脉用药药物的选择取决于患者是否出现靶器官损伤以及有效监护血压的设备。（为了防止血压急剧下降,静脉给药降压需要ICU监护）。快速降压的目标是在30～60min内舒张压降低10%～15%或低于110mmHg。有主动脉壁夹层瘤的患者应该在5～10min内达到这个目标当前36页，总共45页。2011年5月15日卫生部发布《中国高血压防治指南2010》修订版当前37页，总共45页。季曙明等《高血压危象的诊断和治疗现状》当前38页，总共45页。β阻滞剂是主动脉夹层治疗的基本用药,不仅在急性期要使用,存活的患者也要长期使用(Ⅰ类推荐,证据水平C).确诊为主动脉夹层,无论是否手术,均需先开始β阻滞剂治疗.怀疑有急性主动脉夹层的患者亦应给予β阻滞剂或联合使用其他血管扩张剂.2009年3月----ß阻滞剂在心血管疾病应用专家共识（中华医学会心血管病学分会）艾司洛尔急症治疗-----主动脉夹层当前39页，总共45页。情况紧急时首先需静脉给药,使血压尽快降至目标水平,即收缩压<110～120mmHg,心率降至安静时50～60次/min.艾司洛尔静脉先给负荷剂量0.5mg/kg,2～5min后迅速起效,继以0.10～0.20mg/kg/min静滴,最大剂量为0.3mg/kg/min.

2009年3月----ß阻滞剂在心血管疾病应用专家共识（中华医学会心血管病学分会）艾司洛尔急症治疗-----主动脉夹层当前40页，总共45页。体内过程超短效、高选择性静脉ß1受体阻滞剂受红细胞脂酶作用，使其迅速被代谢分布半衰期2分钟，消除半衰期9分钟经适当的负荷量(0.5mg/kg)，继以0.05～0.3mg/kg/min的剂量静点，5分钟内即可达到稳态血药浓度(如不用负荷量，则需30分钟达稳态血药浓度)AmericanHeatJourn