慢性咳嗽的临床思维课件

南华大学附属第二医院（优选）慢性咳嗽的临床思维课件当前1页，总共77页。概况咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％～38％美国估计每年有2400万人次因咳嗽就诊当前2页，总共77页。咳嗽——患者就医的第一症状

在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。与咳嗽相关的检查诊断费用每年>10亿美元。AnitaLS,etal.AdwanceData,2000,27:317当前3页，总共77页。门诊慢性咳嗽2001年3月——2002年4月510例门诊患者106例慢性咳嗽(20.8%)

马洪明,等.中华结核和呼吸杂志2003当前4页，总共77页。咳嗽对病人的影响98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁患者常常因为咳嗽的并发症而就医！当前5页，总共77页。严重咳嗽的并发症

尿失禁

大便失禁

呕吐

头晕/晕厥

咽喉声带损伤

肋骨骨折当前6页，总共77页。咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时（85％声速）的气流速率收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）能量可达1-25焦耳剧烈咳嗽当前7页，总共77页。咳嗽的分类

性质：干咳湿咳时间：急性：<3周；普通感冒？急性支气管炎？亚急性：3-8周慢性：≥8周,唯一或主要症状，胸部X线检查无明显异常，常规的抗感染等治疗无明显效果当前8页，总共77页。慢性咳嗽的诊断思路和分类有明确病因和/或伴随症状吸烟或环境污染急慢性（支）气管炎支扩肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）无明确病因和伴随症状咳嗽变异型哮喘后鼻滴漏综合征胃食道反流嗜酸细胞支气管炎药物性其他当前9页，总共77页。病史(症状特点,职业,用药与治疗经过,环境等)体检(包括五官科等)胸片/鼻窦片肺功能(通气,激发,扩张,弥散等)诱导痰（细胞学、炎症介质等）支气管镜食道pH值监测特殊检查（咳嗽敏感试验等）慢性咳嗽的常规诊断措施当前10页，总共77页。询问病史（包括用药）体格检查X线胸片肺功能+组胺激发试验诱导痰可疑诊断CVAEB选择检查鼻窦片鼻咽镜24小时食道PH值测定纤支镜高分辨率CTPNDsGER其它特异性治疗无效有效明确诊断当前11页，总共77页。慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难病史与症状特点：特异性40％～80％体检：症状与体征不一致异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因多种疾病可以同时存在针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关当前12页，总共77页。当前13页，总共77页。慢性咳嗽的诊治现状大量的误诊误治如诊断为：慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎反复各种检查大量抗生素

严重影响生活质量特殊的病因分布当前14页，总共77页。慢性咳嗽诊治现状调查平均年龄是43.3(14～85)岁平均患病时间3年(2个月～40年)平均就诊医疗机构数2.67～

15平均就诊达次数18～

100胸片检查100%曾诊为"慢支"、"支气管炎"或"慢性咽炎"76%曾用抗生素治疗92%赖克方,等.广州呼研所吸2006当前15页，总共77页。慢性咳嗽对生活质量的影响感到明显疲乏27%明显感到尴尬难堪43%长时间焦虑53%延误学习、工作或其他计划42%严重影响睡眠40%患者有明显厌烦情绪53%女性患者因咳嗽诱发尿失禁48%赖克方,等.广州呼研所吸2006当前16页，总共77页。慢性咳嗽的相关指南ManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom（作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理）,ACCPChest1998.

关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南,日本咳嗽学会2003.

Thediagnosisandmanagementofchroniccough(慢性咳嗽的诊断与治疗),EurRespirJ2004.

