慢性肾功能衰竭护理常规

肾脏的解剖当前1页，总共52页。当前2页，总共52页。肾脏的基本功能单位当前3页，总共52页。肾脏的生理功能1、排泄功能：

●肾小球滤过功能●肾小管功能（重吸收、浓缩和稀释、分泌和排泄）2、内分泌功能

●血管活性肽：肾素、血管紧张素、前列腺素等●非血管活性激素：1∝-羟化酶、促红细胞生成素当前4页，总共52页。一、概述定义●慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征

●原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。

●进行性，不可逆性当前5页，总共52页。二、病因与发病机制原发性和继发性慢性肾小球疾病、慢性间质性肾病梗阻性肾病——结石、肿瘤肾血管性疾病——肾动脉高压、肾血管畸形先天性和遗传性肾病——多囊肾1、常见病因当前6页，总共52页。

中国欧美

慢性肾小球疾病糖尿病肾病糖尿病肾病高血压高血压肾病肾小球疾病多囊肾多囊肾梗阻性肾病其他国内外常见病因比较当前7页，总共52页。2、发病机制●健存肾单位学说●矫往失衡学说●肾小球高压力、高灌注和高滤过学说●肾小管高代谢学说当前8页，总共52页。健存肾单位学说0.20.20.20.20.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.050.051ml1ml健存肾单位肾血流/灌注压代偿性肥大功能单个肾单位的GFR（SnGFR）肾衰竭当前9页，总共52页。矫往失衡学说GFR↓血中某物质(P)↑(矫枉)浓度正常某因子(PTH)

↑(促进排泄)机体损害(失衡)当前10页，总共52页。“三高”学说残余肾单位负荷增加↓高灌注、高跨膜压力、高滤过足突融合、系膜细胞、基质增生毛细血管压力增加、管壁增厚内皮损伤、血小板聚集、血栓形成肾单位损害、肾小球硬化当前11页，总共52页。肾小管高代谢学说肾小管高代谢↓耗氧量增加↓氧自由基↓Na+-H+↑和细胞内Ca2+流量↑↓肾小管、肾间质损伤当前12页，总共52页。我国CRF分期

分期：肌酐清除率（Ccr）Scr(µmol/L)症状肾功能代偿期＞50%133-177无肾功能失代偿期＞25%186-442轻度贫血夜尿增多肾衰竭期＞10%451-707贫血酸中毒消化道状

尿毒症期＜10%＞707各种尿毒症症状当前13页，总共52页。三、临床表现（一）水、电解质和酸碱平衡失调

1、钠、水平衡失调2、钾的平衡失调3、酸中毒4、钙和磷的平衡失调5、高镁血症

当前14页，总共52页。(二)心血管系统

CRF肾血流量降低代谢产物排泄障碍水、电解质代谢紊乱肾素-血管紧张素、醛固酮↑水钠潴留肾毒素聚集1.高血压2.心力衰竭3.心肌炎、心包炎4.动脉粥样硬化当前15页，总共52页。(三)呼吸系统尿毒症性支气管炎肺炎胸膜炎若发生酸中毒，可表现为深而长的呼吸当前16页，总共52页。（四）血液系统1、贫血------必有表现①EPO生成减少②CRF时潴留的毒性物质抑制RBC的生成③RBC破坏加速*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，钠泵失灵，RBC膜的脆性↑，易于破坏*肾血管内纤维蛋白沉着，RBC流动，机械损伤④铁的再利用障碍⑤出血过多当前17页，总共52页。2、出血倾向表现为皮肤淤斑、鼻出血、月经过多、外伤后严重出血、消化道出血等多认为是血小板质的变化而非数量减少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子释放减少等3、白细胞异常WBC可减少，白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染当前18页，总共52页。（五）神经肌肉系统●外周神经——感觉异常：“蚁行感”、“不安腿”或“烧灼足”综合征●尿毒症脑病——早期注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力，后期精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤，进一步癫痫发作和昏迷。●终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。当前19页，总共52页。（六）胃肠道症状●食欲不振（常见的最早期表现）●恶心、呕吐●口气常有尿味●消化道出血●病毒性肝炎（透析患者发病率较高）当前20页，总共52页。（七）皮肤症状●皮肤搔痒（常见症状）●面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感

（尿毒症面容）●下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差发病机制：高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质当前21页，总共52页。（八）肾性骨营养不良CRF1，25（OH）2D3高磷血症酸中毒肠钙吸收低钙血症骨骼脱钙胶原蛋白合成骨质钙化障碍肾性骨营养不良PTH当前22页，总共52页。（九）内分泌失调（1）甲状腺功能减退，体温减低苍白、（2）1,25（OH）2D3缺乏甲旁亢肾性骨病（3）EPO生成减少肾性贫血（4）下丘脑-垂体-调节紊乱性功能减退，乳房发育性功能障碍不孕、月经异常当前23页，总共52页。（十）感染发病机制免疫功能紊乱；白细胞功能障碍；细菌和病毒致病力相对增强；部位呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。透析病人动静脉内瘘感染肝炎病毒感染当前24页，总共52页。（十一）代谢失调及其他●体温过低●碳水化合物代谢异常（CRF时原有的糖尿病需胰岛素量会减少）●高尿酸血症●脂代谢异常（透析亦不能纠正）当前25页，总共52页。四、治疗（一）治疗基础疾病和去除肾功能恶化的诱因（二）延缓慢性肾衰竭的发展（三）发症的治疗（四）替代治疗当前26页，总共52页。（一）寻找肾功能恶化的诱因

