消化道出血课件

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定义消化道出血：是食管到肛门的管道的出血，包括上消化道出血及下消化道出血。因现在新的内镜检查技术的运用，有人将其分为上中下消化道出血。上消化道出血：系指屈氏韧带以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠、胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近的出血。下消化道出血：系指屈氏韧带以下消化道的出血，包括空肠、回肠、结肠及直肠病变引起的出血，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血。当前1页，总共38页。

上消化道出血

一、病因及机制二、临床表现三、诊断四、治疗预后CompanyLogo当前2页，总共38页。CompanyLogo

病因

1、食管疾病：

食管炎食管癌食管损伤：（1）物理损伤：食管贲门粘膜撕裂，器械损伤，异物损伤，放射性损伤。

（2）化学损伤：强酸、强碱或其他化学制剂引起的腐蚀性食管炎当前3页，总共38页。CompanyLogo

病因

2、胃十二指肠疾病：胃十二指肠溃疡（消化性溃疡）胃十二指肠急性炎症（急性糜烂性胃炎，急性糜烂性十二指肠炎）

胃十二指肠肿瘤（癌、息肉、间质瘤、淋巴瘤、神经纤维瘤、壶腹部肿瘤等）

血管畸形（Dieulafy病、血管瘤、动静脉畸形等）胃术后改变（吻合口或残胃溃疡、糜烂、癌等）其他（胃十二指肠克罗恩病、结核、嗜酸性粒细胞性胃肠炎、钩虫病、血吸虫病、异位胰等）当前4页，总共38页。CompanyLogo

病因

3、门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病4、上消化道邻近器官疾病

胆道出血：结石、肿瘤、寄生虫、术后胆总管引流管压迫胆道导致胆总管坏死、肝癌或肝血管瘤破入胆道胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、胰腺脓肿主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵膈肿瘤或脓肿破入食管当前5页，总共38页。CompanyLogo

病因

5、全身性疾病

（1）血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等（2）血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、DIC等（3）尿毒症（4）结缔组织疾病：结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮，其他血管炎（5）急性感染性疾病：流行性出血人、钩端螺旋体病等当前6页，总共38页。CompanyLogo

病因

临床上引起上消化道出血最常见的病因：

（1）消化性溃疡（2）食管胃底静脉曲张破裂（3）急性胃粘膜病变（急性糜烂出血性胃炎）（4）胃癌当前7页，总共38页。（1）消化性溃疡：出血系因溃疡基底或边缘血管受侵破溃所致。出血量和速度取决于所累血管种类（动脉、静脉、毛细血管）、大小、速度和患者的凝血功能。CompanyLogo当前8页，总共38页。CompanyLogo（2）食管-胃底静脉曲张破裂

出血系门脉高压引起，是肝硬化最常见的并发症，还见于肝静脉阻塞综合症（Budd-Chiari综合征），门静脉阻塞、特发性门脉高压等。当前9页，总共38页。（3）急性胃粘膜病变：常见病因是应激，药物（NSAIDs）、大量饮酒等。CompanyLogo当前10页，总共38页。（4）胃癌，出血机制是肿瘤缺血坏死，发生糜烂和溃疡侵蚀血管，大多数表现为长期少量出血，少数为大出血。

CompanyLogo当前11页，总共38页。CompanyLogo临床表现一、呕血和黑便是上消化道出血特征性表现，呕血通常伴黑便，但黑便可无呕血。一般来说幽门以下出血易致黑便，幽门以上出血易致呕血。呕血的颜色缺决于血液在呕出前是否经过酸性胃液的作用。当前12页，总共38页。二、失血性周围循环衰竭症状和出血量、速度、患者身体情况相关：短时间内出血量<400ml，循环血量减少可被肝脾储血和体液补充，可无临床症状；出血量>400ml可出现头晕、心悸、出汗、口干、乏力等症状；出血量>1000ml可出现休克状态（心率大于120次/分，血压低于90次/分，伴面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安、或神志不清等）。当前13页，总共38页。三、发热

