分娩镇痛进展

分娩镇痛进展第一页，共三十四页，2022年，8月28日1传统硬膜外分娩镇痛方法：硬膜外0.25%布比卡因；缺点：运动阻滞、尿潴留、下肢麻木、不能行走、会阴部麻醉、产程延长、器械产率增加；平衡镇痛（balancedanalgesia)：保留镇痛效果、减轻运动阻滞第二页，共三十四页，2022年，8月28日2

可行走的硬膜外镇痛（1）

（walking/ambulatingepidurals)可行走的镇痛：lowdoseepidural

硬膜外：0.04%-0.1%布比卡因，

0.075%-0.1%罗哌卡因，复合芬太尼或舒芬太尼；

CSE：芬太尼20μg或舒芬太尼5-10μg；

布比卡因；罗哌卡因2-3mg。第三页，共三十四页，2022年，8月28日3可行走的硬膜外镇痛（2）优点：下肢运动减轻，直立位避免仰卧，松弛盆底肌肉，缩短产程，尿管置入机会减少，产妇满意度增加；缺点：体位性低血压9％；平衡功能受损7%；下肢肌力减弱10％；实施：病人的主观意愿，安全性考虑。意义：运动阻滞轻微，产程影响最小。第四页，共三十四页，2022年，8月28日4可行走的硬膜外镇痛（3）

分娩方式产程催产素用量VAS局麻药尿潴留ApgarRoberts2004综述————————

——Frenea2004RCT——减少——减少减轻Karraz2003RCT——缩短————Tibi2001RCT——————Vallejo2001RCT——Collis1998RCT————

————

——第五页，共三十四页，2022年，8月28日5可行走的硬膜外镇痛（4）硬膜外试验剂量对可行走的影响Cohen（2000）：0.125%布比卡因+10μg舒芬太尼15ml优于3ml1.5%利多卡因Buggy（1994）：0.5%布比卡因3ml→0.1%布比卡因+2μg/ml芬太尼15ml，脊髓背角感觉功能异常66％；Parry（1998）：无试验剂量，脊髓背角感觉功能异常7％。第六页，共三十四页，2022年，8月28日6可行走的硬膜外镇痛（5）实施时的安全性问题体位性低血压；维持躯体平衡和行走：躯体感觉信号、视觉信号、前庭受体信号；

建议：产妇每次行走前都应评估下肢运动功能；产妇行走时始终有陪同。第七页，共三十四页，2022年，8月28日7舒芬太尼的药代动力学（1）

芬太尼舒芬太尼pKa88.4非离子态pH7.4<10%20%辛醇/水分配系数8131778蛋白结合率0.840.93t1/2α(min)1-21-2t1/2β(min)10-3015-20t1/2γ(h)2-42-3Vdss(L/kg)3-52.5-3.0清除率(ml/min/kg)10-2010-15第八页，共三十四页，2022年，8月28日8舒芬太尼的药代动力学（2）脂溶性高，起效快；镇痛性能最强，静脉用药是芬太尼的10倍，硬膜外用药是芬太尼的4-6倍；与阿片受体结合力强，无耐受性。第九页，共三十四页，2022年，8月28日9硬膜外舒芬太尼的有效剂量（1）第一产程硬膜外阿片药物分娩镇痛，序贯法；最低有效镇痛剂量：芬太尼124.2μg（95%CI，118.1-130.6μg），舒芬太尼21.1μg（95%CI，20.2-21.9μg）

。舒芬太尼：芬太尼＝5.9:1。

AnesthAnalg，2003，96：1178-82

第十页，共三十四页，2022年，8月28日10硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（2）0.2%ropi12ml+suf0、5、10、15μg。结果：镇痛持续时间为96、134、135、130min（p<0.01对照组），30、90min时VAS评分suf5、10、15μg低于对照组，阿片的副作用发生率无差异。结论：舒芬太尼可延长0.2%罗哌卡因的镇痛时间，但5、10或15μg舒芬太尼作用效果无差异。

AnesthAnalg2001,92:180-3第十一页，共三十四页，2022年，8月28日11硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（3）0.125%bupi+suf0、0.078、0.156、0.312、0.468μg/ml；PCEA12ml/25min。结果：舒芬太尼≥0.156μg/ml时镇痛效果较好；舒芬太尼剂量再增加，镇痛效果不变，皮肤搔痒增加；产程、分娩方式和补救药量无差异。结论：0.125%布比卡因复合小剂量舒芬太尼即可改善镇痛质量。

