膀胱癌的放射治疗-2

放射治疗在膀胱癌

治疗中的地位武汉大学人民医院肿瘤中心李祥攀

Wu,Xetal.,BJUInt2008主要的危险因素

吸烟和肺癌相关性已确立肺癌滞后时间膀胱癌20年30年中国人口分布变化上海的膀胱癌变化Yangetal.,PLoSOne,2013膀胱癌:同一疾病两种结局90%为尿路移行上皮癌侵犯肌层的膀胱癌(MIBC):高复发和转移倾向未侵犯肌层的膀胱癌（NMIBC）:局切和灌注膀胱癌：同一疾病两种结局MIBC膀胱癌NMIBC25%75%(40%进展)金标准MIBC:根治性手术

根治性手术的概念WilliamStewartHalsted(1852-1922)“Radical”d.f.latinradicalis,havingroots“极端”–一层意思Changefromtheroots=extremistOrganpreservation:oncea“radical”idea“根治”–另外一层意思器官保留:不再“极端”

乳腺癌

肛管癌

喉癌肢端肉瘤根治性膀胱切除切除膀胱和盆腔淋巴结加：

男性:前列腺精囊腺近端输精管近端尿道女性:子宫输卵管卵巢阴道前壁筋膜近端尿道肌层浸润性膀胱癌的两个错误概念1)盆腔复发率低2)晚期并发症少见局部失败原因分层442MIBCpatientsBaumannetal.,IJROBP2013局部失败原因分层ValidationStudy–SWOG8710Christodouleausetal.,Cancer2014根治性膀胱切除的并发症1142RCsatMSKCC1995-2005前瞻性观察64% Morethan1grade>2complication13% Grade3-526% 再入院2.7% 90天死亡率

EurUrol55:177,2009

尿路改道非持续改道:回肠膀胱术持续改道:尿囊原位膀胱–“Neobladder”无肾功能下降生存尿路分流后10年近70%严重肾功能降低Eisenbergetal.,Urology2013不同分流类型肾功能失败时间5年时近16%患者出现肾功衰或肾损害

Gilbertetal.,Urology2013全膀胱切除后生活质量分析USC1999Skinneretal患者对以下情况是否满意持续导尿incontinentconduits

持续尿袋continentpouches

原位膀胱neo-bladders全膀胱切除后生活质量分析Skinneretal.,1999评价满意度、自我认同、引流、日常活动:Ilealconduit=pouchtoskin=neobladder全膀胱切除后生活质量分析Skinneretal199962%>1分流问题30%造口皮肤刺激57%集尿装置问题(回肠膀胱术)28%插管困难

(尿囊)65%夜间漏(neobladder)替代根治性全膀胱切除单TURBT单化疗放射治疗三联治疗XXOKYES三联疗法最大限度安全TURBT放射治疗同步化疗CCRTvs

RT高剂量大范围疗效可能更好NEnglJMed2012;366:1477-88.毒性：早期同步放化疗3月内：血液学：9%疲乏：13%膀胱刺激：6%腹泻：21%辅助化疗：

血液：31%

肾毒性：5%

恶心：9%便秘：4%HeneyNMetal.(2009)NatRevClinOncoldoi.2009.21毒性：晚期膀胱功能差：6%直肠出血或刺激：2-5%阳痿：20-50%阴道干燥：少见提前绝经：常见小肠损伤：少见神经病变：常见HeneyNMetal.(2009)NatRevClinOncoldoi.2009.21放化疗在膀胱癌治疗中的几个错误观念生存差N=348

分期T2-T4a1986-2002

中位年龄66.3ys(range27.3–88.6)

存活者中位随访7.7ysMGH长期经验1986-2002Efstathiouetal.,EurUrol2012MGH长期经验1986-2002

BackgroundCharacteristics(n=348)ClinicalStage T2 54% T3 38% T4a 8%VisiblycompleteTURBT Yes 65% No 33%Hydronephrosis Yes 17% No 83%Efstathiouetal.,EurUrol2012MGH长期经验1986-200264%59%80%ofthosealiveat5yearsstillhavenativebladder57%Efstathiouetal.,EurUrol2012MGH长期经验1986-200274%53%67%49%63%49%T2T3-4Efstathiouetal.,EurUrol2012