当前17页，总共77页。中国指南的基本结构一、咳嗽的分类和原因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗四、常见慢性咳嗽病因的诊治五、其它慢性咳嗽病因的诊治六、慢性咳嗽病因诊断程序七、常用止咳药物当前18页，总共77页。慢性咳嗽的病因分类按解剖位置分类上呼吸道疾病下呼吸道疾病非呼吸道疾病当前19页，总共77页。不明原因慢性咳嗽的常见病因上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征）(UACS)咳嗽变异型哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽(GERC)嗜酸细胞性支气管炎（EB）变应性咳嗽（AtopicCough)感冒后咳嗽(coughpostinfluenza)或称气道感染后刺激综合征药物性咳嗽当前20页，总共77页。不明原因慢性咳嗽的少见病因气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等〕肺癌肺结核特殊感染职业性咳嗽支气管扩张心力衰竭间质性肺疾病其他（特发性、癔症等)当前21页，总共77页。慢性咳嗽病因分布(1)IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990当前22页，总共77页。慢性咳嗽病因分布(2)日本Fujimura2002当前23页，总共77页。一、上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴漏综合征（PNDs）鼻后滴流综合症（PNDs）传统的定义是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合症。是最常见的慢性咳嗽原因之一。UACS的提出鼻后滴漏不是唯一的咳嗽机制，可能包括有局部刺激、炎症介质等因素。当前24页，总共77页。UACS发病机制鼻分泌物滴入喉或气管内。炎性介质、分泌物和物理性的刺激。通过鼻－支气管反射引起咳嗽。气道内存在炎症基础或咳嗽感受器敏感性增加。当前25页，总共77页。UACS的临床特征慢性咳嗽，无痰或少痰伴有咽喉和/或鼻炎症状咳嗽的诱发因素：讲话、进食刺激食物、上呼吸道感染等咳嗽的缓解因素：喝水、润喉药物、分散注意力等时间节律：通常白天咳嗽为主，入睡后多无咳嗽（感冒期间除外）鼻/鼻窦/咽喉部检查：有慢性咽炎、鼻炎、鼻窦炎的表现当前26页，总共77页。鼻/鼻窦/咽喉部检查发现喉咽部后壁呈鹅软石样观左侧中鼻道积脓当前27页，总共77页。鼻/鼻窦/咽喉部检查发现现有文献显示，几乎100%鼻窦炎患者影像学检查异常诊断为PNDS的每位患者都应该作鼻窦影像学检查SmyrniosNA,IrwinRS,CurleyFJ.Chest1995;108:991–997IrwinRS,CurleyFJ,FrenchCL.AmRevRespirDis1990;141:640–647当前28页，总共77页。UACS诊断标准症状和体征的特异性不高，局部体征与症状可以不一致总的诊断原则：排除其他原因的咳嗽参考的诊断标准：慢性咳嗽（干咳或少量痰，常有清咽动作）鼻咽症状（鼻塞、流涕、打喷嚏、分泌物向后流的感觉及粘液附着的感觉）体征（咽后壁粘液附着、鹅卵石样观、鼻炎或鼻窦炎表现）鼻窦片或CT显示粘膜增厚或液平电子鼻咽镜显示鼻腔结构异常、粘膜状态、后鼻孔或鼻咽部或口咽部粘液附着排除其他咳嗽的原因针对性治疗有效当前29页，总共77页。UACS的治疗常用抗组胺药（一代）/缩血管药/镇咳药物，鼻腔激素喷剂鼻窦炎/急性咽炎：抗生素治疗咽喉护理和润喉的药物咳嗽的方法的指导治疗需数周到几个月时间当前30页，总共77页。二、咳嗽变异型哮喘（CVA）以咳嗽为主要表现，无明显喘息或呼吸困难多数为轻症（但也有中重度）哮喘，漏诊率高临床表现形式：1、反复发作性咳嗽，有明显的发作与缓解期（反复发作性，可逆性、季节性、时间节律性、过敏相关的症状、诱发因素等）2、持续慢性咳嗽3、咳嗽伴有胸闷，呼吸困难或不典型喘息4、没有气道感染等可以解析咳嗽的原因当前31页，总共77页。CVA的重要特征：夜间咳嗽不同咳嗽病因夜间咳嗽发生率赖克方,等.广州呼研所2004当前32页，总共77页。咳嗽变异型哮喘的诊断慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽。支气管激发试验阳性，或支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率>20%。支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。排除其它原因诱发的慢性咳嗽。当前33页，总共77页。咳嗽变异型哮喘的治疗哮喘常规治疗，通过治疗的反应论证诊断开始的处理：症状严重或肺功能下降者，短时强化处理注意伴发因素的处理：同时合并有后鼻滴流综合征者，应该同时处理支气管舒张剂和抗炎药物（激素、白三烯受体拮抗剂等）对缓解咳嗽有明显的作用当前34页，总共77页。三、胃食道反流性咳嗽（GERC）定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出临床表现。胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一。当前35页，总共77页。GERC的临床特征以咳嗽为呼吸系统的唯一症状或主要症状少数伴有胸闷无喘息典型反流症状表现（胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等）少见可以有咽喉部症状（与咽部反流有关）当前36页，总共77页。GERC的诊断思维是否存在胃食管反流及其反流的严重程度。病人呼吸道症状是否与反流的发作有无关系。诊断方法食道内窥镜检食道吞钡食道测压腔内阻抗24小时食道pH监测食道pH值24h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限当前37页，总共77页。GERC的诊断思维食道pH值24h监测是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法诊断GERD最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%

