抗菌药物合理应用(泌尿外科)zhengbo

临床上最困难的用药决策

—抗感染治疗选择是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）药物能达到感染部位吗？（药物的组织浓度）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）没有更便宜但效果仍良好的药物？（药物经济学分析）用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）…………当前1页，总共100页。当前2页，总共100页。Penicillin1941Methicillin1959vancomycin1958linezolid1999PCaseproducingSA1944MRSA1961VRE1986Palumbi,S.R.,Science,293:1786-90,2001.VRSA2002当前3页，总共100页。

细菌

患者毒性药代动力学药效动力学防御功能感染耐药抗菌治疗三角抗菌药物当前4页，总共100页。临床细菌学当前5页，总共100页。细菌的形态球菌杆菌螺形菌当前6页，总共100页。当前7页，总共100页。革兰阴性杆菌当前8页，总共100页。革兰阳性球菌当前9页，总共100页。当前10页，总共100页。当前11页，总共100页。当前12页，总共100页。S.aureus当前13页，总共100页。S.aureus当前14页，总共100页。S.aureus当前15页，总共100页。S.aureus当前16页，总共100页。S.aureusgrape当前17页，总共100页。当前18页，总共100页。化脓性链球菌当前19页，总共100页。当前20页，总共100页。当前21页，总共100页。当前22页，总共100页。E.faecalis当前23页，总共100页。E.faecalis当前24页，总共100页。E.faecalis当前25页，总共100页。E.faecalis当前26页，总共100页。E.faecalis当前27页，总共100页。E.faecalis当前28页，总共100页。当前29页，总共100页。E.coli

1000

当前30页，总共100页。E.coli

1000

当前31页，总共100页。E.colisausage

当前32页，总共100页。E.coli当前33页，总共100页。当前34页，总共100页。宿州眼球事件2005年12月11日，宿州市立医院，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。当前35页，总共100页。P.aeruginosa当前36页，总共100页。P.aeruginosa当前37页，总共100页。P.aeruginosa当前38页，总共100页。P.aeruginosasausage

当前39页，总共100页。细菌细胞壁的结构当前40页，总共100页。重视细菌培养当前41页，总共100页。避免使用棉签抑菌区是因为：植物分泌出来的：脂肪酸；树脂；福尔马林当前42页，总共100页。血液培养寒战-发热之间取血从静脉取血(不宜从静脉导管或静脉留置口取血)不推荐静脉血直接入血培养瓶不主张换针头入瓶有血的培养瓶不可放入冰箱和冻箱保存,应在常温保存.当前43页，总共100页。瓶数及血量Cockrill2004年报告：163位病人，用自动血培养仪:抽一套血培养(2瓶):65%阳性率抽二套血培养(4瓶):80%阳性率抽三套血培养(6瓶):96%阳性率

当前44页，总共100页。需氧菌兼性厌氧菌厌氧菌需氧瓶厌氧瓶病原菌培养更完整菌血症病原菌种类构成当前45页，总共100页。尿培养抗菌药物使用前留取。采集中段尿时要先用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗。长期留置导尿管的患者应在更换新管时或插管前留取尿标本。做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。必须做菌落计数。当前46页，总共100页。20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO当前47页，总共100页。10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO当前48页，总共100页。4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCXMCZO当前49页，总共100页。912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)SAMCROCMXCZOIMPCSLTZPCIPLVXFEP当前50页，总共100页。772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)CSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCMXCZOIMP当前51页，总共100页。1362株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)IMPCSLTZPSAMCROCIPLVXFEPCMXCZO当前52页，总共100页。13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL当前53页，总共100页。7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL当前54页，总共100页。3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)LVXIMPTZPCAZCIPFEPCSL当前55页，总共100页。抗菌药物简介当前56页，总共100页。抗菌药物的主要作用部位细胞壁合成细胞膜通透性蛋白质合成核酸合成叶酸合成内酰胺类多粘菌素B四环素利福霉素类磺胺类糖肽类制霉菌素氯霉素氟奎诺酮类甲氧苄啶磷霉素杆菌肽大环内酯类甲硝唑林可霉素类呋喃类氨基糖苷类夫西地酸莫匹罗星当前57页，总共100页。细菌耐药机制