All TURBT TURBT

patients

complete

notcomplete

Number

343 227 116CRrate

72% 79% 57% <0.001%cystectomy

29% 22% 42%

<0.001

MGH长期经验1986-2002

ThevalueofcompleteTURBTEfstathiouetal.,EurUrol2012选择是关键T2orT3早

<6cm无肿瘤相关的肾盂积水

TURBT肿瘤全切非广泛carcinomainsitu移行细胞癌具有以下特点的肿瘤具有较高生存率:三联治疗保留膀胱和根治性膀胱切除相比疗效如何？MIBC结果汇总–(cT2-4a)Group Treatment number 5yrsurvivalSWOG Cystectomy+ 317 47% NCT Italian Cystectomy+ 206 54% NCTRTOG TURBT,XRT 468 57% Cisplatin+NCT MGHTURBT,ChemoRT 348 52%

+NCTorAdj.CTBC2001 TURBT,XRT+ 182 48% 5-FU/MMC接受放化疗比接受膀胱切除的患者临床特点好放化疗在膀胱癌治疗中的几个错误观念

美国根治性膀胱切除:

16,953patients1998-2004Grayetal.,IJROBP2014ClinicalStageTherapyReceivedT-StageDiscrepancyGrayetal.,IJROBP2014Clinicalvs.PathologicStageGrayetal.,IJROBP2014SurvivalbyStage

5-yearSurvivalC-stageP-stageStage067.2%70.8%StageI62.9%75.8%StageII50.4%63.7%StageIII36.9%41.5%StageIV27.2%

24.7%Grayetal.,IJROBP2014放化疗后保存的膀胱功能差放化疗在膀胱癌治疗中的几个错误观念Qualityoflifeafterchemo-radiation

221患者

Medianf/u6.3years

尿动力学研究,QOL问卷78%膀胱顺应性好，容量和动力正常

85%不伴有尿急和尿频50%勃起功能正常Zietmanetal.,JUrol2003MGH生活质量研究QoLduetourinarysymptomsafterTURBTandchemoRT

如果目前的排尿状况伴随终身，你的感觉如何？

delightedpleasedmostlysatisfiedmixed–aboutequallysatisfiedanddissatis-fiedmostlydissatisfiedunhappyterrible18.5%51.7%17.2%9.1%0.8%2%0.7%放化疗后接受膀胱切除毒性大放化疗在膀胱癌治疗中的几个错误观念<90daymorbidityon5pointClavienscale放疗后挽救性手术并发症发生率

Eswaraetal.,JUrol2011ToxicityMGHMSKCCgradeSalvagecystPrimarycyst145%26%238%62%314%11%42%0%52%2%膀胱癌放疗不敏感放化疗在膀胱癌治疗中的几个错误观念Choudhuryetal.,CancerRes2010;Laurbergetal.,BJUi2012未来的放化疗膀胱癌治疗困难花费高放化疗在膀胱癌治疗中的几个错误观念3weeks3weeks3weeksMGHbladdercancertreatmentschemaXRT(40Gy)+ConcomitantChemotherapyTURBTConsolidationChemo-radiation(64Gy)RadicalcystectomyCRNon-CRCystoscopicresponseevaluationFrequentcystoscopySmallPelvicFieldsby3-DFieldsizedesignedtoconservesmallbowelforurinarydiversionsshouldtheybeneededIncorporateallTURBTandradiographicinfoSimulateandtreatwithemptybladderTumorboostfieldsby3DInductionDose:SmallPelvis:20.8Gy,1.6Gy/fxQAMWholebladder:7.5Gy,1.5Gy/fxQPMBladdertumor:12Gy,1.5Gy/fxQPMTotalInductionDose:40.3GyConsolidationDose(ifCR):SmallPelvis:24Gy,1.5Gy/fxBIDTotal:64.3Gy膀胱癌放疗准备仰卧位排空膀胱—序贯加量充盈膀胱（2次模拟）IMRT时半充盈膀胱，建议CBCTQD建议旋转调强N.Y.Lee,J.J.Lu(eds.),TargetVolumeDelineationandFieldSetup3D-CRT时靶区建议靶区边界小盆腔野（CTV145Gy）AP/PA上下:-L5-S1-闭孔下左右：超出骨盆外1.5-2cm侧野前界：膀胱前2.5cm避开皮肤后界：膀胱后2.5cm全膀胱野（CTV254Gy）