幽门螺杆菌诊治谷云龙

我科Hp研究成果科研成果推广的意义Hp概述Hp适应症Hp检查及诊断Hp西医治疗Hp中医治疗进展当前1页，总共177页。一、Hp概述当前2页，总共177页。幽门螺杆菌(HelicobacterPyloridis简写Hp，最早译为CampylobacterPyloridis)自1983年由澳大利亚学者Warren和Marshall从慢性活动性胃炎患者胃窦粘膜活检标本中成功的分离、培养后，是这一领域的重要突破。Hp的发现对胃十二指肠病学的发展起到了极大推动作用，并产生了新的胃炎分类法—悉尼系统。一、Hp概述当前3页，总共177页。Warren&Marshall获2005年诺贝尔医学奖82年2005年一、Hp概述当前4页，总共177页。电脑模拟Hp（10,000）电镜下HpHp的生物学特性一、Hp概述当前5页，总共177页。H.pylori

感染现状

世界有近半数人口感染Ｈ.pylori发达国家Hp感染率：成人为30%～50%

儿童为5%～15%年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%～2%多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加6～8倍步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.一、Hp概述当前6页，总共177页。西欧30-50%东欧70-90%美国/加拿大30-40%亚洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亚

20%世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率一、Hp概述当前7页，总共177页。对1763例胃病患者检查Hp，总检出率为66%,其中：1997年，对我国16个地区2216位内镜检查呈活动性萎缩性胃炎患者行Hp检测，其阳性率为92.5%。活动性胃炎870例，Hp感染率为79%；胃溃疡92例，Hp阳性率81.2%。我国部分地区H.pylori感染现状

一、Hp概述潘占荣.新消化病学杂志.1997,5(1):49-50.郭廷民.新消化病学杂.1997,5(2):127.当前8页，总共177页。近期我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然人群Hp感染率，涉及全国19个省、10个城市、39个中心。结果显示：我国Hp感染率为40%-90%，平均为59%

Hp感染率最低的地区是广东省，为42%

Hp感染率最高的地区是西藏，为90%。胡品津，中华消化杂志2005，25（11）：698-9我国部分地区H.pylori感染现状

一、Hp概述当前9页，总共177页。传染源年长儿童对于幼少儿童及母亲对于Hp的家庭内传播意义更大。中Hp作为其传染的来源尚无肯定的意见，但Hp球形体有一定的活力，并可在一定条件下回复典型形态，抗Hp治疗后的Hp球形体可能在其复发中起一定的作用在动物体内存在较多的螺杆菌属细菌，但除雪貂和非人灵长类外，Hp很少能在动物胃内检出。但目前发现猪、豚鼠和蒙古沙鼠是Hp较易感的动物，适合用于建立Hp动物模型一、Hp概述当前10页，总共177页。口－口胃Hp口腔唾液传播媒介粪－口粪便Hp

外界存活水源食物内窥镜Hp内镜，活检钳患者间密切接触家庭聚集传播方式一、Hp概述当前11页，总共177页。易感人群一、Hp概述儿童消化科医务人员胃酸分泌少免疫功能低下卫生条件差，居住拥挤为高危因素接触Hp阳性者的唾液胃液当前12页，总共177页。所有的HP感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎

15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡

HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了2-6倍世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南——发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学.2007;12(1):40-52.幽门螺旋杆菌感染与消化系统疾病密切相关一、Hp概述当前13页，总共177页。慢性胃炎的主要病因消化性溃疡的重要致病因子胃MALT淋巴瘤的诱发因素之一胃癌的起动因子之一增生性息肉的发病可能有关1幽门螺杆菌（Hp）与上消化道疾病关系密切一、Hp概述当前14页，总共177页。“无酸则无溃疡”，现要加上“无Hp则无溃疡”一、Hp概述2根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施3对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗当前15页，总共177页。Hp与消化性溃疡消化性溃疡根治

促进愈合减少复发“NoHp,noulcer”一、Hp概述当前16页，总共177页。Hp感染引起消化性溃疡的假说漏顶学说：胃粘膜为屋顶

HP损害“泥浆水”（H+反渗）粘膜损伤和溃疡形成漏顶一、Hp概述当前17页，总共177页。Hp与慢性胃炎几乎所有的患者都存在Hp感染Hp定居在胃粘膜内，伴有慢性炎症所有的组织学改变志愿者摄入Hp或者由于疏忽而摄入Hp，都能够导致急性胃炎未治疗则发展为典型的慢性B型胃炎；用抗素治疗后炎症消失Hp感染可制成慢性胃炎动物模型这些研究提示Hp是慢性胃炎的致病菌(?)一、Hp概述当前18页，总共177页。Hp感染正常胃粘膜急性胃炎慢性胃炎Hp感染与慢性胃炎

