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文档简介
XX/AQ-ZC-00/2013
安全标准化支撑材料汇编
（记录表格部分）
西藏华泰龙矿业有限公司
—O—三年三月一日
安全标准化支撑材料汇编说明
为了使《安全标准化地下矿山制度汇编》及《安全标准化尾矿库
制度汇编》在生产运行中得到有效落实，矿属各科室、各单位根据管
理职能和制度要求，对现有系统的记录表格进行了归纳整理，规范了
标准化支撑材料体系中的表格记录格式及使用部分，形成了《安全标
准化支撑材料汇编》（记录表格部分）。
本汇编包括管理类、运行类、维护类、报表类、尾矿库类。管理
类、运行类、维护类、报表类的支撑材料，地下矿山、尾矿库系统均
可根据管理情况选用；尾矿库类只对涉及尾矿库系统的使用。
由于时间有限、涉及专业较多，在编制过程中难免出现疏漏和不
妥之处，对在使用过程中的问题，请各单位及时反馈，以便更好的指
导工作，并作为下一步修订时的参考。
目录
第一篇管理类...................................................................1
变化管理记录................................................................2
纠正和预防措施记录..........................................................7
重要岗位出入登记记录.......................................................11
资源储量采出量台帐.........................................................14
测风原始记录................................................................17
粉尘、噪声原始监测记录.....................................................20
设计会审记录...............................................................23
历年降水量统计记录.........................................................27
施工技术交底记录...........................................................30
爆破登记台帐...............................................................33
监测记录....................................................................36
安全检查原始记录...........................................................39
工伤事故登记记录...........................................................43
安全教育培训记录...........................................................46
安全警示标识登记台帐.......................................................50
安全例会记录...............................................................53
安全生产委员会记录.........................................................57
班、段（队）安全会议记录...................................................61
外部来信来访记录...........................................................65
安全检查讲评会记录.........................................................68
来文来函处理登记记录.......................................................72
事故、事件报告记录.........................................................75
事故、事件调查分析记录.....................................................78
外来单位、人员出入并登记...................................................82
违章违制记录...............................................................85
文件发放登记记录...........................................................88
职工权益调查处理记录.......................................................91
应急预案演练记录...........................................................94
调度例会记录...............................................................98
总结（报告）...............................................................102
第二篇运行类.................................................................104
交接班记录.................................................................105
