15章术后镇痛课件

第十五章手术后疼痛您怕动刀吗?概念：

术后急性疼痛是指机体对疾病本身和手术创伤的一种复杂的生理反应（应激反应）,它表现为心理和行为上一种不愉快的经历。

原因：

与手术后麻醉的作用消失和手术创伤的程度、部位、个人痛域有关。

第一节术后疼痛对机体的影响

一、术后疼痛对机体生理的影响

（一）对心血管系统的影响

术后疼痛使机体释放内源性物质：

儿茶酚胺血管紧张素II

抗利尿激素醛固酮、皮质醇

导致心血管系统的改变：

心率增快心肌耗氧量增加

心律失常外周阻力增加

血压升高钠水潴留

充血性心力衰竭（心脏储备功能差者）

?

（二）对呼吸系统的影响：

1、水钠潴留

肺间质体液增多

肺通气/血流比失常

2、胸、腹部术后伤口痛

肌张力增高、肺顺应性下降、通气功能

减少、功能残气量减少(术前的25～50%）

低通气状态、肺不张、排痰不畅、肺实变、

肺炎、缺氧、二氧化碳蓄积。

呼吸作功增加、呼吸功能衰竭。

（三）术后疼痛对内分泌功能的影响

１、促进分解代谢的激素分泌

儿茶酚胺增加→敏化外围感觉末梢神经

皮质醇增加→水钠潴留、

血管紧张素Ⅱ增高→血压升高、

抗利尿激素增加→留钠排钾、肺水增多

２、促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌增加

生长激素增加→蛋白质、

脂质分解代谢增加负氮平衡

高血糖素增加→高血糖

3、促使合成代谢激素分泌减少

胰岛素下降→高血糖

（四）对胃肠道和泌尿系统的影响

1、交感神经系统兴奋

抑制胃肠道功能腹张、恶心、呕吐。

平滑肌张力下降腹张、排尿困难。

括约肌张力增高

胃肠绞痛、尿潴留、

泌尿系感染。

（五）免疫机制和凝血机制受影响

多重感染、深静脉血栓

?二、术后镇痛的意义

1、减轻手术创伤引起的疼痛

2、

减轻机体的应激反应

3、

防止围术期并发症

4、

促进患者术后恢复过程

第二节术后镇痛的方法

（一）口服给药法

适应证：轻、中度急性疼痛者，且胃肠功能正常者

特点：起效慢，对胃肠道有刺激。

药物：非阿片类和阿片类止痛药。

方法：单纯口服法（二）胃肠外给药法

1、肌肉注射法

适应证：中、重度疼痛。

特点：起效快，迅速产生峰浓度

但注射部位疼痛，血药浓度波动大,

需分次肌注，增加工作量，

过量可产生呼吸抑制等并发症。

方法：按公斤体重计算，分次肌注。

2、静脉注射法

适应证：中、重度疼痛。

特点：用量相对肌注少，起效迅速，但作用时间短，

可借助微量输注泵恒定血药浓度。

方法：按公斤体重计算单次静脉注射（三）椎管内给药镇痛法

1、蛛网膜下间隙给药镇痛法

适应证：下腹部、下肢手术后疼痛。

特点：用药量少，镇痛确切，起效快。但单次给药

作用时间有限，并发症相对较多，技术要

求较高。

药物：阿片类镇痛药，局麻药。

方法：L2～４间隙穿刺

单次注射法

连续蛛网膜下腔注射法

2、硬膜外腔给药镇痛法

适应证：胸、腹、下肢手术后疼痛

特点：常用，作用确切，副作用少，可单次或

连续注射，作用时间可随需要延长。缺

点是用药量相对较大，过量可产生一些

副作用。

药物：阿片类药，局麻药，非阿片类止痛药。

方法：硬外腔单次注射法

硬膜外连续输注法

3、病人自控镇痛法（PCA）

适应证：广泛的疼痛治疗。如术后急性疼痛、分

娩镇痛、癌痛、慢性疼痛等。

特点：新技术，给药灵活及时，可不依赖医护人员

符合病人止痛的心理，易维持有效血药浓度

有效降低围术期应激反应。

但存在一定的副作用，如机械故障，用量

不当，设置程序错误，成本较高。

方法：病人自控硬膜外镇痛法（PCEA）。

病人自控静脉镇痛法（PCIA）。

4、其它给药途径：皮肤贴剂、喷雾剂、口含制剂、

软膏等。

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病人自控镇痛

（PatientControlledAnalgesia,PCA）

概念：PCA是指病人感觉疼痛时，病人通过PCA控制系统（电子泵，机械泵），按压PCA键自行给予一定量的镇痛药物，达到缓解疼痛的镇痛方法，且具有安全锁定装置。

一、PCA原理

PCA系统示意图：

镇痛药物病人

控制机制疼痛，要求给药

（医生设定给药浓度、

给药时间、锁定时间）

病人自控镇痛（PCA）和肌注（IM）阿片类药物镇痛时血药浓度、给药间隔和临床反应之间的理论关系。镇静镇痛疼痛传统肌注法与PCA法的比较

肌注

PCA

不灵活简化给药途径

依赖护士解决个体差异

不及时及时自给药

易镇痛不足或过量防止药物过量

减轻护士工作量

可维持MEAC

降低并发症

二、PCA技术参数和分类

（一）PCA技术参数

1、负荷剂量（loadingdose）：根据最低有效镇痛

浓度（MEAC）首先给病人一次负荷剂量，使病人

迅速达到无痛状态。

2、单次给药剂量（bolus）：病人每次按压PCA泵所

给的镇痛剂量。单次给药剂量过大可导致并发症，

剂量过小可使镇痛效果欠佳。

3、锁定时间（lockouttime）：

是指限定的时间内

病人按压PCA泵再次给药的指令不作反应。4、最大给药限定剂量（maximaldose）：是PCA

装置在单位时间内给药剂量的限定参数，系

一种保护性措施，有1小时或4小时限定量。

5、连续背景输注给药（basalinfusionor

backgroundinfusion）：又称为持续给药，

通过电子泵可将此剂量控制在最低有效水平，

理论上可减少bolus次数，有利于恒定MEAC。

（二）常用PCA的分类及其主要特征

不同种类的PCA单次给药量锁定时间常用药物

(ml)

(min)（？%）

静脉PCA（PCIA）0.55～8吗啡,芬太尼,曲马多

硬膜外PCA（PCEA）4～510～15局麻药，阿片类

皮下PCA（PCSA）0.520吗啡，芬太尼等

神经阻滞PCA（PCRA）

鼻粘膜PCA0.025mg6芬太尼

腹腔神经节阻滞PCA

星状神经节阻滞PCA

三、PCA临床应用范围

1、 术后镇痛

2、 分娩镇痛

3、 癌痛治疗

4、 其他疼痛治疗