一、Hp概述当前19页，总共177页。Hp感染

胃粘膜固有层炎症细胞浸润

Hp根除后胃粘膜炎症细胞明显减少一、Hp概述Hp感染与慢性胃炎当前20页，总共177页。Hp与胃炎病理改变一、Hp概述当前21页，总共177页。Hp在胃癌发生中的作用？广东、广西两省Hp在人群中感染率相当高，而胃癌的发生率甚低。对Hp与胃癌关系的研究尚待进一步深入。从Hp、宿主及环境几方面共同研究Hp的致癌机制。一、Hp概述当前22页，总共177页。Hp与胃癌(一）流行病学资料显示Hp感染在胃癌的发生中是一个独立的危险因子。地理分布上：Hp感染率与胃癌发病率基本相一致。多中心调查研究显示胃癌死亡率与Hp感染率之间具有相关性。在病例配对研究中：性别、年龄配对后进行胃癌与正常对照比较。在巢式配对研究中：性别、种族、出生地、出生日期、血清采集日期等配对比较。一、Hp概述当前23页，总共177页。Hp感染与萎缩性胃炎、上皮肠化生具有明显的相关关系萎缩性胃炎、胃粘膜上皮肠化生是胃癌癌变模式中一个重要的中间病变，其癌前意义和胃癌发生中的作用已被确认动物实验显示Hp感染后产生慢性活动性胃炎、胃溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃腺癌1994年国际肿瘤研究机构把Hp列为一类致癌物Hp与胃癌(二）一、Hp概述当前24页，总共177页。尽管已有许多证据证明Hp是胃癌的一个致病因素，但胃癌仍然认为是一个多因素作用的结果，Hp在其中所起作用有多大，仍不清楚。从Hp致胃癌的过程来看，常需数年，数十年时间，在这一过程中，一些病人表现为慢性胃病，这些病人无疑应该通过抗Hp治疗，终止Hp感染，治愈胃病。由于普通人群中Hp感染率相当高，约有40～60%，只有极小数人发展成胃癌，所以无症状的Hp感染者无需作Hp诊断治疗。Hp与胃癌(三）一、Hp概述当前25页，总共177页。幽门螺旋杆菌感染和胃癌Hp感染慢性胃炎萎缩型胃炎肠上皮化生不典型增生胃癌一、Hp概述当前26页，总共177页。Hp与MALT淋巴瘤发病基础，促进MALT淋巴瘤发生发展Hp高发区其胃MALT淋巴瘤发生率高根治

低度恶性的获缓解

溃疡结节消失胃壁结构正常41％－100％一、Hp概述当前27页，总共177页。Hp与功能性消化不良FD约70％FDHp阳性Hp阳性的胃黏膜慢性活动性胃炎根治

胃黏膜炎症消退降低胃癌前病变发展成胃癌危险性部分病人症状缓解炎症程度重FD症状缓解率高一、Hp概述当前28页，总共177页。消化不良（一）消化不良定义为一组上消化道症状群，症状呈反复性及持续性，并将此分为器质性和非器质性两大类，非器质性即为FD，病程超过12个月中有3个月以上FD患者Hp感染率是否显著高于健康者，Hp感染是否影响FD患者胃排空，Hp感染是否影响FD患者胃肠激素，抗Hp治疗是否能改善症状等几个方面都存在矛盾结果我们对350例Hp阳性FD患者进行了抗Hp治疗，发现Hp根除患者症状明显缓解率显著高于Hp没有根除的患者一、Hp概述当前29页，总共177页。但总的来说，Hp与FD是否存在相关性国内外没有公认结论。在亚太地区的Hp与FD会议上，建议对有危险因素的FD病人采用内镜检查，而对无危险因素的给予2～4周的抗泌酸及促动力药治疗，无效时再采用非侵入性方法检测Hp，对Hp(＋)进行根除治疗。消化不良（二）一、Hp概述当前30页，总共177页。Hp与食管疾病GERD大多数观点：根治Hp与多数GERD无关根治不加重已经存在的GERD

与Barrett食管发生、发展、恶变无关

一、Hp概述当前31页，总共177页。Hp与其他胃肠道外疾病冠心病，脑血管疾病缺铁性贫血血管功能障碍性疾病原发性雷诺病原发性偏头痛自身免疫性甲状腺炎自身免疫性血小板减少性紫癜一、Hp概述当前32页，总共177页。Hp与皮肤病慢性特发性荨麻疹血管神经性水肿酒糟鼻硬皮病银屑病特发性皮炎一、Hp概述当前33页，总共177页。二、Hp根除治疗适应证当前34页，总共177页。根除治疗适应证的总则“治疗所有Hp阳性者，但如无意进行治疗，就不要进行检测”。这是世界胃肠病组织制定的“发展中国家Hp感染临床指南”中提出的良好实践要点(goodpracticepoint)。因此必须根据根除适应证进行Hp检测，不应任意地扩大检测对象。当前35页，总共177页。庐山共识Hp根除适应症Hp阳性的下列疾病必须支持不明确消化性溃疡病√胃MALT淋巴瘤√早期胃癌术后√慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂√计划长期使用NSAIDs√慢性胃炎伴消化不良症状√胃癌家族史√特发性血小板减少性紫癜（ITP)√不明原因的缺铁性贫血（IDA)√其他Hp相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier)√个人强烈要求治疗者√当前36页，总共177页。-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MaastrichtIV:推荐Hp治疗指征PMalfertheiner,etal.Gut2007;56:772–781.和MaastrichtII、III保持一致当前37页，总共177页。新共识推荐的根除H.pylori

适应证和推荐强度全国幽门螺杆菌感染处理共识（2012年修订）当前38页，总共177页。三、Hp感染的诊断当前39页，总共177页。Hp感染的诊断方法：侵入性方法侵入性检测方法:依赖于胃镜活检快速尿素酶试验(RUT)胃黏膜直接涂片染色镜检胃黏膜组织切片染色镜检（如W-S银染、改良Giemsa染色、甲苯胺蓝染色、免疫组化染色）细菌培养基因检测方法(如PCR、寡核苷酸探针杂交等)免疫检测尿素酶(IRUT)(内镜与活检钳消毒不严格可造成医源感染)三、Hp感染的诊断当前40页，总共177页。Hp感染的诊断方法：非侵入性方法非侵入性检测方法:不依赖内镜检查13C或14C尿素呼气试验(UBT)15Ｎ尿氨排泄试验粪便Hp抗原检测、血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测基因芯片和蛋白芯片检测(病人依从性较好)三、Hp感染的诊断当前41页，总共177页。三、Hp感染的诊断当前42页，总共177页。全国Hp专家初步共识