汽车衡设备运行记录........................................................108
核子皮带秤设备运行记录....................................................111
轨道衡设备运行记录........................................................114
生活变电设备运行记录......................................................117
锅炉设备运行记录..........................................................120
设备运行记录...............................................................123
变配电站运行记录..........................................................126
倒闸操作票记录.............................................................129
开关自动跳闸记录..........................................................132
机动车辆设备运行记录......................................................135
矿井通风机设备运行记录....................................................138
空压机设备运行记录........................................................141
螺杆式空压机设备运行记录..................................................144
螺杆式空压机设备运行记录..................................................147
桥式起重机设备运行记录....................................................151
水泵设备运行记录..........................................................154
装载机设备运行记录........................................................157
第三篇维护类.................................................................160
汽车衡设备维修记录........................................................161
核子皮带秤设备维护记录....................................................164
轨道衡设备维护记录........................................................167
生活变电设备点检记录......................................................170
生活变电设备检修记录......................................................174
锅炉点巡检记录............................................................177
锅炉维修保养记录..........................................................180
炉水软水水质化验记录......................................................183
锅炉设备月检专项记录......................................................186
拖拉机月检专项记录........................................................189
设备检修记录...............................................................192
变配电站设备检修记录......................................................195
变配电站设备巡视检查记录..................................................198
铲运机设备点检记录........................................................201
装岩机设备点检记录........................................................205
机动车辆设备周检记录......................................................208
电机车设备点检记录........................................................212
矿井通风机设备点检记录....................................................215
空压机设备点检记录........................................................218
螺杆式空压机点检记录......................................................221
桥式起重机设备点检记录....................................................224
水泵设备点检记录..........................................................227