上消化道大出血后，部分患者可发热，多不超过38.5℃，出血停止3-5天可恢复。（原因：可能与体温调节中枢紊乱有关）四、氮质血症上消化道大出血可引起肠源性氮质血症，肾血流量下降可引起肾前性氮质血症，休克可引起急性肾衰竭引起肾源性氮质血症当前14页，总共38页。五、血象变化初期血红蛋白、红细胞、血细胞比容可无变化，不久（一般3-4小时）因血液稀释而下降。出血后27-72小时血液稀释到最大程度。急性出血为正细胞正色素贫血，慢性失血呈小细胞低色素贫血上消化道大出血患者白细胞计数可升高，血止2-3天后恢复正常。肝硬化患者，若同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。

当前15页，总共38页。诊断思路

是上消化道出血吗?

出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?当前16页，总共38页。CompanyLogo上消化道出血的确立

排除消化道以外的病因

（1）排除来自呼吸道的咯血（2）排除口咽鼻部出血（3）排除食物或药物引起的大便变黑粪便隐血实验

有肯定出血的诊断价值，少量出血即可出血阳性判断是上消化道出血还是下消化道出血

呕血提示上消化道出血，黑便多提示上消化道出血，但高位小肠乃至右半结肠出血，当出血量少且在肠腔停留时间较久时也可表现为黑便血便多提示下消化道出血，但上消化道短时间内大量出血也可表现为暗红色甚至鲜红色血便（可以不伴呕血）当前17页，总共38页。

出血量的估计

成人出血量每日＞5-10ml时大便潜血阳性出血达50-100ml可有黑便胃内积血＞250ml可引起呕血短时间内出血量<400ml，可无临床症状；出血量>400ml可出现头晕、心悸、出汗、口干等症状；出血量>1000ml可产生休克。老年人或原来慢性疾病者，症状出现更早和更明显。当前18页，总共38页。出血量的估计参考以下指标：

（1）心率、血压：是判断失血量的关键指标（2）呕血黑便量（3）血常规RBCHbHTC当前19页，总共38页。出血是否停止判断出血有无停止：如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(>0．5ml·kg-1·h-1)，往往提示出血停止。

当前20页，总共38页。提示有活动性出血的表现：

①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化；③红细胞计数、血红蛋白与红细胞压积继续下降、网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出较多新鲜血。由于肠道内积血需经数次（一般约3次）才能排尽，故不能以黑便作为继续出血的指标当前21页，总共38页。什么原因引起的出血1、重要的病史及实验室检查，例如：慢性周期性节律性上腹痛，出血前疼痛加重，出血后疼痛减轻或缓解——消化性溃疡？既往有肝炎病史或酗酒史，有肝功能减退及门脉高压表现，肝功能异常，白细胞血小板减少——食管胃底静脉曲张破裂出血？近期服用非甾体类药物或应激状态——急性胃粘膜病变？中年以上患者近期上腹痛，伴乏力、纳差、消瘦——胃癌？2、器械检查（内镜、消化道钡餐、选择性腹腔动脉造影、放射性核素扫描）当前22页，总共38页。内镜检查（是病因诊断中的关键）：急诊内镜检查是出血后24-48小时内进行内镜检查，是诊断的首选方法，可大大提高出血病因诊断的准确性。急诊内镜检查应在补充血容量，纠正休克后进行急诊内镜检查的并发症和常规镜检无明显差别有循环衰竭征象者，如心率>120次／min，收缩压<90mmHg或基础收缩压降低>30mmHg、血红蛋白<50g／L等。应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。当前23页，总共38页。内镜下消化性溃疡的Forrest分级。

ForrestI为活动性出血ForrestIa(喷射样出血)

Forrest1b(活动性渗血)ForrestII为近期出血，可能发生再次出血机会高。

ForrestIIa(血管裸露)

ForrestIIb(血凝块附着)