Hp诊断标准

Hp的科研诊断标准Hp培养阳性（需经细菌学鉴定）下列四项中任二项阳性者，则诊断Hp阳性：Hp形态学（涂片或组织学染色）尿素酶依赖性试验（快速尿素酶试验－RUT、或13C或14C尿素呼气试验－UBT、或15N尿氨排泄试验）免疫学检测（血清学ELISA、或免疫印迹试验、或口腔及胃液sIgA检测等)基因检测（特异PCR、或原位PCR、或原位杂交）三、Hp感染的诊断当前43页，总共177页。快速尿素酶试验

有二种方法：离子测定法与pH法尿素酶显示阳性需要标本中有104个以上的细菌标本的大小,反应观察时间,环境温度可影响观察结果快速简便,价格低廉,敏感性,特异性高,是目前临床最常用的方法有作者认为此法不宜单独用于治疗后Hp感染状况的复查,抗Hp治疗后,胃粘膜内细菌只是数量减少时,此法可能出现假阳性三、Hp感染的诊断当前44页，总共177页。三、Hp感染的诊断当前45页，总共177页。13C-呼气试验三、Hp感染的诊断当前46页，总共177页。大便Hp抗原检测(HpSA)无创伤性检测快速方便特异性高,由于大便Hp抗原量不确定性,敏感性稍差三、Hp感染的诊断当前47页，总共177页。123各种检测方法均有不足之处由于Hp在胃粘膜内呈不均匀灶性分布,以活检为基础的检测方法有可能出现采样误差，而出现假阴性。尿素呼气试验.血清学检查,虽然反映了全胃的Hp感染情况,尿素呼气试验尽管特异性很高,但可能由于胃内其它尿素酶阳性细菌的存在,而出现假阳性结果。此外,由于近期使用了抗生素,PPI,铋剂,可使Hp移位、菌量减少而出现假阴性。三、Hp感染的诊断当前48页，总共177页。多项,多部位(两块以上的活检组织)检测,两项或两项以上检测均为阳性,即可判为真阳性。细菌培养特异性为100%,只有细菌培养一项阳性也能判断为真阳性。所有检测均为阴性,即为真阴性。在临床常见检测过程中,由于从简便出发,一般一项检查阳性诊断Hp感染是不可靠的。目前认为可靠的方法是:三、Hp感染的诊断当前49页，总共177页。目前认为可靠的方法是单项诊断不可靠多部位活检细菌培养多方法检测三、Hp感染的诊断当前50页，总共177页。能否长期保存定性还是定量在选用检测方法时,除了考虑特异性、敏感性外,还需考虑其它一些因素,如:操作方便程度结果是否迅速能否用于回顾性研究是否有其它价值等检测方法选择考虑因素三、Hp感染的诊断如何选择？当前51页，总共177页。四、Hp根除治疗方案当前52页，总共177页。Hp治疗现状

20年来的根除经验总结：

单用一种抗生素无效联合二种抗生素治疗效果也不理想

国内外的经验及实践都主张三联疗法:

PI+两种抗生素／铋剂+两种抗生素四、Hp根除治疗方案当前53页，总共177页。抗生素的耐药性初治失败方案选择根除率越来越低溃疡复发抗Hp指征GIDoctorPUD及Hp根除治疗存在的问题四、Hp根除治疗方案当前54页，总共177页。抗Hp治疗的一般原则（一）只有Hp感染诊断阳性时，才考虑抗Hp治疗，难治性溃疡，不能排除假阴性时，也可考虑。是否有必要进行抗Hp治疗，除按治疗指征外，还要看Hp的根除能给病人带来多大益处，这可从患者年龄、经济负担能力、行为特点、是否伴有其它严重疾患，以及可能发生再感染的频率等几个方面来考虑。治疗Hp感染可促进溃疡的愈合,对无并发症的溃疡,1-2周的抗Hp治疗后,可以不再运用其它溃疡治疗药物。四、Hp根除治疗方案当前55页，总共177页。4.选择治疗方案应考虑治疗效率，患者依从性，药物副作用。5.治疗疗程7-14天，短之则根除率降低，长之却并不提高根除率。6.治疗方案副作用较少，也比较轻微，如果较重，患者难以忍受，最好在治疗满1周后停药，因为大多数Hp感染在1周内被根除。抗Hp治疗的一般原则（二）四、Hp根除治疗方案当前56页，总共177页。7.如治疗失败，提示可能存在耐药，最好在药敏试验指导下，选择第二治疗方案，一般而言，第二方案的抗生素最好与第一方案不同。8.治疗后在作根除效果监测前，至少四周内避免服用PPI及抗生素。抗Hp治疗的一般原则（三）四、Hp根除治疗方案当前57页，总共177页。鉴于目前抗Hp治疗方案的根除率很高，Hp复发率、再感染率又低，没有必要每一个治疗病人都进行监测是否治疗失败、Hp再感染或复发，只有那些伴有并发症，或者是复发性、难治性的消化性溃疡，需要明确根除是否成功。抗Hp治疗的一般原则（四）四、Hp根除治疗方案当前58页，总共177页。欧洲工作组治疗指征共识不确定治疗的Hp感染有：用于御防胃癌；无症状患者；消化道外疾病。四、Hp根除治疗方案当前59页，总共177页。一个理想的治疗方案