电梯设备点检记录..........................................................230
装载机设备周检记录........................................................233
JT800提升设备点检记录（卷扬工）..........................................237
JT1200提升设备点检记录（卷扬工）.........................................240
1.6米提升机设备点检记录（电工）..........................................243
1.6米提升机设备点检记录（钳工）..........................................246
1.6米提升机设备点检记录（卷扬工）........................................249
2.5米提升机设备点检记录（卷扬工）........................................253
二号副井提升机设备点检记录（卷扬工）.....................................256
二号副井提升机设备点检记录（电工）.......................................259
二号副井提升机设备点检记录（钳工）.......................................262
2.5米提升机设备点检记录（电工）..........................................265
2.5米提升机设备点检记录（钳工）..........................................269
JT800提升设备运行记录（卷扬工）..........................................273
副井提升机设备点检记录（电工）...........................................276
副井提升机设备点检记录（卷扬工）.........................................280
副井提升机设备点检记录（钳工）...........................................284
主井提升机设备点检记录（电工）...........................................287
主井提升机设备点检记录（卷扬工）.........................................291
主井提升设备点检记录（钳工）..............................................295
备用设备维修记录..........................................................299
井下通讯系统检查维修记录..................................................302
照明设施维护记录..........................................................305
紧急通讯器材及蓄电池检查记录..............................................309
应急救援设备、器材检查、维护、更新记录...................................313
应急救援装备维护记录......................................................316
第四篇报表类................................................................319
伤亡事故登记表............................................................320
年度事故事件统计表....................................................321
工会工余安全管理培训计划..................................................322
年度科技进步计划表....................................................323
安全奖励申报表............................................................324
年度安全教育培训计划..................................................325
建筑物检查记录............................................................327
月份设备检修计划..........................................................328
月份设备月检修计划完成情况................................................329
设备异常情况报告记录表....................................................330
矿用安全标志设备月定期检查表..........................................331
固定资产机电设备明细台帐..................................................332
固定资产机电设备登记表....................................................333
井巷支护、铺轨、管线质量验收报表.........................................334
危险源辨识与风险评价调查表（职业危害）...................................335
危险源辨识与风险评价调查表（安全、设备）.................................336
