急性心肌梗塞(心电图)

心脏的血液供应心脏:全身血液循环的动力来源心脏的血液:冠状动脉心肌的血液供应:1、左冠状动脉:前降支、回旋支、部分人还有对角支当前1页，总共100页。心脏的血液供应前降支：（左心室50%由其供应）1、左心室前支供应左心室前壁、前乳头肌2、右心室前支供应右心室前壁3、前室间支供应室间隔上2/3部分希氏束左右束支左前分支左中隔支回旋支：1、左心室前支供应左心室前壁2、左心室后支供应左心室侧壁后壁后乳头肌3、左心房支供应左心房4、左缘支供应左心室最外侧对角支：供应左心室前壁的上部当前2页，总共100页。心脏的血液供应右冠状动脉：右心房支、右心室支、后降支右心房支：供应右心房右心室支：供应右心室前壁、侧壁后降支：供应室间隔后下1/3，下壁，后壁，左后分支，窦房结，房室结当前3页，总共100页。急性心肌梗死1、是指心肌缺血性坏死：是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供的急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持续缺血所致。2、发病率越来越高当前4页，总共100页。心肌梗死的心电图改变冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄、斑块脱落、血栓形成而导致某一支冠状动脉阻塞或严重而持久的痉挛闭塞引起心肌急性缺血、损伤直至坏死，从而产生一系列特征的心电图改变：中心区坏死、中间区表现为损伤ST段抬高，外侧区表现缺血型T波倒置当前5页，总共100页。

一心肌缺血体表ECG探测电极在心外膜面在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变当前6页，总共100页。一、心内膜下心肌缺血的ECG类型

（缺血型T波改变）

心内膜下心肌的复极因缺血使其复极较正常更晚，心肌复极方向仍按正常进行，由心外膜→心内膜心外膜下心肌细胞：膜外先恢复(+)电荷，缺血心内膜下仍为(-)电荷。复极时间延长→T向量幅度增大（T波高大）而方向不变。当前7页，总共100页。心内膜面缺血T波对称性高大直立红箭头：T向量方向蓝箭头：复极方向顺序当前8页，总共100页。心内膜下心肌缺血ECG表现：与R波同向的高大T波。前壁心内膜下心肌缺血时：V1-V5导联出现高大的T波当前9页，总共100页。二、心外膜下心肌缺血:T波倒置

（包括透壁心肌缺血）

心肌复极方向相反：心内膜→心外膜

因为缺血心外膜动作电位时程比正常明显延长、使心内膜下心肌先复极（心内膜下心肌细胞膜外先恢复(+)电荷，→缺血的心外膜下心肌仍为(-)电荷ECG表现：(与正常相反的T向量)T波倒置

如下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。

透壁心肌缺血:T波倒置进一步加深伴Q-T间期延长当前10页，总共100页。心外膜面缺血T对称性倒置外膜除极、复极延后箭头：T向量方向蓝箭头：复极方向顺序当前11页，总共100页。缺血型T波有三个特点：（一）升肢与降肢对称底部变窄（二）顶端变为尖耸的箭头状；（上述又称之为：【冠状T波】）（三）T波由直立变为倒置。当前12页，总共100页。冠状T波当前13页，总共100页。心肌缺血ST-T改变机理复极方向T波向量红箭头ST向量当前14页，总共100页。“缺血性”改变缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立缺血发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。当前15页，总共100页。二损伤型ST段改变

随着心肌缺血进一步加重除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变一、心内膜下心肌损伤型ST段改变：ST段压低：水平型、下垂型ST向量:(损伤电流学说)从正常心肌(心外膜)损伤心肌(心内膜)