Hp根除率≥90%

疗程短副作用少病人依从性好简单效果持续不易复发四、Hp根除治疗方案当前60页，总共177页。如何选择治疗方案（一）方案因病种稍异：

PU：PPI+两种抗生素

FD（有危险因素者)：铋剂（或粘膜保护剂)+两种抗生素以疗效为主：

抗生素选用克拉霉素，可使Hp根除率提高10~20%。四、Hp根除治疗方案当前61页，总共177页。考虑经济问题，照顾疗效：

H2受体拮抗剂（H2RA）（或铋剂)+两种抗生素（选价格便宜者，M、T、G、F、A）与抗酸剂合用可以提高病人依从性

PPI+两种抗生素方法简单、短疗程(1~2W)如何选择治疗方案（二）四、Hp根除治疗方案当前62页，总共177页。TheMaastrichtConsensusReport（Gut1997;41:8–13）TheMaastricht2-2000ConsensusReport（AlimentPharmacolTher2002;16:167-180）TheMaastrichtIIIConsensusReport（Gut2007;56:772–781）TripletherapyusingaPPIwithclarithromycinandamoxicillinor

metronidazolegiventwicedailyremainsthe

recommendedfirstchoicetreatment标准三联铋剂四联四、Hp根除治疗方案当前63页，总共177页。幽门螺杆菌若干问题的共识意见（中华消化杂志2000;20:117-118）PPI+C+A/MPPI+A+MB+M+T/A/C,bid,7d幽门螺杆菌共识意见(2003·安徽桐城)（中华消化杂志2004;24:126-127）PPI/RBC+C+A/MPPI/RBC+A+F/MB+C+M/F,bid,7d,B+M+A/T,bid,14d第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告(2007年8月庐山)(中华医学杂志2008;88:652-655)PPI/RBC+C+APPI/RBC+C/A+MPPI+B+C+A/M/FBid,7d标准三联疗法(PPI+两种抗生素)仍为首选四、Hp根除治疗方案当前64页，总共177页。标准三联疗法Standardtripletherapy铋剂四联疗法Bismuthquadrupletherapy序贯疗法Sequentialtherapy伴同疗法Concomitanttherapy左氧氟沙星三联疗法Levofloxacintripletherapy

国际新共识：MaastrichtIV四、Hp根除治疗方案当前65页，总共177页。标准三联疗法Standardtripletherapy四、Hp根除治疗方案当前66页，总共177页。全球标准三联的Hp根除率GrahamDY,etal.Helicobacter2007,12:275-278四、Hp根除治疗方案当前67页，总共177页。全球标准三联的Hp根除率■符合MaastrichtIII标准三联（PPI+A+C）■成人初治GrahamDY,etal.Gut201059:1143-115380%标准三联已不再适合作为一线疗法四、Hp根除治疗方案当前68页，总共177页。中国标准三联的Hp根除率ChineseHpstudygroup,2005-2006GroupITTPP标准PAC（中国）63.5%65.1%标准EAC(台湾）74.8%86%ZhengQ,etal.JDigDis.2010;11(5):313-318ChenLW,etal.IntJClinPract.2010;64(11):1530-1534四、Hp根除治疗方案当前69页，总共177页。标准三联疗法还有价值吗？在克拉霉素耐药率小于15%-20%的地区有价值四、Hp根除治疗方案当前70页，总共177页。铋剂四联疗法Bismuthquadrupletherapy四、Hp根除治疗方案当前71页，总共177页。MalfertheinerPetal.Lancet2011;377:905-913.■欧洲含铋剂四联方案根除Hp研究

ITT

ppA组（PPI+A+C×7d）：55%70%B组（PPI+M+T+B×10d）：80%93%铋剂四联vs标准三联四、Hp根除治疗方案当前72页，总共177页。ZhengQetal.JournalofDigestiveDisease2010;11:313-318.

我国含铋剂四联方案根除Hp研究

ITT

ppA组（PPI+A+C×7d）：

63.5%65.1%B组（PPI+M+T+B×10d）：89.4%91.6%铋剂四联vs标准三联四、Hp根除治疗方案当前73页，总共177页。ITT分析％（n）PP分析％（n）LCA75.0(27/36)79.4(27/34)LCAB85.7(30/35)93.8(30/32)LCM73.2(30/41)78.9(30/38)LCMB81.8(27/33)90.0(27/30)牟方宏,胡伏莲,等.胃肠病学2007;12:531-534铋剂四联vs标准三联四、Hp根除治疗方案当前74页，总共177页。■江西省含呋喃唑酮方案对Hp根除的多中心、随机、平行对照临床研

ITT

ppA组（PPI+A+F×7d）：73.8%79.9%B组（PPI+A+F+B×7d）：82.8%88.9%C组（PPI+A+F×10d）：79.3%85.2%D组（PPI+A+F+B×10d）:86.9%91.3%NHLvetal.Helicobacter2011;16(suppl.1):87含呋喃唑酮和铋剂的四联优于三联四、Hp根除治疗方案当前75页，总共177页。铋剂四联治疗值得推荐吗？

副作用：短期服用（1-2周）铋剂有相对高的安全性我国有铋剂现有资料提示含铋剂方案：疗效确切四、Hp根除治疗方案当前76页，总共177页。序贯疗法Sequentialtherapy四、Hp根除治疗方案当前77页，总共177页。标准剂量PPIbid阿莫西林1000mgbid

5d标准剂量PPIbid克拉霉素500mgbid甲硝唑400mgbid

5d经典序贯治疗四、Hp根除治疗方案当前78页，总共177页。序贯vs标准三联（7d对10d）方案研究例数ITT分析％P值序贯疗法８1073/114593.7<0.0017d三联878/115675.9序贯疗法４354/37393.4<0.00110d三联309/38879.6Gut2007;56:1353-1357序贯治疗的根除率高于7天或10天标准三联四、Hp根除治疗方案当前79页，总共177页。Mata分析：序贯疗法vs标准三联病例数n研究序贯根除率％三联根除率％总体27471093.476.9消化性溃疡426497.579.8NUD1083491.773.2对克拉霉素耐药186282.840.6对甲硝唑耐药130295.878.010d序贯对7d三联2207793.775.510d序贯对10d三联772492.779.4AnnInternMed.2008;148:923-931序贯治疗可在一定程度上克服Hp对克拉霉素、甲硝唑耐药当前80页，总共177页。序贯疗法vs标准三联：中国多中心研究（北京、上海、广州、武汉）方案根除率％PP分析根除率％ITT分析序贯疗法75.2(185/246)65.8(185/281)三联疗法75.1(220/293)64.5(220/341)P值0.528周丽雅,等.Helicobacter2011;16(suppl1):87四、Hp根除治疗方案当前81页，总共177页。序贯治疗方案在我国值得推广吗？现有大样本、多中心研究未证实其疗效，需进一步研究。四、Hp根除治疗方案当前82页，总共177页。伴同疗法Concomitanttherapy四、Hp根除治疗方案当前83页，总共177页。伴同疗法标准剂量PPI克拉霉素500mg阿莫西林1000mg甲硝唑400mg

bid,7-10d14dWGOProf.Graham.Gut2010;59:1143PPI加三种抗生素疗法不含铋剂的四联疗法四、Hp根除治疗方案当前84页，总共177页。伴同疗法vs序贯疗法根除率的比较研究

