慢性心力衰竭心脏再同步(CRT)治疗

慢性心力衰竭的心脏再同步治疗—CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学当前1页，总共66页。心衰的患病率和发生率患病率全球：2250万美国：500万发生率全球：每年200万新病例美国：每年40－70万新病例当前2页，总共66页。中国心衰流行病学状况中国成人患病率为0.9%估计中国心衰总人数约为600万

男性0.7%女性1.0%

中国北方1.4%中国南方0.5%

城市人口1.1%农村人口0.8%当前3页，总共66页。Framingham研究通过40年的观察发现：心力衰竭的5年存活率男性为25%，女性为38%，为同年龄段一般人群死亡率的6~7倍。美国Rochester研究显示：心力衰竭确诊后，1年生存率为66%。荷兰RotterdamStudy对5255人4年随访发现：心力衰竭患者的年龄调整死亡率是非心力衰竭患者的2倍，卒死的风险增加4~6倍。相关调查显示：中、重度心衰患者5年内生存率不足50%，预后比大多数肿瘤还要恶劣,心力衰竭患者的死亡率明显高于同期住院心血管病患者总死亡率。慢性心力衰竭的预后与转归当前4页，总共66页。慢性心力衰竭的治疗策略药物治疗：进展大，是心衰治疗的基础，但仍有无效者心脏移植：宗教信仰、供体有限慢性心力衰竭再同步（CRT）治疗：发展快，治疗心衰的有效补充手段当前5页，总共66页。慢性心力衰竭的心脏再同步治疗—CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学当前6页，总共66页。舒张期收缩期正常心脏收缩当前7页，总共66页。部分心衰患者的机械因素“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降当前8页，总共66页。房室不同步正常情况下心房收缩应在心室舒张期末，心室舒张期心房内压力始终大于心室内压力，使得血液由心房流向心室PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不同步是否存在当前9页，总共66页。部分心衰患者的机械因素“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降当前10页，总共66页。左、右心室间收缩不同步正常人右心室先收缩，左心室后收缩，时间差<30ms左心室收缩较右心室收缩延迟>40ms－左右心室间收缩不同步（左心室收缩延迟）左右心室间收缩不同步（右心室收缩延迟）时，右心室收缩较左心室收缩延迟当前11页，总共66页。当前12页，总共66页。当前13页，总共66页。组织多普勒测量左心室内不同步正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过30-40ms各节段达峰时间差值增加时，表示左心室内收缩不同步左心室收缩同步左心室收缩不同步当前14页，总共66页。当前15页，总共66页。心室不同步的发病情况和预后宽QRS全原因死亡率增加左室收缩功能下降者中LBBB常见当前16页，总共66页。当前17页，总共66页。心脏不同步增加病人的死亡率纽约心功能II-IV级病人电子扫描3,654ECGQRS波最宽的病人群比QRS波最窄的病人群，死亡的相对风险增加5倍!Vesnarinone研究1

(VEST研究分析)060120180240300360DaysinTrialCumulativeSurvival60%70%80%90%100%QRSDuration(msec)<9090-120120-170170-220>220当前18页，总共66页。CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室内同步性当前19页，总共66页。当前20页，总共66页。当前21页，总共66页。当前22页，总共66页。151当前23页，总共66页。当前24页，总共66页。当前25页，总共66页。当前26页，总共66页。改善室内同步－二尖瓣返流减少当前27页，总共66页。当前28页，总共66页。当前29页，总共66页。慢性心力衰竭的心脏再同步治疗—CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学当前30页，总共66页。1998年适应证依据长PR间期的患者多数受益长期疗效有限Hochleitenr首次报告起搏治疗心衰NishimuraAuricchioLinde等人的研究DDD起搏＋短AV间期LV当前31页，总共66页。2002年适应证依据（1）临床试验主要入选标准主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDDPath-CHFⅢ-Ⅳ级<0.30>120ms心功能射血分数6分钟步行距离生活质量InSyncⅢ-Ⅳ级<0.35>150ms>60mmMUSITCⅢ-Ⅳ级<0.35>150ms>60mmMIRACLEⅢ-Ⅳ级≤0.35≥130ms≥55mmCRT住院率当前32页，总共66页。2002年ACC/AHA/NASPE适应证I类适应证

合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证

Ⅲ类适应证（略）

IIa：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，

NHYA心功能Ⅲ-IV级，QRS宽度≥130ms,

LVEDD≥55mm,LVEF≤35％

(A)IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随

PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)当前33页，总共66页。2005年适应证依据（1）全因死亡率降低（24%）但未达统计学意义荟萃分析MIRACLECONTAKCDInsyncICDMUSTIC进行性心衰死亡率降低51%COMPANION当前34页，总共66页。2005年适应证依据（2）全因死亡率降低36%

入选标准

NHYA心功能Ⅲ-IV级

LVEF≤35％身高校正的LVEDD≥30mm

QRS宽度≥150ms或

QRS宽度120-149ms合并以下任两条

主动脉射血前延迟140ms

心室间机械延迟40ms

左室后外侧壁激动延迟CARE-HF当前35页，总共66页。

射血分数降低的充血性心力衰竭标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级心室运动不同步：QRS宽度>120ms