当前16页，总共100页。当前17页，总共100页。

损伤型ST段改变

2、心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）：ST段抬高ST向量：正常心内膜损伤的心外膜注意：ST-T波改变无特异性。当前18页，总共100页。心肌缺血ST-T改变机理复极方向T波向量红箭头ST向量当前19页，总共100页。损伤型ST段抬高类型当前20页，总共100页。一、凹面向上型ST段抬高1、亦称新月型ST段抬高，可持续数小时至数周，常伴有对应导联的ST段压低，以下壁心梗时多见2、此型ST段抬高是最常见的心电图改变，敏感性高、特异性不强，可见于急性心包炎、早期复极综合征、电复律后、颅内出血等当前21页，总共100页。二、弓背型ST段抬高1、是急性心梗早期最常见类型:与以下疾病鉴别2、变异性心绞痛：为冠脉痉挛所致，持续时间较短，症状消失后心电图很快恢复正常，不出现异常Q波、酶谱正常3、室壁运动彰碍：心梗后ST段持续抬高意味着室壁瘤的形成，特别是左室壁瘤形成具有高度特异性，但敏感性不强，有时轻微的位置改变可显示出明显的ST段抬高4、高钾血症：高钾血症时右胸导联ST段抬高易误诊为前间壁心梗，但其他导联T波高尖可助鉴别当前22页，总共100页。三、斜直型ST段抬高1、ST段斜直型抬高伴T波高尖为超急性心梗典型的心电图表现2、斜直型ST段抬高最早迹象是正常凹面向上ST段变直烫平、ST段与T波的连接角度消失，以致两者难以区分，此时ST段可无明显移位，但间接使T波变宽3、多见于II、III、aVF导联，往往对应导联无明显相反的改变，极易漏诊当前23页，总共100页。“损伤性”改变1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移2、内膜面（或对侧心肌损伤时）：S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时：S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。当前24页，总共100页。（三）“坏死性”改变——异常Q波

随着心肌缺血进一步加重心肌细胞将坏死，包括组织学坏死和“电静止”，后者是心肌细胞暂时丧失电活动能力，血液供应改善后异常Q波可小时（6-14小时即可出现）当前25页，总共100页。“坏死性”改变——异常Q波

正常心肌心电综合向量背离梗死区→正向向量减少或消失，R波变小，出现QS波。一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（>0.04s）、加深（>同一导联1/4R波）。当前26页，总共100页。1、室间隔向量产生q波；2、产生R波当前27页，总共100页。当前28页，总共100页。异常Q波旧标准：1、Q波时限>=0.04S2、Q波深度>=1/4R3、呈QS型起始部挫折4、出现胚胎型r波即出现qrS或QrS型新标准：相邻的两个导联Q波时限>=0.03SQ波深度>=0.1MV不包括IIIAVR导联

当前29页，总共100页。异常Q波异常Q波形成条件1、心肌梗塞的范围：直径大于2-3cm可产生Q波直径小于2cm或累及左心室<=10%仅出现q波或等位性Q波2、心肌梗塞的深度：厚度>5-7cm累及左心室厚度50%可产生Q波3、心肌梗塞的部位：梗塞区必须是QRS起始0.04S部位否则仅引起QRS挫折、顿挫或S加深如基底部当前30页，总共100页。异常Q波等位性Q波：是指因梗塞面积、深度、部位或心梗尚未充分发展，未形成典型Q波，仅出现各种特征性QRS改变，这些特征性QRS改变在某些时候与异常Q波有等同的诊断价值，但必须结合临床及同导联的ST-T改变当前31页，总共100页。等位性Q波

部分q波：1、V1-V6导联均出现q波2、qV3>qv4>qV5>qv63、V1V2出现q波V5V6未见q波可排除右心室肥大及左前分支阻滞4、下壁II有q波IIIavF导联Q波QRS波群起始部切迹、顿挫：V4-V6导联呈rsR’型进展性Q波：q波进行性加深、加宽出现新q波存在病理性Q波区：导联（上、下或左右）见Q波当前32页，总共100页。等位性Q波R波电压变化：1、R波丢失2、胸前导联R波振幅逆递增3、胸前导联R波振幅递增不良4、右胸导联V3RV1V2电压增高伴T波高耸呈镜像变化考虑存在正后壁心梗5、相邻的导联R波振幅相差>=50%当前33页，总共100页。胸前导联r波递增不良（等位性Q波）当前34页，总共100页。