伴同疗法％序贯疗法％PITT93%(107/115)92.3%(108/117)0.83PP93%(107/115)93.1%(108/116)0.99依从性98.2%(113/115)95.7%(112/117)0.26副作用26.9%(31/115)30.7%(36/117)0.40ClingastroenterolHepatol2010;8:36-41四、Hp根除治疗方案当前85页，总共177页。Reviewarticle:non-bismuthquadruple(concomitant)therapyforeradicationofHelicobaterpylori.AIM:Tocriticallyreviewevidenceontheroleofnon-bismuthquadrupletherapy(PPI-clarithromycin-amoxicillin-nitroimidazole)inthetreatmentofH.pyloriinfection.METHODS:BibliographicalsearcheswereperformedinMEDLINEandrelevantcongresses.CONCLUSIONS:Non-bismuthquadruple(concomitant)therapyappearstobeaneffective,safe,andwell-toleratedalternativetotripletherapy.OR=2.40(95%CI=1.63-3.55)AlimentPharmacolTher.2011Sep;34(6):604-17.伴同疗法的Hp根除率比三联方案高，推荐的疗程是10d.Mata分析四、Hp根除治疗方案当前86页，总共177页。伴同疗法在我国有前景吗？我国没有资料3种抗生素与目前卫生部抗生素临床使用有关规定有冲突同时用3种抗生素，不仅有可能增加不良反应，还给治疗失败后抗生素选择带来困难四、Hp根除治疗方案当前87页，总共177页。左氧氟沙星三联疗法Levofloxacintripletherapy四、Hp根除治疗方案当前88页，总共177页。含左氧氟沙星方案：疗程与剂量研究方案例数根除率PPI+A+L(1000mg),7d5070%PPI+A+L(750mg),7d5076%PPI+A+L(500mg),7d5066%PPI+A+L(1000mg),10d5085%PPI+A+L(750mg),10d5090%PPI+A+L(500mg),10d5090%序贯：替硝唑+L(1000mg)5072%序贯：替硝唑+L(750mg)5080%序贯：替硝唑+L(500mg)5082%铋剂四联,7d5070%Helicobacter2011;16(suppl1):87当前89页，总共177页。P=0.908P=0.72979.4%78.9%84.2%82.9%含莫西沙星的三联疗法对幽门螺杆菌根除的多中心、随机、平行对照临床研究中华医学会临床医学科研专项资金项目课题.曾志荣,胡品津,等.Inpress当前90页，总共177页。如何评价左氧氟沙星三联疗法的效果？目前我国的资料其根除率尚不够高，资料也不多临床运用时注意询问以前的用药史四、Hp根除治疗方案当前91页，总共177页。标准三联疗法Standardtripletherapy铋剂四联疗法Bismuthquadrupletherapy序贯疗法Sequentialtherapy伴同疗法Concomitanttherapy左氧氟沙星三联疗法Levofloxacintripletherapy××××√我们如何选择方案？对铋剂有禁忌者或证实H.pylori耐药率仍较低的地区，也可选用非铋剂方案，包括标准三联方案、序贯疗法和伴同疗法四、Hp根除治疗方案当前92页，总共177页。铋剂四联疗法Bismuthquadrupletherapy铋剂+PPI+两种抗生素阿莫西林克拉霉素四环素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星？四、Hp根除治疗方案当前93页，总共177页。中国Hp抗生素耐药情况n=400n=397n=393n=399n=398n=401n=400n=397n=372全国多中心研究（2009）含莫西沙星的PPI三联疗法对幽门螺杆菌根除的多中心研究2009四、Hp根除治疗方案当前94页，总共177页。中国Hp抗生素耐药情况ZSongetal.Helicobacter2011;16(suppl.1):117-118北京、上海、广州、武汉（2010）四、Hp根除治疗方案当前95页，总共177页。阿莫西林克拉霉素四环素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星敏感抗生素耐药抗生素四、Hp根除治疗方案当前96页，总共177页。

方案抗生素1抗生素21a四环素750mg或1000mgbid甲硝唑400mgbid或tid1b四环素750mg或1000mgbid呋喃唑酮100mgbid2阿莫西林1000mgbid呋喃唑酮100mgbid3阿莫西林1000mgbid克拉霉素500mgbid4阿莫西林1000mgbid左氧氟沙星500mgqd或200mgbid推荐的四联方案中抗生素剂量和用法*标准剂量PPI+标准剂量铋剂

bid+两种抗生素四、Hp根除治疗方案当前97页，总共177页。这4种方案中，

3种治疗失败后易产生耐药的抗生素分在不同方案中，仅不易耐药的阿莫西林有重复。其优点均有相对较高的根除率任一方案治疗失败后,不行药敏试验，也可再选择另一方案治疗。方案①和②疗效稳定，廉价，潜在的不良反应率可能稍高根除Hp抗生素的选择四、Hp根除治疗方案当前98页，总共177页。青霉素过敏者推荐的方案:四环素+呋喃唑酮或甲硝唑克拉霉素+呋喃唑酮克拉霉素+左氧氟沙星克拉霉素+甲硝唑根除Hp抗生素的选择青霉素过敏者初次治疗失败后，抗生素选择余地小，应尽可能提高初次治疗根除率四、Hp根除治疗方案当前99页，总共177页。根除治疗疗程四、Hp根除治疗方案当前100页，总共177页。铋剂四联:疗程vs疗效