危害风险分析..............................................................337
职工法律法规需求调查表....................................................338
特殊作业申请单............................................................339
人机工效分析评价表........................................................340
井下主扇停机检修审批单....................................................341
工伤认定会签表............................................................342
职工工余事故快报表........................................................343
危险源清单.................................................................344
危险源点月检查表..........................................................345
职工工余事故快报表........................................................346
科技成果申报奖励表........................................................347
科技合理化建议实施成果推荐表..............................................348
科技合理化建议实施成果推荐表..............................................349
安全生产意识提升培训计划表................................................350
法律法规意识和安全意识调查表..............................................351
矿山救援装备清单..........................................................353
第五篇尾矿库类..............................................................354
尾矿库变化管理输入记录....................................................355
尾矿库变化管理输出记录....................................................359
尾矿库纠正和预防管理输入记录..............................................362
尾矿库纠正和预防管理输出记录..............................................366
尾矿库筑坝岸坡处理记录....................................................369
尾矿库调洪演算记录........................................................372
隔膜泵、浓缩机设备运行记录................................................375
尾矿库日安全检查记录......................................................379
尾矿库月、季、年安全检查记录..............................................382
隔膜（离）泵设备点检记录..................................................385
尾矿管道巡检记录..........................................................388
第一篇管理类
编号：ZC-GL-00-01
西藏华泰龙有限公司
变化管理记录
使用单位：（章）
日期：年—月
2
说明
1支撑对象：变化管理制度（6.4）o
2适用范围：记录发生大的人员变化、机构变化、开采技术条件变化、相关法律法规变化等内容。
3填写要求：
3.1人力资源科在表（一）中填写“人员变化”、“法律法规和其他要求”、“机构或职能、相关方”和“其他
类型”四栏，在表（二）中填写“变化文件化的依据”和“风险评价参与人员”两栏；
3.2机械动力科在表（一）中填写“采用新设备或材料”、“法律法规和其他要求”和“其他类型”三栏，根
据变化的内容填写表（二）；
3.3生产技术计划科在表（一）中填写“开采技术条件”、“采用新的技术”、“法律法规和其他要求”和“其
他类型”四栏，根据变化内容填写表（二）；
3.4安全管理科在表（一）中填写“企业改制”、“机构或职能、相关方”、“法律法规和其他要求”和“其他类
型”三栏，根据变化的内容填写表（二）；
3.5各科室在有变化时随时填写，每月至少填写一次；
3.6如为其他类型变化在“属于哪种变化类型”栏中注明变化类型，不需填写的栏自左下至右上划斜线；
3
3.7采用碳素笔填写，保证字迹清晰，签字栏必须本人签全名；
3.8禁止撕页、随意涂改，保持记录本整洁。
4使用周期：每本使用3年。
5保存期限：记录保存期为3年。
6印刷要求：幅面A4；封面1张，说明2张，记录表正反面印40张；记录表正面右下角加页码；封面采用加厚,
加色纸张；说明及记录表采用60克书写纸；胶粘加钉，左侧装订。
4
变化管理表（一）
日期:年月日
属于哪种变化是否变
变化的类型变化时间变化内容变化带来的风险控制措施
类型（戈！JJ）化
企业改制
机构或职能、
相关方
法律法规
和其他要求
开采技术条件
人员变化（大
的人员变动）
采用新的技
术、工艺、
设备和材料等
其他类型
填表人:审核人:
5
变化管理表（二）
日期:年月日
变化文件化的依据
风险评价参与人员