心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。发生急性透壁性心肌梗塞时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、亚急性期和陈旧期（愈合期）的典型演变过程当前35页，总共100页。心肌梗死心电图的演变及分期：心肌梗死随着时间的推移，而具有动态的演变规律，其心电图改变可以分为四期：1、超急性期（又称早期、梗死前期）在冠状动脉闭塞数分钟到数小时内，发生心肌缺血和损伤的心电图改变。表现为高耸直立的T波，伴随出现损伤性上抬的ST段。表现为【巨大高耸的T波或ST段抬高】此时，【坏死Q波不出现】。心肌梗死当前36页，总共100页。2、急性期（急性发展期）：历时数小时至数天甚至数周心电图表现为：ST段自J点，弓背向上抬高，或与直立高耸的T波融合形成单向曲线（抛物线、或称为墓碑样改变）。出现坏死型异常Q波、或直接形成QS波T波或直立高耸与抬高的ST段融合或T波由直立变为缺血性的倒置T波当前37页，总共100页。（三）亚急性期（或称：近期）：心肌梗死之后，数周至数月（3个月左右）心电图表现为：ST段基本恢复至等电线病理性Q波加深，或R波降低。T波逐渐恢复，倒置逐渐变浅或长期表现为慢性冠状动脉供血不足型的T波倒置。当前38页，总共100页。

（四）恢复期（陈旧期）：心肌梗死数月后心电图表现为：仅残留病理性Q波，如为小面积的心肌梗死，可不遗留病理性Q波。ST－T不再有动态性的改变，部分患者可残存上抬的ST段，一般认为，如ST段升高持续6月以上，可能合并心室壁瘤。T波恢复直立，也可以持续保持缺血型的倒置或低平，但不再有动态变化。当前39页，总共100页。心肌梗塞的图形演变及分期