方案ITT%(N)PP%(N)标准铋剂四联7d(PPI+铋剂+M+T)79.1(34/43)82.9(34/41)标准铋剂四联10d88.9(40/45)90.9(40/44)牟方宏,胡伏莲,等.胃肠病学2007;12:531-534疗效:

10d疗程优于7d四、Hp根除治疗方案当前101页，总共177页。方案ITT%(N)PP%(N)铋剂四联:PPI+铋剂+C+A;7d80.0(64/80)82.0(64/78)铋剂四联:PPI+铋剂+C+A;14d93.7(75/80)97.4(75/77)铋剂四联:7dvs14d疗效:

14d疗程优于7dLuH,etal.Helicobacter2010;15:233-238P<0.001P<0.001四、Hp根除治疗方案当前102页，总共177页。92.5%(50/54)100%(55/55)36.3%(4/11)84.69%(11/13)疗效:耐药vs疗程延长疗程(14d)能在一定程度上克服克拉霉素耐药对根除率的影响LuH,etal.Helicobacter2010;15:233-238当前103页，总共177页。根除治疗疗程推荐的疗程为10天或14天四、Hp根除治疗方案当前104页，总共177页。治疗中应注意的问题

强调个体化治疗根除治疗前停服PPI不少于2周停服抗生素、铋剂等不少于4周如是补救治疗，建议间隔2~3月告知根除方案潜在的不良反应和服药依从性的重要性选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，可提高根除率

四、Hp根除治疗方案当前105页，总共177页。杀灭Hp的抗生素实验研究发现Hp体外对许多抗生素敏感，这

些抗生素包括：氨基糖苷类(如庆大霉素)青霉素类(如羟氨苄青霉素)大环内酯类(如克拉霉素、罗红霉素、交沙霉素、阿齐红霉素)硝基咪唑类(如他咪唑、甲硝唑、替硝唑)呋喃类(如呋喃坦啶、呋喃唑酮)奎诺酮类(如氟嗪酸、环丙氟哌酸、氟哌酸)四环素类(如四环素、二甲胺四环素、强力霉素)等四、Hp根除治疗方案当前106页，总共177页。质子泵抑制剂(PPI)具有抗Hp作用，但不能清除HpPPI通过提高pH值，可明显增加抗生素的抗菌活性.与

抗生素合用有很好的协同作用四、Hp根除治疗方案当前107页，总共177页。抑制细菌生长固定细菌降低尿素酶破坏三磷酸腺苷酶升高胃腔pH增加胃腔内的抗酸物质加速幽门螺杆菌的清除质子泵抑制剂对Hp的作用四、Hp根除治疗方案当前108页，总共177页。铋剂体内外均具有明显杀Hp用阻碍Hp与胃上皮细胞的粘附不受pH值的影响和不产生耐药以及不抑制正常菌群促进粘膜再生，粘液合成和分泌,具有粘膜保护作用四、Hp根除治疗方案当前109页，总共177页。目前在根除判断标准上存在3个问题常规的检测方法达不到足够的敏感性,难以确定Hp是否真正被根除。抗Hp治疗后,细菌可从胃窦迁移至胃体,胃粘膜单位面积Hp数量降低,尤其胃窦部更为明显,因此在胃窦部活检标本检测不到Hp,不能排除假阴性的可能。停药多少时间复查才能真正反映出Hp是否被根除，也是值得探讨的问题。因为已发现许多患者在停药1个月甚至更长时间才出现复发。四、Hp根除治疗方案当前110页，总共177页。药物治疗存在问题

Hp感染范围广,总体治疗费用较高药物存在一定不良反应抗生素广泛应用，耐药菌株逐渐增多停药后易复发或再感染

四、Hp根除治疗方案当前111页，总共177页。Hp根除失败的可能原因

病人依从性欠佳抗生素耐药胃内酸度过高细菌密度过高其他因素

Hp异位寄生（Existenceofsanctuaries）

Hp休眠状态（Bacteriaindormantforms）宿主免疫功能低下四、Hp根除治疗方案当前112页，总共177页。临床研究表明细菌密度过高与Hp根除失败有关MoshkowitzM,etal.Gut1995;36:845-7SheuBS,etal.GastrointestEndosc1996;44:683-8PerriF,etal.ItalJGastroenterolHepatol;1998;30:146-50MasconiG,etal.AmJGastroenterol;2001;96:359-66