AnesthAnalg2001,92:184-8第十二页，共三十四页，2022年，8月28日12硬膜外舒芬太尼的最低有效剂量（4）0.0625%bupi+adr1.25μg/ml+suf0.5、0.75、1μg/ml；6ml/hinfusion。结果：三组舒芬太尼镇痛效果无差异

；皮肤搔痒随剂量而增加51%、53%、65%。结论：为减轻对母婴的不良反应，建议使用较低的有效剂量。

Acta

AnaesthesiolScand,2000,:919-923第十三页，共三十四页，2022年，8月28日13当复合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%罗哌卡因和0.15%罗哌卡因是等效的。（AnesthAnalg，2003，96：1173-7）当复合0.5μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.1%布比卡因和0.15%罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（BrJAnesth，2002，88：809-13）当复合0.75μg/ml舒芬太尼硬膜外分娩镇痛时，0.125%布比卡因和0.125%罗哌卡因镇痛是等效的，运动阻滞无差异。（EurJAnaesth，2004，21：38-45）第十四页，共三十四页，2022年，8月28日14罗哌卡因的有效镇痛剂量比较：0.1%ropi或0.1%ropi+suf0.75μg/ml。镇痛有效：30min时VAS<10mm。结果：罗哌卡因的最低镇痛浓度0.13%，复合舒芬太尼0.75μg/ml时最低镇痛浓度0.09%（p<0.00001）。

Anaesthesia,2001,56:526-529第十五页，共三十四页，2022年，8月28日15布比卡因的有效镇痛剂量比较：bupi+suf0、0.5、1、1.5μg/ml，硬膜外首量均为20ml。镇痛有效：30min时VAS<10mm。结果：布比卡因的最低镇痛浓度0.104%，复合舒芬太尼0.5、1、1.5μg/ml后，最低镇痛浓度分别为0.048%、0.021％和0.009%（p<0.0001）。

Anesthesiology,1998,89:626-632第十六页，共三十四页，2022年，8月28日16等效剂量的舒芬太尼和芬太尼硬膜外镇痛效果相同

Rolfseng比较了1μg/ml舒芬太尼和3.5μg/ml芬太尼复合0.1%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果：两组的起效时间和镇痛效果相同，芬太尼组的恶心呕吐发生率较低。(EurJAnaesthesiol,2002,19:812-8)Connelly比较了20μg舒芬太尼和100μg芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果，两组的镇痛效果、持续时间（舒芬太尼138min，芬太尼124min）及副作用发生率均无差异。(AnesthAnalg,2000,91:374-8)LeGuen比较了0.25μg/ml舒芬太尼和2μg/ml芬太尼复合0.125%布比卡因硬膜外分娩镇痛的效果，结果:两组的镇痛效果和分娩方式无差异，舒芬太尼组运动阻滞和皮肤搔痒发生率较低。(JClinAnesth,2001,13:98-102)Cohen认为硬膜外舒芬太尼镇痛效果优于芬太尼，这可能与舒芬太尼的相对剂量较大有关（舒芬太尼1μg/ml，芬太尼2μg/ml）。(CanJAnaesth,1996,43:341-6)第十七页，共三十四页，2022年，8月28日17舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（1）观察指标S组F组镇痛起效时间(min)14.0±6.713.8±6.6首次PCA时间(min)87.3±40.673.1±33.0*PCA按压次数35PCA有效次数23*PCA用量(ml)1218*舒芬太尼用量(μ

g)6芬太尼用量(μ

g)36VAS-镇痛前97.5100VAS-镇痛后10min40#40#VAS-镇痛后30min10#10#VAS-镇痛后60min0#0#第十八页，共三十四页，2022年，8月28日18舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（2）观察指标S组F组运动阻滞Bromage1级(例/%)6/50运动阻滞Bromage0级(例/%)114/95120/100下肢麻木(例/%)28/23.318/15低血压(例/%)6/513/10.8恶心呕吐(例/%)7/5.813/10.8皮肤搔痒(例/%)13/10.84/3.3*尿潴留(例/%)1/0.81/0.8催产素使用(例/%)68/56.771/59.2产后失血量(ml)151±68165±73第十九页，共三十四页，2022年，8月28日19舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（3）项目S组F组第一产程(min)553±231533±237第二产程(min)52±3161±36分娩方式