I类适应证

改善症状（A）降低住院率（A）降低死亡率（B）2005年ESC适应证当前36页，总共66页。I类适应证证据A级

LVEF≤35％的充血性心力衰竭窦性心律标准抗心衰药物治疗基础上心功能Ⅲ-IV级心脏运动不同步

QRS宽度>120ms2005年ACC/AHA适应证当前37页，总共66页。2007年中国慢性心衰治疗指南

CRT/CRT–D治疗的适应证

Ⅰ类

凡符合以下条件的慢性心衰患者，除非有禁忌证，均应接受CRTLVEF≤35%窦性心律LVEDD≥55mm心脏不同步（QRS>120ms)尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（Ⅰ类，A级）

Ⅱa类NYHAⅢ～Ⅳ级、LVEF≤35%且QRS＞120ms的症状性心衰可植入CRT-D，以改善心性猝死的发病率和死亡率（Ⅱa，B级）当前38页，总共66页。2008ACC/AHA/HRS

关于再同步化治疗装置的最新指南

I类

LVEF≤35%

窦性心律

心脏不同步（QRS>120ms)

尽管使用了优化药物治疗，仍为NYHAIII-IV级（LOE：A）

IIa类

（1）LVEF≤35%，QRS间期≥0.12秒的房颤患者在最佳药物治疗下心功能为NYHAIII级或ambulatoryIV级患者（LOE：B）（2）LVEF≤35%的心室起搏依赖患者，在最佳药物治疗下心功能NYHAIII级或ambulatoryIV级，推荐植入CRT-P（LOE：C）当前39页，总共66页。2008年CRT／CRTD适应证的更新和进展CRT治疗充血性心力衰竭的进入I类适应证（2002年仅为IIa类）新的CRT的IIa类适应证——房颤患者和起搏依赖患者拓展的CRTD适应证条件与CRT相同当前40页，总共66页。慢性心力衰竭的心脏再同步治疗—CRT应用CRT的理论基础慢性心衰CRT临床实践慢性心衰CRT指南更新慢性心衰的流行病学当前41页，总共66页。

CRT临床试验进展累计图当前42页，总共66页。当前43页，总共66页。当前44页，总共66页。当前45页，总共66页。当前46页，总共66页。当前47页，总共66页。当前48页，总共66页。当前49页，总共66页。当前50页，总共66页。当前51页，总共66页。

在2005ESC9月7日会议上公布继续随访另外7个月CAREHF的数据当前52页，总共66页。全因死亡率下降40%当前53页，总共66页。心衰恶化死亡下降45%当前54页，总共66页。猝死危险下降45%当前55页，总共66页。当前56页，总共66页。当前57页，总共66页。平行、随机临床试验OPT=最佳药物治疗ICD=implantablecardioverterdefibrillator.BVP=biventricularpacing.OPTResynchronizationTherapy+2OPTResynchronizationTherapyw/ICDBackup+2OPT1随机分组BristowMRetal.PaperpresentedatAmericanCollegeofCardiology.March31,2003;Chicago,Ill.COMPANION:研究设计目的:评判是否双室

ICD降低全原因住院和死亡率;降低心源性死亡;

增加总生存率;改善运动能力当前58页，总共66页。主要研究终点：CRT和CRT－D均明显降低全因死亡率和心衰住院率的复合终点当前59页，总共66页。二级终点－全因死亡风险：CRT-D可降低36％，P=0.003 CRT可以降低24%，P=0.059当前60页，总共66页。MADIT-CRT（轻度心力衰竭伴心脏运动不同步患者）研究旨在明确：ICD／早期CRT-D治疗研究者在4.5年间共收集1820例：左室射血分数≤30％，QRS间期≥130ms，NYHA分级I或II随机以3：2的比例分入CRT-D组（n＝1089）或ICD组（n＝731）主要终点：全因死亡或心衰事件，平均随访2.4年结果显示:

主要终点事件：CRT-D组187例（17.2％）

ICD组185例（25.3％）（HR=0.66,P=0.001）

同单一ICD治疗相比，CRT-D降低了死亡和心衰事件的联合终点发生率达34％、心衰事件发生率达41％。无论缺血或非缺血性心肌病的心衰患者都能从CRT-D中获益;女性患者获益大于男性患者；QRS越宽获益越大。与ICD比较，CRT-D明显缩小了左室容积，改善了左室射血分数。ESC报道2009年9月当前61页，总共66页。PACE研究（心功能正常的常规起搏适应症患者）

起搏避免心脏扩大研究（ThePacingtoAvoidCardiacEnlargement,PACE）是一项前瞻性、多中心研究，采用随机双盲、平行分层设计。旨在评价心功能正常的心动过缓起搏适应证患者，双心室起搏是否优于右室心尖部起搏。研究对象：177例接受双室起搏治疗后，按舒张功能是否正常进行随机分层，按1：1比例分至双心室起搏组和右室起搏组。所有患者程控为基于心房同步的DDDR模式，低限频率60bpm,上限频率140bmp。房室阻滞患者起搏和感知的房室间期分别程控为130ms和100ms；对于窦房结功能不全患者的房室间期程控为比自身房室间期缩短20ms。主要终点：随访12个月时的LVEF和LVESV

当前62页，总共66页。PACE研究结果公布在2009年ESC会议

双心室起搏(n=89)