铋剂为基础三联[1,2]PPI为基础三联[3,4]四、Hp根除治疗方案当前113页，总共177页。病人依从性欠佳组方复杂副反应:总体发生率约30%

Wermeille’s研究发现：

11.5%病人未能完成疗程

2/3病人因为副反应 提早停药与治疗失败有关

WermeilleJ,etal.GastroenterolClinBiol2002;26:216-9四、Hp根除治疗方案当前114页，总共177页。患者依从性(compliance)有研究表明,服用处方量60%以上的病人，根除率为96%，而服用不足处方量60%的患者，根除率仅为69%，因此患者治疗的依从性是影响Hp根除效果的一个十分重要的因素。四、Hp根除治疗方案当前115页，总共177页。药物毒副作用(sideeffects)以铋剂为基础的三联疗法毒副作用发生率可达30～50%，以PPI为基础的三联疗法则少得多。毒副作用主要是硝基咪唑类及大环内酯类所引起，以胃肠道反应为最多见，主要有恶心/呕吐、腹泻/稀便、口腔烧灼感，伪膜怀肠炎，金属味，上腹部疼痛，便秘，其它毒副作用有头痛/头晕，全身不适，念珠菌病，皮疹等过敏反应。大多数症状通常是自限性的，不需特别处理，但是较严重的毒副作用常需中断治疗，给予对症处理。四、Hp根除治疗方案当前116页，总共177页。Hp的耐药(drugresistant)（一）Hp原发性耐药可能与种族有关继发性耐药常因用药而引起因为硝基咪类经常用于寄生虫感染治疗，以及手术前后感染的预防，所以硝基咪唑类继发性耐药是非常常见的这是Hp根除失败的一个重要原因四、Hp根除治疗方案当前117页，总共177页。在我国Hp对抗生素耐药情况在我国Hp对抗生素耐药情况甲硝唑的耐药率>70%克拉霉素的耐药率>20%阿莫西林的耐药率为2.7%2005年-2006年由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组组织进行的全国Hp对抗生素耐药菌株流行病学调查结果四、Hp根除治疗方案当前118页，总共177页。胡品津《中华消化杂志》2003年9月第23卷第9期Hp对抗生素耐药--国内相关研究:北京上海广州甲硝唑90.4%70％57.1%克拉霉素25%10％7.1%阿莫西林11.5%四、Hp根除治疗方案当前119页，总共177页。Hp对抗生素耐药--国外抗生素耐药情况：张万岱《中华消化杂志》2003年9月第23卷第9期药物原发耐药率(%)研究年份克拉霉素3.0％-19.3％19952000甲硝唑15.6％-50.0％19952000四环素0％-3.1％19952001阿莫西林0％-0.9％19952000四、Hp根除治疗方案当前120页，总共177页。

Hp抗生素耐药率逐年上升甲硝唑耐药率在大多数地方超过50%

克拉霉素耐药也有上升趋势(6%-25%)

耐药导致根除率下降我国Hp抗生素耐药发生的特点四、Hp根除治疗方案当前121页，总共177页。如何避免Hp耐药菌株的产生严格掌握Hp根除治疗的适应症合理选用抗生素,联合用药治疗疗程规范化寻找新的不易耐药抗生素二线疗法和补救疗法四、Hp根除治疗方案当前122页，总共177页。目前抗生素治疗Hp的缺点1。只对部份人有效，副作用大，不能长时间用药；2。药物联用可引起肝损伤；3。中和胃酸对消化不利，对于消除其它病原体不利；4。杀死了肠道内正常有益的微生物；5。Hp杆菌会产生抗抗菌素菌株，使之很难再被消灭。6。某些人对使用的抗菌素过敏；7。药物治疗并无暂时和永久性的保证；8。这种感染易重复感染，一旦复发，又必须再重头开始治疗。四、Hp根除治疗方案当前123页，总共177页。解决途径因此寻求新的、符合国情的有效疗法仍是今后研究的重大课题，于是在1997年广州会议提出：“中西医结合方案是值得研究和探索的领域”，因此中医药在治疗Hp感染性胃病方面存在着很大潜力。四、Hp根除治疗方案当前124页，总共177页。五、Hp的中医治疗当前125页，总共177页。中医中药用于抗Hp治疗能够改善症状和病理，联合西药有协同增效作用，不良反应和耐药现象较少，复发率低，并且价格低廉，有推广价值。中医治疗Hp感染优势五、Hp的中医治疗当前126页，总共177页。添加标题样式标题样式标题样式添加标题样式标题样式标题样式添加标题样式标题样式标题样式添加标题样式标题样式标题样式

中医治疗Hp感染的研究进展单味中药其他综合疗法中药复方汤剂中西医结合五、Hp的中医治疗当前127页，总共177页。六、我科Hp研究成果当前128页，总共177页。科研团队当前129页，总共177页。课题来源

通过挖掘、整理我院名老中医田雨青的治疗方药，通过临床研究确定根除Hp的研究项目。在原有项目的基础上，2012年，我科对《名老中医田雨青治疗Hp感染的方药研究》成功立项乌海市科研项目，并获得资金支持，现该课题已结题。六、我科的科研成果当前130页，总共177页。名老中医田雨青内蒙古自治区名老中医田雨青主任自1986年开始临床针对幽门螺杆菌感染性胃病患者用传统中医药治疗，至今已积累1000余病例，且80%~90%临床疗效确切，且90%以上患者的临床症状及组织病理学检查均有显著改善，甚至康复。本研究通过总结、整理田雨青主任的治疗Hp经验，推广应用于临床。六、我科的科研成果当前131页，总共177页。中医治疗Hp感染机理

大量的研究表明，中医药治疗感染己取得一定的成绩。属中医“邪气”的范畴，是多年来中医在该领域研究中所达成的共识，也是组方配伍清热解毒药的理论依据。六、我科的科研成果当前132页，总共177页。田雨青名老中医经过多年的临床实践认为Hp感染，是邪气侵袭，正邪相争，终致正虚邪实，通过扶正祛邪的治疗不仅对有直接杀菌和抑菌作用，而且还能通过调整机体全身和胃粘膜局部的屏障功能，以达到辅助抑杀并改变寄居的微环境，使之不利定居或繁殖，既能增机体的保护因子，又能抑杀以削弱其攻击因子，两者相辅相成，达到治疗感染的目的。中医治疗Hp感染机理六、我科的科研成果当前133页，总共177页。越鞠半夏泻心汤是由越鞠丸和半夏泻心汤组成名老中医田雨青治疗Hp感染的方药六、我科的科研成果当前134页，总共177页。组成与用法香附川芎苍术栀子神曲各等分(各6-l0g)越鞠丸《丹溪心法》气血痰火湿食主治六郁六、我科的科研成果当前135页，总共177页。胸膈痞闷脘腹胀痛嗳腐吞酸恶心呕吐饮食不消六、我科的科研成果当前136页，总共177页。香附川芎栀子苍术神曲方解行气解郁活血行气清热泻火燥湿运脾消食导滞