Irwins,AmRevRespirDis1990

证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系钡餐和胃镜检查对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限当前38页，总共77页。24h食道pH值监测与评分

24h食管pH<4的反流次数反流时间>5min的次数最长反流时间总、立位、卧位pH<4的时间占监测时间的百分比Demeester积分当前39页，总共77页。24h食道pH值监测与评分当前40页，总共77页。食道pH值监测正常值正常人Demeester积分＜14.72国内＜12.70同步记录胃酸反流与咳嗽事件,获得咳嗽与反流的相关系数(SAP)正常人SAP＜75%当前41页，总共77页。症状相关性指标症状指数（SI）=总症状次数PH<4时的症状次数×100%SI>50%有意义缺点：假阳性、假阴性率较高当前42页，总共77页。症状相关性概率（SAP)的计算Fisher精确概率法计算症状与反流与相关概率P值,即SAP当前43页，总共77页。GERC的诊断标准慢性咳嗽时间8周以上食管24pH值监测Demeester积分≧14.72，和或SAP≧75%通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗反流治疗有效诊断上的困难：反流是否与咳嗽有关，试验性治疗的反应时间长当前44页，总共77页。GERC的非药物治疗戒烟肥胖者减肥调整生活习惯，避免睡前进食高蛋白低脂饮食，避免暴食禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、咖啡、含薄苛类食物和乙醇）抬高床头10CM当前45页，总共77页。GERC的药物治疗制酸剂（质子泵抑制剂或H2-受体阻断剂胃动力药(吗丁啉等)疗程3个月以上当前46页，总共77页。四、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）定义：一种以气道嗜酸细胞润浸为特征的非哮喘型支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。EB由Gibson等1989年首先定义，是引起慢性咳嗽的一个重要原因。肺功能正常、组胺激发试验阴性胸片正常诱导痰Eos>2.5%当前47页，总共77页。诱导痰方法超声吸入高渗盐水法

1、梯度法：3%～4%～5%，5%～7%～9%

2、单一法：4%，4.5%当前48页，总共77页。诱导痰检测的安全性（1）304例哮喘患者8%患者FEV1.0降低20%以上，30分钟内恢复。诱导痰成功率93%

Mayeretal,EurRespirJ2000当前49页，总共77页。诱导痰的安全性（2）慢性咳嗽和哮喘患者626例，其中CVA59例，典型哮喘68例，成功率96%哮喘患者检测前吸入Ventolin无诱发哮喘发作，剧烈咳嗽极少广州呼研所当前50页，总共77页。当前51页，总共77页。（mg/L）（ng/ml）当前52页，总共77页。EB患者临床随访34例EB随访21个月(电话)27例(79.4%)症状未再复发(终止治疗)6(17.6%)症状复发或迁延1例最近3个月出现运动时气喘