变化完成后启动前的验收内容
工程检查
适当的安全健康控制措施
更新了应急处理程序
更新了培训要求
对受影响的员工进行了针对
性的培训
制定或更新了作业指导书、程
序、规定
必要时，有计划进行跟踪回顾
满足了强制性要求
所有的风险回顾已闭环
填表人:审核人:
6
西藏华泰龙有限公司
纠正和预防措施记录
使用单位：（章）
日期：年—月
说明
7
1支撑对象：纠正和预防措施保障制度（11.6）。
2适用范围：记录各单位执行纠正预防措施的内容。
3填写要求：
3.1需要纠正预防时及时填写，每季度至少记录一次，各单位在季末
（20-25日）上报安全管理科，安全管理科根据各单位上报情况和
整个体系运行情况汇总全矿纠正预防措施记录；
3.2“执行状况”填“正常”或“不能执行”，“变化管理流程”和“系
统评审”只需安全管理科填写；
3.3不能执行的项目填写“需要纠正/预防”，指定“负责单位”、“负责
人”、“落实时间”；
3.4不需填写的栏自左下至右上划斜线；
3.5采用碳素笔填写，保证字迹清晰，签字栏必须本人签全名（单位记
录中已签过的，全矿汇总记录中只需体现人名即可）；
3.6禁止撕页、随意涂改，保持记录本整洁。
4使用周期：每本使用3年。
5保存期限：记录保存期为3年。
6印刷要求：幅面A4；封面1张，说明1张，记录表正反面印31张；记
录表正面右下角加页码；封面采用加厚，加色纸张；说明及记录表采用
60克书写纸；胶粘加钉，左侧装订。
8
纠正预防输入记录
£2E期：年月日
是否需要
实施对象内容负责单位负责人落实时间
纠正、预防
安全生
安排的各种
产委员
活动和工作
会的活动
培训计划
培训程
培训报告
序评估
符合性评价
危险源
辨识流程
风险评价
岗位风险
评价流程
巡回检查
例行检查
检查系统
综合检查
专项检查
职业卫劳保用品
生监测使用状况
事件调
事故调查
查流程
输入系
变化管统流程
理流程输入系
统流程
标准化规范程度
规范评价自我评价
部门内
内部评价
部评价
标准化
系统评审
体系评审
审核:记录人:
9
纠正和预防措施输出记录
隐患事实描述：
隐患性质口一般口严重口重大
原因分析：
纠正和预防措施需求评价：
评价人：年月日
纠正和预防措施：
批准人：年月日
实施部门（单位）：完成期限：年月日
实施效果及验证结论：
验证人：年月日
10
西藏华泰龙有限公司
重要岗位出入登记记录
岗位名称：____________
使用单位：（章）
日期：年—月
说明
11
1支撑对象：要害、重要岗位值班管理制度（8.2）。
2适用范围：重要岗位人员出入登记。
3填写要求：
3.1各岗位值班人员严格要求来访人员，按照表格所列，认真填写；
3.2采用碳素笔填写，保证字迹清晰，签字栏必须本人签全名；
3.3禁止撕页、随意涂改，保持记录本整洁。
4使用周期：根据实际要求而定，每年更换新本。
5保存期限：记录保存期为3年。
6印刷要求：幅面A4；封面1张，说明1张，记录表正面印31张；记录表正面右下角加页码；封面采用加厚，加
色纸张；说明及记录表采用60克书写纸；胶粘加钉，左侧装订。
12
重要岗位出入登记记录
日期来访时间人数来访人员签字所属单位来访事由离去时间备注
13
西藏华泰龙有限公司
资源储量采出量台帐
使用单位：（章）
日期：年—月
说明
14
1支撑对象：采矿工艺管理制度(6.2)o
2适用范围：资源储量情况统计。
3填写要求：
3.1资源储量管理人员应及时填写资源储量管理台帐，对造成损失的原因进行定期分析；
3.2资源储量台帐利用的资料应真实、可靠、合法；
3.3资源储量管理人员应根据生产勘探工程、采准、备采工程的地质测量资料和采场的实测资料及时对资源储
量台帐数据进行核实；
3.4源储量管理人员应根据日常的的地质测量数据，按期、如实填写台帐和计算资源储量变动数据及相关指标;
4使用周期：每本使用1年。
5保存期限：台帐保存期为3年。
6印刷要求：幅面A4；封面1张，说明1张，记录表正面印31张；记录表正面右下角加页码；封面采用加厚，加
色纸张；说明及记录表采用60克书写纸；胶粘加钉，左侧装订。
15
年玉石洼铁矿资源储量采出量台帐
采区:中段:分层:采场:
资源储前期资源储量采出资源储量损失资源储量
月份采区矿体中段品位（%）品位（%）品位（%）
量类别（吨）（吨）（吨）
1月
2月
3月
小计
4月
5月
6月
小计
7月
8月
9月
小计
10月
11月
12月
小计
年合计
填表:
16
西藏华泰龙有限公司
测风原始记录
使用单位：（章）
日期：年—月
17
说明
1支撑对象：通风管理制度（6.3）。
2适用范围：井下通风情况统计。
3填写要求：
3.1各采区每月负责组织井下测风；
3.2采用碳素笔填写，保证字迹清晰，签字栏必须本人签全名；
3.3禁止撕页、随意涂改，保持记录本整洁。
4使用周期：每本使用1年。
5保存期限：记录保存期为3年。
6印刷要求：幅面A4；封面1张，说明1张，记录表正面印31张；记录表正面右下角加页码；封面采用加厚，加
色纸张；说明及记录表采用60克书写纸；胶粘加钉，左侧装订。
18
测风原始记录
日期：年月
风速(m/s)测点巷道参数风量
编号温度（℃）
风速1风速2风速3风速4风速5风速6风速7风速8风速9宽度高度断面积(CMH)
测风:记录:
19
西藏华泰龙有限公司
粉尘、噪声原始监测记录
使用单位：（章）
日期：年—月
20
说明
1支撑对象：职业危害因素检测评价制度（6.3；9.3）。
2适用范围：职业危害（粉尘、噪声等）因素监测。
3填写要求：
3.1本记录本由监测人员负责记录；
3.2生产技术计划科负责确保检测的分布点切合现场实际生产工艺；
3.3监测原始记录每月监测2次，按照表格所列，安全管理科负责组织
各作业场所危害因素监测管理；
3.4每月对结果进行统计分析、评价，对评价结果及时采取必要措施，
及时向上级部门汇报；
3.5采用碳素笔填写，保证字迹清晰，签字栏必须本人签全名；
3.6禁止撕页、随意涂改，保持记录本整洁。
4使用周期：适时使用。
5保存期限：记录保存期为3年。
6印刷要求：幅面A4；封面1张，说明1张，记录表正面印31张；记录
表正面右下角加页码；封面采用加厚，加色纸张；说明及记录表采用60
克书写纸；胶粘加钉，左侧装订。
21
监测原始记录
年月日
序号测点单位检测地点工作性质检测时间检测情况检测人
记录人:审核人:
22
西藏华泰龙有限公司
设计会审记录
使用单位：（章）
日期：年—月
23
说明
1支撑对象：设计管理制度（6.Do
2适用范围：设计会审。