数分钟数小时－数周数周－数月３－６月当前40页，总共100页。心肌梗塞图形演变及分期心肌梗塞正常超急性期急性期亚急性期陈旧期当前41页，总共100页。急性下壁心肌梗死当前42页，总共100页。当前43页，总共100页。当前44页，总共100页。当前45页，总共100页。心肌梗死部位的定位诊断：与冠状动脉供血区域相关，并与这些区域所面对的导联有关，心肌梗死部位的定位诊断，是根据心电图探查电极朝向梗死区时记录的基本图形来确定的。因此，可以从出现心肌梗死心电图波形的导联，来判定梗死的发生部位，从而推断冠状动脉发生病变和阻塞的部位。当前46页，总共100页。三、心肌梗塞的定位诊断前间壁：V1-V3前壁：V3-V5广泛前壁：V1-V6高侧壁：I、avL下壁：II、III、avF后壁：V7-V9右室壁：V3R、V4R、V1当前47页，总共100页。1. 前间壁：V1V2;可累及V3。2. 前壁：V3V4;可累及V2、V5。3. 侧壁：V5V6V7；可累及V4。4. 高侧壁Ⅰ、aVL。5. 下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF。6. 后壁：V7-V9。广泛前壁：Ⅰ、aVL、V1-6。右室：V3R-V5R（下壁心梗的患者，很多同时合并右室心梗）。心肌梗塞当前48页，总共100页。当前49页，总共100页。当前50页，总共100页。正后壁心梗当前51页，总共100页。当前52页，总共100页。当前53页，总共100页。当前54页，总共100页。当前55页，总共100页。心肌梗死的诊断标准旧标准：1、有缺血性胸痛症状2、心电图有特征性ST-T动态演变或伴异常Q波3、血清心肌酶谱升高或回落，满足其中两条即可诊断新标准：有心肌坏死生化标志物（肌钙蛋白或CK-MB）的升高或回落伴下列1项者，既可诊断1、心肌缺血症状2、出现病理Q波3、ST段抬高或压低4、PTCA术后当前56页，总共100页。心肌梗死心电图分类1、Q波和非Q波心肌梗死：非Q波型心梗：冠状动脉新形成的血栓较少、侧支循环较丰富、心肌坏死的标志物水平较低、心室壁异常运动程度较低、心力衰竭发生率及近期死亡率较低，但再发心梗率较高Q波型心梗：与上相反当前57页，总共100页。心肌梗死心电图分类1、ST段抬高与非ST段抬高型心梗：诊断时间提前，早干预、早治疗、挽救更多的心肌ST段抬高型心梗：相关导联先表现为T波高耸呈帐蓬状，继而出现ST段呈斜直型、弓背向上型、单相曲线型、墓碑型抬高。非ST段抬高型心梗：大多数为非Q波心肌梗死，相关导联ST段呈水平或下垂型压低>=0.2mv持续时间>24小时,和(或)伴有T波对称型倒置及其动态演变,诊断须结合临床症状及心肌损伤标志物升高当前58页，总共100页。特殊类型的心梗右心室心梗：单纯的右心室心梗少见，多为下壁、正后壁心梗波及右心室所致。因此前间壁、下壁、正后壁心梗必须加做V3R、V4R、V5R、V6R导联。一、右心室心梗的心电图表现：1、V3R-V6R导联ST抬高>=0.10MV以V4R敏感型、特异性最高。2、QRS波群V1呈rS型，V3R-V6R呈QS型3、V1-V3导联ST段抬高，但抬高程度逐渐降低且无异常Q波出现或STV1抬高，而STV2压低二、下壁心梗合并下列改变者，提示合并右心室心梗：1、STIIIII抬高>=0.10MV且STIII抬高>STII抬高2、V1-V3导联ST段抬高，且抬高程度逐渐降低或STV1抬高，而STV2压低3、IaVL导联ST压低>0.2mv当前59页，总共100页。下壁合并右室心梗当前60页，总共100页。当前61页，总共100页。特殊类型的心梗三、正后壁心梗时，STV1-V3压低不明显时，应高度怀疑右心室心梗四、临床上见下壁、后壁心梗伴右心功能衰竭或窦性心动过缓、窦性停搏、房室传导阻滞、右束支传导阻滞等，应怀疑伴右心室心梗当前62页，总共100页。正后壁心梗当前63页，总共100页。特殊类型的心梗心内膜下心梗：主要表现为ST-T动态演变一、相关导联呈缺血型显著而持久地压低，ST压低>0.1mv，发病后2-4天达最大值，后逐渐恢复正常。二、相关导联出现“冠状T波”，T波倒置逐渐加深，持续一周后，T波逐渐变浅或转为正常。三、不出现Q波，但相关导联R波振幅降低四、Q-T间期延长临床上胸痛患者经治疗，不能缓解，持续时间超20分钟，出现上述心电图表现伴心肌坏死标志物升高，可诊断心内膜下心梗当前64页，总共100页。心内膜下心肌梗塞当前65页，总共100页。