ForrestIIc(黑色基底)ForrestIII,基底洁净，即为非出血病灶

推荐对ForrestIa-ForrestIIb的出血病变行内镜下止血治疗。CompanyLogo当前24页，总共38页。当前25页，总共38页。胃肠钡餐造影

待病情稳定及出血停止数天后才可实施，对急性出血诊断价值有限。因其可检查全消化道，对胃镜检查阴性的病例有一定价值。当前26页，总共38页。选择性腹腔动脉造影

适用于内镜检查未发现病变和出血灶，以及不能或不愿接受内镜检查者，检查宜选择在出血活动期进行；出血量大于0.5ml/min才可显示造影剂外溢，确定出血部位；对于出血畸形、动脉瘤和血管丰富的肿瘤，即使在出血间隙期，亦可作明确诊断；可利用介入治疗方法立即控制出血，但并非首选方法。当前27页，总共38页。放射性核素检查

适用于内镜检查未发现病变和出血灶，以及不能或不愿接受内镜检查者，检查宜选择在出血活动期进行依据核素浓缩区所在的部位及其在胃肠道移动情况，判断消化道出血的可能部位。

出血量大于0.1ml/min时，标记的红细胞才可在出血部位溢出形成浓染区。缺点：是诊断率低，易出现假阳性和定位错误。CompanyLogo当前28页，总共38页。CompanyLogo治疗一、一般急救治疗1、活动性出血期间禁食2、卧床休息3、呕血患者保持呼吸道通畅以防误吸4、加强监护，严密监测生命体征，观察呕血黑边情况，观察尿量及颈静脉充盈情况，观察神志变化，观察皮肤及甲床色泽，定期复查血常规、肾功能。5、出血量大者可留置胃管胃肠减压。6、一般出血可引起发热，不需使用抗生素当前29页，总共38页。

二、积极补充血容量

尽快建立有效地静脉输液通道，尽快补充血容量，这是抢救大出血患者的关键；对高龄、伴心肺肾疾病患者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿。CompanyLogo当前30页，总共38页。紧急输血指征:收缩压＜90mmHg(或较基础下降25%或血压下降幅度＞30mmHg,心率＞120次/分Hb＜70g/L或Hct＜25%体位性晕厥大量输血需防治抗凝剂中毒，补充10%葡萄糖酸钙输血量以血红蛋白达到70g/L以上为宜当前31页，总共38页。三、抑制胃酸分泌

质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂：前者抑酸效果由于后者，活动性出血期推荐静脉使用PPI

对于大出血患者推荐大剂量PPI治疗，如埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg／h速度持续输注。因血小板及凝血因子在PH>6时才能有效发挥止血功能，PH<5时凝血块会被消化。只有质子泵抑制剂足够大时才能达到PH>6的抑酸水平。因此尽可能早期应用PPIs，尤其是非曲张静脉出血者。

CompanyLogo当前32页，总共38页。四、止血治疗1、药物止血：

（1）血管活性药物的使用：对于静脉曲张破裂出血者尽早使用血管活性药物（如垂体后叶素/生长抑素/特利加压素等），对消化性溃疡和其他病因所致的出血亦有效。

a、垂体后叶素静脉持续滴注，止血后减半量维持，联用硝酸甘油，可减少不良反应。

b、14肽生长抑素（思他宁）:首剂250ug静脉缓推,继以250ug/h静脉滴注；8肽生长抑素（善宁）:首剂100ug静脉缓注,

继以25~50ug/h持续静脉滴注；c、特利加压素2mg/4-6h静脉推注,出血停止后可改为1-2mg/12hx3-5天。

（2）其他止血药的使用：6-氨基己酸、酚磺乙胺、云南白药、注射用血凝酶、凝血酶冻干粉、8mg%去甲肾上腺素冰盐水等

CompanyLogo当前33页，总共38页。2、内镜下治疗内镜已成为上消化道出血治疗的首选方法；对于溃疡出血推荐对Forrest分级Ia～Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗；方法有：（1）药物局部喷洒法：8mg%去