3填写要求：
3.1采用碳素笔填写，保证字迹清晰，签字栏必须签全名；
3.2禁止撕页、随意涂改，保持记录本整洁。
4使用周期：根据实际需要而定，每年更新。
5保存期限：记录保存期为3年。
6印刷要求：幅面A4；封面1张，说明1张，记录表正反面印31张；记
录表正面右下角加页码；封面采用加厚，加色纸张；说明及记录表采用
60克书写纸；胶粘加钉，左侧装订。
24
设计会审记录
日期地点主持人
设计人设计部门记录人
会审部门参加人员
生产技术计划科
安全管理科
地质测量科
其它部门
一、设计名称：
二、设计类型：
采准口残采口回采口其它口
三、采场概况：
四、参数选取：
五、主要指标：
采场地矿地质品位毛矿量毛矿品位损失率工程量采准比
每米崩矿炸药单耗
25
六、存在问题:
1、图幅:
2、指标:
3＞工程量:
4、安全:
5、其它:
七、结论：签字通过：口改后再审：口
26
西藏华泰龙有限公司
历年降水量统计记录
使用单位：（章）
日期：年—月
说明
27
1支撑对象：防排水系统管理制度（6.3）。
2适用范围：历年降水量统计。
3填写要求：
3.1定期到武安市气象站收集降雨量数据，如实填写；
3.2采用碳素笔填写，保证字迹清晰，签字栏必须本人签全名；
3.3禁止撕页、随意涂改，保持记录本整洁。
4使用周期：实时使用，用完为止。
5保存期限：记录保存期为永久性保存。
6印刷要求：幅面A4；封面1张，说明1张，记录表正面印31张；记录
表正面右下角加页码；封面采用加厚，加色纸张；说明及记录表采用60
克书写纸；胶粘加钉，左侧装订。
28
历年降水量统计表
降水量单位：mm
份\
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
合计
记录人
29
西藏华泰龙有限公司
施工技术交底记录
使用单位：（章）
日期：年—月
说明
30
1支撑对象：设计管理制度（6.Do
2适用范围：各单位施工技术交底。
3填写要求：
3.1施工前及时交底，认真做好记录；
3.2采用碳素笔填写，保证字迹清晰，签字栏必须本人签全名；
3.3禁止撕页、随意涂改，保持记录本整洁。
4使用周期：每本使用1月。
5保存期限：记录保存期为3年。
6印刷要求：幅面A4；封面1张，说明1张，记录表正面印40张；记录
表正面右下角加页码；封面采用加厚，加色纸张；说明及记录表采用60
克书写纸；胶粘加钉，左侧装订。
31
施工技术交底记录
日期：年月日
交底地点交底部门
交底人接受交底人
工程名称
分项工程名称施工单位
交底内容
一、施工技术质量要求：
二、安全保障措施：
备注
32
编号：ZCGL-00-10
西藏华泰龙有限公司
爆破登记台帐
使用单位：（章）
日期：年—月
33
说明
1支撑对象：作业过程管理制度(8.2)O
2适用范围：各单位爆破登记。
3填写要求：
3.1爆破登记台帐由各采区技术组负责登记和保存；
3.2采用碳素笔填写，保证字迹清晰，记录人必须本人签全名；
3.3禁止撕页、随意涂改，保持记录本整洁。
4使用周期：每本使用1年。
5保存期限：记录保存期为3年。
6印刷要求：幅面A4；封面1张，说明1张，记录表正面印31张；记录
表正面右下角加页码；封面采用加厚，加色纸张；说明及记录表采用60
克书写纸；胶粘加钉，左侧装订。
34
爆破登记台帐
药量非电管每排总孔深
日期地点排数记录人备注
(kg)(个)孔数(m)
35
编号：ZC-GL-OO-U
西藏华泰龙有限公司
__________监测记录
使用单位：（章）
日期：年—月
36
说明
1支撑对象：采空区管理制度(8.l)o
2适用范围：采空区、塌陷区、沉降区、尾矿库位移监测。
3填写要求：
3.1对于选定的变形监测点每月观测一次，汛期每十日观测一次，观测
的数据应及时存档，并与以往所测得的数据进行比较；
3.2观测数据整理完毕，应报送给相关部门及相关领导；如发现观测数
据变化较大时，应立即向有关部门和领导报告；
3.3采用碳素笔填写，保证字迹清晰，签字栏必须本人签全名；
3.4禁止撕页、随意涂改，保持记录本整洁。
4使用周期：每本使用1年。
5保存期限：记录永久保存。
6印刷要求：幅面A4；封面1张，说明1张，记录表正面印31张；记录
表正面右下角加页码；封面采用加厚，加色纸张；说明及记录表采用60
克书写纸；胶粘加钉，左侧装订。
37
日用：年月日
坐标
点号签字备注
YXZ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
38
编号：ZC-GL-00-12
西藏华泰龙有限公司
安全检查原始记录
检查类别：____________
使用单位：（章）
日期：年—月
39
说明
1支撑对象：防灭火系统管理制度（6.3）；防排水管理制度（6.3）；变、配电管理制度；提升运输系统管理制度
（6.3）；通风管理制度（6.3）；采空区管理制度（8.1）；塌陷区管理制度（8.1）；顶板分级管理制度（8.1）；
文明生产管理制度（8.1）；通风、防尘管理制度（8.2）；安全检查制度（11.1）；巡回检查制度（11.2）；例行
检查制度（11.3）；应急救援系统检查制度（11.4）；民用建筑检查制度（11.4）；紧急通讯系统检查制度（11.4）；
提升设备检查制度（1L4）；防排水系统检查管理制度（11.4）；机械设施安全装置管理与检查制度（11.4）；供
配电系统检查制度（11.4）；综合检查制度（11.5）。
2适用范围：分项检查（详见安全标准化检查分解表）。
3填写要求：
3.1每次检查后，如实填写表格内容；
3.2每一个检查地点填一行，如无隐患在“存在隐患”栏填“无隐患”，不准少填、漏填；
3.3"被检单位签字”栏为主管负责人；
3.4不需填写的栏自左下至右上划斜线；
3.5采用碳素笔填写，保证字迹清晰，签字栏必须本人签全名；
3.6禁止撕页、随意涂改，保持记录本整洁。
40
4使用周期：根据实际情况而定。
5保存期限：记录保存期为3年。
6印刷要求：幅面A4；封面1张，说明1张，记录表正面印31张；记录表正面右下角加页码；封面采用加厚，加
色纸张；说明及记录表采用60克书写纸；胶粘加钉，左侧装订。
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安全检查原始记录
检查人被检单复查复查人
日期被检单位存在隐患整改依据
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