1抗生素与细菌受体或靶部位结合的降低，β-内酰胺类抗生素（betalactamantibiotics） 糖肽类（glycopeptides） 夫西地酸（fusidicacid） 喹诺酮类（quinolones）2产生破坏抗生素的酶 β-内酰胺类抗生素 氯霉素 氨基糖苷类（aminoglycosides）3穿透细菌的能力降低 β-内酰胺类 喹诺酮类 氨基糖苷类4

泵出（efflux）细菌将药物排出的能力增强 四环素当前58页，总共100页。当前59页，总共100页。SNONRCH3CH3COOHPenicillinSNONRC-RCOOHCephalosporinb-lactamaseb-lactamaseDrugInactivation

(destruction)当前60页，总共100页。Altereddruguptake当前61页，总共100页。抗菌药物的选择性压力

SelectivePressureofAntibotics当前62页，总共100页。嘿，我们只吃绿虫子！当前63页，总共100页。当前64页，总共100页。当前65页，总共100页。当前66页，总共100页。冰山现象感染菌株定植菌株当前67页，总共100页。病原体环境中存活时间当前68页，总共100页。1敏感菌耐药菌死菌23当前69页，总共100页。当前70页，总共100页。喹诺酮类抗菌药物当前71页，总共100页。喹诺酮在抗菌药物发展史上的地位1907年开发年代磺胺药最早的化学抗菌药物青霉素G大规模用于临床第1/2代头孢菌素氟喹诺酮类3代头孢菌素新氟喹诺酮4代头孢新B内酰胺酶抑制剂1940年70年代80年代90年代环丙沙星(西普乐)

氧氟沙星诺氟沙星左氧氟沙星莫西沙星(拜复乐)吉米沙星1962年：萘啶酸第1代喹诺酮药物抗菌活性差细菌易产生耐药性吡哌酸第2代喹诺酮加强对革兰阴性杆菌的抗菌活性治疗尿路和肠道感染喹诺酮氟喹诺酮演变加替沙星王睿等。临床抗感染药物治疗学。人民卫生出版社。2006年第一版。第3页-第9页。当前72页，总共100页。喹诺酮类抗菌药物的历史

1962 NaiadixicAcid （萘啶酸）

Norfloxacin （诺氟沙星）

Ciprofloxacin （环丙沙星）

Ofloxacin（氧氟沙星）1996 Sparfloxacin （司帕沙星）1996 Grepafloxacin（格帕沙星）1996 Levofloxacin（左氧氟沙星）1998 Trovafloxacin*（曲伐沙星）1999 Gatifloxacin（加替沙星）2000 Moxifloxacin（莫西沙星）当前73页，总共100页。新型氟喹诺酮类药物具有双重功效－作用于两个靶位环丙沙星左氧氟沙星诺氟沙星曲氟沙星培氟沙星作用于拓扑异构酶Ⅳ加替沙星莫西沙星吉米沙星同时作用于拓扑异构酶Ⅳ和DNA旋转酶MasayaTakei，etal.AntimicrobAgentsChemother.2001December;45(12):3544–3547.GarrisonMW，etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2003Dec;47(4):587-93.当前74页，总共100页。莫西沙星双重靶位，预防耐药莫西沙星莫西沙星当前75页，总共100页。左氧氟沙星使用促进铜绿假单胞菌耐药研究发现：左氧氟沙星与耐药率的增加相关，而不是环丙沙星Polk等分析了1999-2001年美国医院氟喹喏酮的使用和铜绿假单胞菌耐药情况PolkRE，etal.ClinInfectDis.2004Aug15;39(4):497-503.当前76页，总共100页。左氧氟沙星的使用促进肺炎链球菌耐药1997年－2002年，美国SENTRY抗生素监测计划：地区1地区2≤0.5≤0.4>31.5-3左氧氟沙星使用率肺炎链球菌MIC值升高比例地区1地区21997年2002年54%126%BhavnaniA,etal.2003当前77页，总共100页。2株/十亿MIC200株/十亿20000株/10亿免疫功能抑制既往感染既往抗生素使用突破免疫系统耐药突变的选择性扩增有效清除健康