(陈如冲,等.2005)广州呼研所当前53页，总共77页。结论嗜酸细胞性支气管炎-----中心气道性嗜酸细胞炎症嗜酸细胞性支气管炎-------可能是一独立的气道疾病当前54页，总共77页。EB的临床特点慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许粘痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。无气喘、呼吸困难等症状通气功能正常，无气道高反应性。诱导痰嗜酸细胞增加。糖皮质激素治疗有效。当前55页，总共77页。EB临床特征赖克方,罗炜,等.广州呼研所EBCVA例数5131年龄（岁）40.4±12.348.8±10.0性别（女/男）20/3117/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性质干咳为主干咳为主夜间咳嗽14（27%）27（87%）异味敏感33（66%）28（90%）当前56页，总共77页。EB的诊断标准临床表现缺乏特征性，通常无异常体征慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰。X线胸片正常。肺通气功能正常，AHR阴性，PEF日间变异率正常。痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%。排除其它嗜酸细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。当前57页，总共77页。EB的治疗短期口服强的松10-20mg/d，持续3-7d。吸入糖皮质激素(倍氯米松500-1000g/d或布地耐德400-800g/d），持续应用4周以上。

当前58页，总共77页。EBCVA典型哮喘EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHREosinophiliaCoughEBCVATypicalAsthmaBHR?EB-独立的疾病?还是哮喘的早期阶段?当前59页，总共77页。气流阻塞AsthmaCOPD？？HancoxRJ,etal.Lancet2001Sung-WooPark,etal.Chest2004BrightlingCE,etal.EurRespirJ1999EB(中心气道炎症)EB与哮喘及COPD的关系当前60页，总共77页。

EBn=14CVAn=13Asthman=6诱导痰中心气道嗜酸细胞组胺LTC4

纤支镜BAL外周气道

嗜酸细胞组胺LTC4

纤支镜活检

基底膜肥大细胞嗜酸细胞EB与CVA及哮喘的比较广州呼研所当前61页，总共77页。EB,CVAand典型哮喘基底膜厚度比较****VSEB*P<0.05，**P<0.01N=10N=11N=10N=14罗炜,等.中华结核和呼吸杂志2005，广州呼研所当前62页，总共77页。%EB(

ratio12.8)CVA(ratio1.8)Asthma

(

ratio3.2)中心和外周气道嗜酸细胞比较罗炜,等.中华结核和呼吸杂志2005，广州呼研所当前63页，总共77页。HistamineinsputumandBALFinpatientswithEBandCVAandtypicalasthmaVsEB

:*P<0.05***ng/mLng/mL*罗炜,等.中华结核和呼吸杂志2005，广州呼研所当前64页，总共77页。诱导痰和BALFLTC4水平罗炜,等.中华结核和呼吸杂志2005，广州呼研所VsEB

:*P<0.05***ng/mLng/mL*当前65页，总共77页。结论嗜酸细胞性支气管炎-----中心气道性嗜酸细胞炎症嗜酸细胞性支气管炎------可能是一独立的气道疾病当前66页，总共77页。五、变应性咳嗽(atopiccough)的定义是指一组以发作性咳嗽为特征的病人通常有明确的诱发因素和伴有过敏性疾病的临床或/和实验室依据没有肺功能异常和气道高反应性不符合支气管哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎的诊断标准抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同，有待进一步明确当前67页，总共77页。AC的临床特征刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间常伴有咽喉发痒油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽通气功能正常诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高当前68页，总共77页。AC的诊断目前尚无公认的标准，以下标准供参考：慢性咳嗽具有下列指征之一：过敏物质接触可以诱发咳嗽、过敏原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高、咳嗽敏感性增高肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性诱导痰细胞学检查嗜酸细胞分类不高排除咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、变应性鼻炎等其它原因引起的慢性咳嗽抗组胺药物和/或糖皮质激素治疗有效当前69页，总共77页。六、感冒后咳嗽

（气道感染后刺激性综合症）上呼吸道病毒感染后可持续6至8周咳嗽吸入激素或降低气道反应性药物，咳嗽很快好转诊断感冒后咳嗽，首先要排除其他常见的慢性咳嗽原因和慢性呼吸道疾病，如结核、支气管扩张、间质性肺病、吸烟、支气管腔内病变、充血性心力衰竭或ACEI引起的咳嗽当前70页，总共77页。七、药物性咳嗽ACEI引起