剖宫产(例/%)22/18.327/22.5

器械助产(例/%)22/18.318/15

顺产(例/%)76/63.375/62.5第二十页，共三十四页，2022年，8月28日20舒芬太尼硬膜外分娩镇痛有效性和安全性的多中心临床研究（4）组别优良一般差S组(n=98)92150F组(n=93)87060第二十一页，共三十四页，2022年，8月28日21潜伏期镇痛（1）项目L组(n=180)A组(n=180)出现镇痛平面时间(min)7±36±2达最高平面时间(Min)16±615±5*VAS-0'8.1±1.68.9±1.3*VAS-10'3.3±2.4#3.4±2.4#VAS-30'1.0±1.2#0.6±1.0#*下肢麻木(%)17(9.4%)25(13.9%)低血压(%)1(0.6%)0恶心呕吐(%)2(1.1%)7(3.9%)皮肤搔痒(%)9(5%)9(5%)需硬膜外补救药物(%)4(2.2%)1(0.6%)第二十二页，共三十四页，2022年，8月28日22潜伏期镇痛（2）

L组(n=180)A组(n=180)剖宫产(%)58(32.2%)41(22.8%)*器械助产(%)22(12.2%)36(20%)*顺产(%)100(55.6%)103(57.2%)第二十三页，共三十四页，2022年，8月28日23潜伏期镇痛（3）

L组(n=122)A组(n=139)第一产程(h)9.6±3.79.0±3.6第二产程(min)48±2852±35镇痛时间(min)312±142218±111*第二产程>2h[例（％）]311失血量(ml)168±77174±93失血量>400ml48新生儿体重(g)3353±3783371±378新生儿体重>4000g77第二十四页，共三十四页，2022年，8月28日24镇痛时机对于产程和分娩方式的影响Chestnut（1994）：比较宫口<4cm和>4cm时开始镇痛，并不延长产程、增加催产素用量、器械产率和剖宫产率；Wong（2005）Rogers（1999）：宫口<4cm时开始镇痛可以缩短第一产程，不增加剖宫产率；Ohel（1994）：比较宫口<3cm和>3cm时开始镇痛，不增加器械产率。本研究潜伏期组的剖宫产率较高的原因：①疼痛程度剧烈表明难产的因素较多；②镇痛时机提前使得产程中的难产因素暴露的几率间增加。第二十五页，共三十四页，2022年，8月28日25美国妇产学院（ACOG）guideline2000年：初产妇应尽可能等到宫口4-5cm时开始镇痛；2002年：产妇不应务必等到宫口4-5cm时再开始镇痛。第二十六页，共三十四页，2022年，8月28日26自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（1）

G0(n=40)G3(n=40)G6(n=40)背景剂量(ml/h)036PCEAbolus(ml)654锁定时间(min)202020第二十七页，共三十四页，2022年，8月28日27自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（2）项目G0组(n=40)G3组(n=40)G6组(n=40)初始VAS8.9±1.49.1±1.29.4±1.0镇痛30minVAS

000(0-3)第二产程VAS

4(0-10)3(0-9)1(0-8)*

镇痛时间(min)

300(60-610)

300(30-720)

200(77-805)

PCEA按压次数

7.5(0-250)

5(0-133)

3(0-60)*#

PCEA有效次数3.5(0-15)

2.5(0-11)

1(0-10)*#

PCEA药物用量(ml/h)7.2±3.96.8±3.08.5±2.4#PCEA罗哌卡因用量(mg/h)5.8±3.25.4±2.46.8±1.9#PCEA舒芬太尼用量(g/h)2.9±1.62.7±1.23.4±1.0#病人满意度8±29±19±1*第二十八页，共三十四页，2022年，8月28日28自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（3）项目G0组(n=40)G3组(n=40)G6组(n=40)不能站立(%)1(2.5)

2(5)

1(2.5)

可行走但下肢力弱(%)5(12.5)

4(10)

9(22.5)

恶心(%)5(12.5)

7(17.5)

3(7.5)

呕吐(%)4(10)

5(12.5)

5(12.5)

皮肤搔痒(%)7(17.5)

12(30)

9(22.5)

头晕(%)003(7.5)

发热(T>37.6)02(5)

1(2.5)

低血压(%)01(2.5)

0第二十九页，共三十四页，2022年，8月28日29自控硬膜外低剂量罗哌卡因分娩镇痛的最佳设置（4）项目G0组(n=40)G3组(n=40)G6组(n=40)第一产程(h)8.5±3.39.2±2.68.9±4.0第二产程(min)37.5(5-87)

46.5(5-116)

48(10-145)

分娩方式

剖宫产(