特殊类型的心梗再发性心梗：在原有心肌梗死的基础上，再次发生新的心肌梗死一、原有心梗的患者出现不能缓解的胸痛、心源性休克、心力衰竭，应警惕出现再发性心梗，心电图可出现以下变化二、1、新出现q或Q波伴ST段抬高2、QRS波群电压降低、时间增宽、切迹增多3、原有的Q波加深、加宽，或由q波演变为Q波或QS型4、原有的ST-T发生改变5、心电轴改变6、新出现房室传导阻滞、束支传导阻滞、室性心律失常当前66页，总共100页。特殊类型的心梗心房心梗：极少见多数伴左心室心梗。心电图可出现1、PR段抬高或压低2、P波出现W或M型3、房性心律失常4、房室传导阻滞5、窦性心动过速或过缓及窦性停搏当前67页，总共100页。心肌梗死合并心室除极异常的诊断1、凡是能影响QRS初始向量的心室除极异常，均能掩盖心肌梗死的典型图形，给诊断带来困难，如：左束支传导阻滞、左前分支传导阻滞、预激综合征、室性异位心律、心室人工起搏心律等当前68页，总共100页。心肌梗死合并心室除极异常的诊断一、心梗合并左束支传导阻滞：ST-T改变和动态演变，左束支阻滞QRS的不典型改变有助心肌梗死的诊断。ST段抬高即梗死部位，有以下心电图改变的可提示左束支阻滞合并心肌梗死：1、R波为主的导联ST段抬高>=0.10MV2、S波为主的导联ST段抬高>=0.50MV3、S波为主的导联ST段压低>=0.10MV4、如V2-V4导联呈rS或QS型，S波升支出现挫折，或I、aVL、V5、V6导联R波出现切迹，则提示合并前壁心梗5、如V5V6导联R波振幅降低、呈短小M、W型或呈RS、rS型，除外右心室肥大、顺钟向转位，则提示合并前侧壁心梗当前69页，总共100页。当前70页，总共100页。当前71页，总共100页。心肌梗死合并心室除极异常的诊断二、下壁心梗合并左前分支传导阻滞：下列两点有助于诊断：1、QRS具有左前分支阻滞图形,IIIIIaVF呈rS型rIII>raVF>rII,II导联r波呈双峰状或其前有q波,提示合并下壁心梗2、大面积下壁时、IIIIIaVF呈QS型且S波仍深，且无终末R波，提示合并左前分支阻滞3、ST-T改变和动态演变：IIIIIaVF导联出现损伤性ST段抬高当前72页，总共100页。当前73页，总共100页。陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例当前74页，总共100页。心肌梗死合并心室除极异常的诊断三、心肌梗死合并预激综合征：正向预激波将掩盖心梗的Q波，而负向预激波则酷似心梗的Q波，以下提示预激合并心梗：1、以R波为主的导联出现ST段抬高2、以S为主的导联出现倒置或深尖T波3、ST-T有动态演变过程当前75页，总共100页。当前76页，总共100页。当前77页，总共100页。心肌梗死合并心室除极异常的诊断四、心肌梗死合并室性异位心律的诊断：1、如除V1和aVL导联外，出现QRS波群呈qr、Qr、qRs、QRs，则可提示合并心梗.若QS、QRS波群时限增宽>=0.18秒,QS波中有挫折,特别其后伴ST段呈弓背向上型抬高,也要考虑心梗2、出现原发性ST-T改变：出现以R为主的ST段抬高和以S波为主的ST段弓背向上型抬高，也要考虑心梗。T波顶峰变尖两支对称呈帐蓬状或冠状T波，应考虑心梗早期征象当前78页，总共100页。心肌梗死合并心室除极异常的诊断五、心梗合并人工其搏心律时的诊断1、以R波为主的导联出现ST段抬高>=0.10mv伴T波高尖2、以S波为主的导联出现ST段抬高>=0.50mv特异性较高而敏感性较低3、以S波为主的导联出现ST段压低>=0.10MV或伴T波倒置特异性较高而敏感性更低4、ST-T有动态演变过程,诊断价值更大当前79页，总共100页。当前80页，总共100页。当前81页，总共100页。

室壁瘤：面积较大的急性透壁心肌梗死灶在愈合的过程中被结缔组织所取代，所心室腔压力作用，梗死灶呈囊性向外膨出，可引起心功能不全或血栓形成，严重者可引起心脏破裂。心电图改变可表现为：1、ST段抬高至少出现在四个导联上心肌梗塞合并其他病变当前82页，总共100页。心肌梗塞合并其他病变

2、STV1-V3抬高>=0.2mvV4-V6导联及以R波为主的肢体导联ST抬高>=0.10mv持续一个月或抬高>=0.20mv持续15天3、ST段抬高的导联有异常Q波4、前壁心梗后V3-V5出现持续性ST段抬高伴V1导联T波直立或低平，对诊断心尖部室壁瘤有较高的特异性和准确度当前83页，总共100页。患者称2年前患者发生过侧壁心肌梗死，结合本次入院后无心肌肌钙蛋白T（cTnT）升高与动态变化，故局部ST段