（气郁）

（血瘀）（火郁）（湿郁）（食郁）六、我科的科研成果当前137页，总共177页。半夏泻心汤

《伤寒论》六、我科的科研成果当前138页，总共177页。组成

黄连一两（3g）黄芩三两（9g）半夏半升（12g）干姜三两（9g）人参三两（9g）大枣十二枚甘草三两（9g）半夏泻心汤六、我科的科研成果当前139页，总共177页。半夏泻心汤用法

上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。六、我科的科研成果当前140页，总共177页。功用

清热消痞，泄湿除满。半夏泻心汤六、我科的科研成果当前141页，总共177页。药理作用具有抗溃疡、保护胃黏膜、对胃蠕动呈双向调节、以及抗炎、抗菌、抗病毒、抗缺氧、增强机体免疫力等作用。半夏泻心汤六、我科的科研成果当前142页，总共177页。中医证

中虚寒热痞证：证候半夏泻心汤六、我科的科研成果当前143页，总共177页。功效理气解郁，宽中除满寒热平调，消痞散结越鞠半夏泻心汤方药香附川芎栀子苍术神曲半夏黄芩干姜人参炙甘草黄连大枣六、我科的科研成果当前144页，总共177页。药理研究吴丽芹魏晖等张胜等李惠林六、我科的科研成果当前145页，总共177页。越鞠半夏泻心汤治疗胃病Hp阳性感染的方药研究观测2007~2011年符合纳入观察研究的门诊和住院病人共100例，根据纳入和排除标准，按照随机分配方案分为观察组和对照组纳入病例。六、我科的科研成果当前146页，总共177页。资料一般资料选择门诊及住院的100例患者，随机分为2组，治疗组50例，对照组50例。六、我科的科研成果当前147页，总共177页。方法将我科门诊及住院的幽门螺杆菌感染100例患者，随机分成对照组和治疗组，每组50人，对照组采取传统的西药三联疗法，观察组采用越鞠半夏泻心汤治疗，疗程均为10天。分析两组治疗效果，观察幽门螺旋杆菌的清除率及不良反应情况。六、我科的科研成果当前148页，总共177页。100例慢性萎缩性胃炎发病与年龄、性别的关系年龄性别总数所占比例（%）男女<30325531~40613191841~501610262651~6016203636>60691515合计4753100100六、我科的科研成果当前149页，总共177页。人数年龄HPAG:幽门螺杆菌相关性胃炎100例慢性萎缩性胃炎发病与年龄、性别的关系六、我科的科研成果当前150页，总共177页。诊断标准参照《中药新药临床指导原则》设计出相关胃炎中医临床证候调查报告表，与检测、胃镜检查、病理诊断后询问病史，进行症状学调查，并记录、整理所获资料，进行中医辨证从而明确患者的症状与证候分布。六、我科的科研成果当前151页，总共177页。治疗组越鞠半夏泻心汤每日一剂分两次口服治疗方法对照组奥美拉唑20mg，阿莫西林1.0g克拉霉素0.5g均为每日两次，口服，共10天六、我科的科研成果当前152页，总共177页。疗程：10天疗程及注意事项清淡饮食为主，忌食辛辣肥腻忌烟酒、咖啡、浓茶注意休息，调节情志六、我科的科研成果当前153页，总共177页。观察指标两组在治疗前及治疗后各记录一次症状、体征及理化指标——Hp的检测、胃镜下粘膜状况及胃粘膜组织学变化、14C-UBT呼气试验对比。六、我科的科研成果当前154页，总共177页。痊愈：14C-UBT呼气试验（-）。有效14C-UBT呼气试验数值较前降低，但仍大于100dpm。无效14C-UBT呼气试验数值无变化或升高。经治疗后，患者上腹痛、饱胀、恶心、呕吐等症状消失，或者症状轻微、几乎没有感觉；14C-UBT呼气试验（-）。疗效判定六、我科的科研成果当前155页，总共177页。2组证候疗效比较组别组别痊愈﹡显效有效﹡无效总有效治疗组5032（72.0）13（26.0）5（10.0）050（100）对照组5020（40.0）13（26.0）11（22.0）6（12.0）44（88.0）2组HPAG患者证候疗效比较[例(％)]六、我科的科研成果当前156页，总共177页。2组HPAG患者胃镜复查疗效比较组别组别痊愈﹡显效有效﹡无效总有效治疗组5032（72.0）14（28.0）3（6.0）1（2.0）49（100）对照组5020（40.0）13（26.0）6（12.0）11（22.0）47（94.0）注：与对照组比较，﹡P<0.05六、我科的科研成果当前157页，总共177页。研究结果组别n治愈有效无效总有效治疗组502421590%对照组502122786%两组临床疗效比较见表1。结果示治疗组疗效优于对照组（P<0.05）。六、我科的科研成果当前158页，总共177页。1将中医症候与内镜、Hp感染的相结合研究。23创新性与特色性运用临床流行病学的方法研究感染性胃病中医临床证候规律，规范证候宏观标准，提高辨证水平。采用西医规范的抗三联疗法作为对照组，以严格的科研设计，采用随机双盲双模拟法，最大限度的减少主观因素影响。六、我科的科研成果当前159页，总共177页。首先要搞好严格的科研设计，它主要包括：①病例选择及诊断标准的确切性.②评估疗效指标的敏感性、规范性和可重复性.③采用随机双盲双模拟法，这是评估中医疗效的重要前提存在的问题、努力方向当前160页，总共177页。其次要开展大量病例的前瞻性研究.在临床疗效观察的同时注意建立实用且符合中医证型的感染动物模型，过去所进行的体外抑菌试验虽已做了不少工作，但其本身固有的缺陷无法说明中医药真正的疗效机制.存在的问题、努力方向当前161页，总共177页。

胃炎分类法—悉尼系统1996年新悉尼系统将慢性胃炎分为非萎缩