免疫

系统急性感染/治疗失败时间Hansen&Blondeau2002当前78页，总共100页。MPC控制耐药突变的选择性扩增耐药突变的选择性扩增。在感染期间，敏感菌株和首步耐药突变菌株均存在，当药物剂量达到MPC水平时，则可通过药物溶解作用直接清除感染，或通过免疫系统促进清除感染。直接清除感染

在免疫系统帮助下控制和清除感染控制耐药突变株MPC野生型菌株耐药突变株当前79页，总共100页。用药后时间血清或组织药物浓度MSWMPCMICMSW是介于MIC与MPC之间的范围MSW——Mutationselectionwindow，耐药选择窗药物浓度在该范围内时抗生素敏感菌株被抑制不能抑制发生第一步突变的菌株耐药菌株亚群选择性增殖当前80页，总共100页。新型氟喹诺酮类药物具有双重功效

－对第一步突变菌株仍然有效细菌的第一步突变主要发生于parC基因主要作用于拓朴异构酶IV老一代氟喹喏酮类对第一步突变菌株失效同时作用于拓朴异构酶IV和DNA旋转酶新一代氟喹喏酮类对第一步突变菌株仍然有效当前81页，总共100页。杀菌效果与抗菌药物浓度关系妥布霉素莫西沙星替卡西林当前82页，总共100页。血药浓度与疗效及毒性关系血药浓度0时间最高安全浓度最小有效浓度∞毒性作用治疗作用无效作用当前83页，总共100页。

药动学/药效学相关性模式图血药浓度001224110CmaxCmax/MICAUC/MICMICT＞MICSub-MICPAE（mg/L）时间（h）当前84页，总共100页。-内酰胺类体内试验CraigWA,AndesD.

InterJAntimicrobAgents2002;19:261-8CraigWA,AndesD.PediatrInfectDisJ1996;15:255-9

DaganR,etal.JInfectDis.1997;176:1253-9当前85页，总共100页。浓度依赖性抗生素(AUC/MIC)AUC/MIC有效率%当前86页，总共100页。抗菌药物的杀菌作用特性与PK/PD参数杀菌特征PAEPK/PD参数抗菌药物时间依赖短T>MIC-内酰胺类短AUC/MIC利奈唑烷长AUC/MIC大环内酯类,林可霉素,四环素类长Cmax/MIC糖肽类浓度依赖短AUC/MIC多粘菌素长AUC/MIC氨基糖苷类,喹诺酮类,达托霉素Cmax/MIC链阳霉素,酮内酯类JohnTurnidge.ClinMicroRev.2007当前87页，总共100页。喹诺酮类药物当前88页，总共100页。社区获得尿路感染E.coliK.pneumoniaeProteusS.saprophyticusS.epiEnterococcus当前89页，总共100页。医院获得尿路感染（导管相关）ShortTermLongTermE.coliE.coliPseudomonasPseudomonasProteusProteusEnterobacterCandidaProvidenciaMorganellaS.aureusEnterococcusS.aureus当前90页，总共100页。前列腺炎--致病菌分布构成ChinJNosocomiol。2003，8：791-793.前列腺炎致病菌分布多样，但以G＋球菌为主N=193当前91页，总共100页。前列腺炎—非典型致病菌与混合感染夏邦世慢性前列腺炎病原体分布及耐药性监测ChinJNosocomiolVol.16No