●血容量不足

●感染（呼吸道感染，败血症伴低血压）

●尿路梗阻（结石）

●心力衰竭和严重心律失常

●肾毒性药物抗生素、X线造影剂

●急性应激创伤（严重创伤、大手术）

●高血压

●高钙血症、高磷血症或转移性钙化当前27页，总共52页。（二）延缓慢性肾衰竭的发展1、饮食治疗

保证足够的热量摄入，每日摄入量126-147kj/kg.d给予低蛋白饮食时摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质，其中60%为高效价的动物蛋白，如鸡、鱼等慎用于：终末期肾衰竭，消化道症状明显者；有严重合并症，如心包炎和严重高血压等；大量蛋白尿；严重钠水潴留；病人拒绝或不能耐受者。2、应用必须氨基酸

Eaa适应证：肾衰晚期，可防止蛋白质营养不良的发生。α－酮酸与氨结合成相应的Eaa，可利用一部分尿素，减少血中BUN水平当前28页，总共52页。3、控制全身性和(或)肾小球内高压力

首选ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(如氯沙坦，losartan)。虽无全身性高血压，亦宜使用上述药，以延缓肾功能减退。在血肌酐＞350μmol者，可能引起肾功能急剧恶化，故应慎用4、其他西医治疗

高脂血症治疗与一般高血脂者相同

高尿酸血症通常不需治疗，但如发生痛风，可用别嘌呤醇口服吸附剂疗法：氧化淀粉活性炭等

甘露醇腹泻疗法、中药腹泻疗法中药灌肠5、中医药治疗在西医治疗的基础上辩证施治，大黄，当前29页，总共52页。（三）并发症治疗1、水电解质失调（1）钠水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入；速尿２０mg，每日三次；已透析者加强超滤和限制钠水摄入（2）高钾血症的处理高钾血症＞6.5mmol／L●l0％葡萄糖酸钙20ml稀释缓慢IV●5％NaHCO3100mlIV（5分钟完）●50％葡萄糖50—l00ml+胰岛素6—12Uivdrip●透析当前30页，总共52页。（3）代谢性酸中毒轻度酸中毒口服碳酸氢钠１－２g，每日三次如二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L（4）钙磷平衡失调和肾性骨营养不良

限磷饮食口服肠道磷结合药骨化三醇当前31页，总共52页。2、心血管和肺并发症（1）高血压（多为容量依赖性）（2）尿毒症心包炎：强化透析约一周（3）心力衰竭（4）尿毒症肺炎：透析当前32页，总共52页。3、血液系统并发症小量多次输新鲜血（HB<60g/L）红细胞生成素铁剂叶酸等EP0的副作用高血压、头痛、癫痫发作（偶发）当前33页，总共52页。4、感染应选用肾毒性最小的抗生素如青霉素头孢类等，不用或少用氨基糖苷类抗生素剂量根据GFR调整药物剂量当前34页，总共52页。５、神经精神和肌肉系统症状●充分透析可改善神经精神和肌肉系统症状●肾移植后周围神经病变可显著改善●骨化三醇、EPO可改善部分患者肌病症状当前35页，总共52页。6、其他（1）糖尿病肾衰竭：调整胰岛素（2）皮肤搔痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入，强化透析当前36页，总共52页。四、替代治疗血液透析肾移植腹膜透析当前37页，总共52页。当前38页，总共52页。五、护理诊断1、营养失调低于机体需要量与消化功能紊乱有关2、体液过多与肾小球滤过功能降低水钠潴留有关3、活动无耐力与营养失调心功能减退有关4、有感染的危险与白细胞降低和透析有关5、潜在并发症上消化道大量出血、心力衰竭、肾性骨病、尿毒症肺炎等6、预感性悲哀与疾病预后差有关7、有受伤的危险与钙磷代谢紊乱肾性骨病等有关当前39页，总共52页。六、护理措施营养失调低于机体需要量（1）饮食护理：优质低蛋白饮食0.6-0.8g/kg.d动物蛋白为主，透析患者给予1.0-1.2g/kg.d.供给足够的热量126kj/kg，并主要有碳水化合物和脂肪供给（2）改善病人食欲（3）必需氨基酸疗法护理（4）监测肾功能和营养状况体重血尿素氮血肌酐血清白蛋白和血红蛋白当前40页，总共52页。体液过多观察病情：水肿部位、范围、程度、体重、生命体征采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。有感染的危险密切观察病情；定期进行相关项目的检查；采取预防感染的措施；及时行乙肝疫苗的接种并减少血液制品的输入活动无耐力评估活动耐受情况；根据病人的情况休息活动量力而行；用药护理当前41页，总共52页。七、健康指导1、合理饮食的重要性2、精神和体力休息的重要性3、预防感染和疾病的关系4、用药常识5、定时复诊和就诊指征当前42页，总共52页。蛋白质的好坏优质蛋白质：劣质蛋白高利用率低毒素低利用率高毒素动物性蛋白=好蛋白植物蛋白=大多是坏蛋白鱼蛋奶瘦肉米饭面当前43页，总共52页。各食物蛋白质含量一碗饭6克两平勺肉丝绞肉7克四片面包10克板豆腐7克一碗蔬菜7克240ml豆浆7克一两肉8克240ml牛奶8克一颗蛋8克

当前44页，总共52页。饮食护理：高钾食物●蔬菜类●水果类●谷类●其他类菠菜香蕉全谷类咖啡空心菜番茄红豆巧克力海带橘子绿豆花生土豆樱桃黄豆等腰果冬瓜等葡萄等瓜子等当前45页，总共52页。教会病人饮食技巧

减少食物摄入钾的办法：1、不用菜汤或肉汤拌饭，做菜陷时去菜汁2、蔬菜水煮或或热水中烫去汁后再炒，土豆冬瓜切片后先泡20分钟再炒3、低温冷藏食物比新鲜食物含钾少1/3当前46页，总共52页。饮食护理：高钙低磷

通常含钙高