外科急腹症的诊断与鉴别诊断

定义急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称特点：发病率高、病因复杂、病情多变、诊断困难、易误诊漏诊。当前1页，总共48页。腹痛的神经传导交感神经

脊神经脊髓对侧的白质交换神经元脊髓丘脑束丘脑脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）交换神经元内脏感觉冲动壁层腹膜及腹壁感觉冲动大脑皮质相应感觉区发病机制当前2页，总共48页。腹部的疼痛感觉有三种三者之间有一定的关联同一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制内脏痛躯体痛牵涉痛发病机制当前3页，总共48页。内脏痛腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛内脏痛内脏传入纤维（交感神经）为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢当前4页，总共48页。内脏痛多由脏器的牵拉、痉挛膨胀所引起，钝痛，但对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈。定位不准确。常伴自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。当前5页，总共48页。躯体痛痛觉敏锐，定位准确，程度剧烈而持续躯体传入神经纤维（脊神经）较粗，传入速度快躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感当前6页，总共48页。牵涉痛又称放射痛或感应痛，多为锐痛，程度较剧烈，位置明确牵涉痛是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干的部位同时感觉有疼痛当前7页，总共48页。放射部位放射至腹外放射至腹部胆囊炎——右肩背部牵涉痛输尿管结石——会阴部与大腿内侧急性阑尾炎——脐周围胸主动脉夹层、心肌梗塞——上腹部疼痛当前8页，总共48页。病因炎症性：包括细菌性炎症和化学性炎症穿孔性：梗阻性：绞窄性：内脏破裂：肝、脾破裂，有外伤史缺血性：

炎症和梗阻最常见，占80%左右当前9页，总共48页。分类按病变部位的不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）

非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）1、胸部疾病：如肺炎、胸膜炎、心绞痛、心梗2、代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒3、砷、铅中毒4、造血系统：过敏性紫癜5、神经源性：带状疱疹、肋间神经痛当前10页，总共48页。分诊流程望（快速目测）：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转)以及有无早期休克征象。闻（倾听主诉）：问（引导问诊）：PQRST、既往史、伴随症状切（护理体检）：生命体征、腹部体检辅助检查：当前11页，总共48页。病情评估——症状诱因：常与饮食有关部位：最先发生的部位可能是病变的原发部位性质：程度：与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏感性有关发生的缓急：消化道症状：恶心、呕吐，腹胀、排便情况其他伴随症状：发热、贫血、黄疸、血尿等月经史：既往史：诊治经过：当前12页，总共48页。腹痛的部位当前13页，总共48页。腹痛的部位当前14页，总共48页。腹痛的部位当前15页，总共48页。腹痛的部位当前16页，总共48页。腹痛的部位当前17页，总共48页。腹痛的部位当前18页，总共48页。腹痛的性质持续性剧烈钝痛

——壁层腹膜炎症刺激或出血性病变，常采用侧卧屈膝体位持续性胀痛

——脏层腹膜受扩张牵拉所致，按压腹部疼痛加重阵发性绞痛

——空腔脏器平滑肌发生痉挛持续性疼痛阵发性加剧

——梗阻和炎症并存当前19页，总共48页。病情评估——体征全身情况：神志、生命体征、体位、皮肤腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟望、听、触、叩直肠指检、妇科检查心肺检查也不应忽视当前20页，总共48页。病情评估——辅助检查实验室检查：腹腔穿刺液X线检查：腹部立位平片、胸片超声检查心电图检查CT检查其他辅助检查：内镜检查和ERCP(内镜逆行胰胆管造影术)

动脉造影腹腔镜检查当前21页，总共48页。常见急腹症的鉴别诊断当前22页，总共48页。考虑首先考虑是否为危及生命的腹痛？血管堵塞、腹腔大出血、脏器穿孔、急性胰腺炎其次考虑常见的、易诊断的腹痛？再考虑少见的腹痛最后判断内科、外科还是妇科的急腹症？当前23页，总共48页。实质脏器破裂出血有腹部外伤史突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。体检：全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊音腹腔穿刺抽出不凝血

B超或CT检查当前24页，总共48页。宫外孕破裂出血有停经或阴道不规则流血史突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹伴内出血休克症状体检：下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音妇科检查：阴道内有血液，后穹窿饱满，一般可触及剧烈压痛的包块，尿妊娠试验（+），阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血当前25页，总共48页。腹主动脉瘤破裂（AAA)常见于60～70岁老年病人危险因素有：吸烟、糖尿病、高脂血症、男性临床表现可有三联征：腹部和或腰背部剧烈持续性疼痛；腹部可触及搏动性肿块；低血压腹部增强CT或血管造影当前26页，总共48页。急性心肌梗塞有冠心病史突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而快，血压下降等体检：上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常心电图检查、心肌酶谱TnI当前27页，总共48页。肠系膜血管栓塞或血栓形成病人多有冠心病或风心病史突发性腹部剧烈疼痛，恶心呕吐频繁体检：发病开始时腹痛的程度与腹部的体征不成比例，腹部轻压痛，肠鸣音活跃。随着病变的进展，腹胀逐渐加剧，出现腹膜炎体征，肠鸣音消失，可有血便，并且迅速出现休克CTA或选择性血管造影当前28页，总共48页。主动脉夹层（AD）患者多有高血压病史表现为胸部或腹部剧烈疼痛，撕裂样或刀割样，持续不缓解，AD的疼痛往往有迁徙的特征，提示夹层进展的途径体检：腹部无明显体征增强CT或血管造影当前29页，总共48页。胃十二指肠溃疡穿孔溃疡病史突发性上腹部剧烈疼痛，很快扩散至全腹可伴有消化道症状体检：明显腹膜刺激征，压痛、反跳痛以剑突下为重X线检查：膈下有游离气体当前30页，总共48页。急性胆管炎常有多次发作史右上腹或上腹剑突下绞痛疼痛、寒战高热、黄疸显著，即Charcot三联征，严重时出现休克和精神症状体检：右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，黄疸B超或CT：可见胆管扩张及结石影当前31页，总共48页。急性胰腺炎多在暴饮暴食或酗酒后发病中上腹持续性疼痛，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，吐后腹痛不缓解，腹胀明显，重症可早期出现休克症状体检：中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现血尿淀粉酶明显升高，B超或CT可见胰腺肿胀、密度不均，胰腺周围有渗出当前32页，总共48页。急性肠梗阻常有腹部手术史阵发性胀痛或绞痛伴恶心呕吐、腹胀、停止排便排气体检：腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。腹部立位平片：肠管扩张、积气和阶梯状气液平面

注意鉴别：肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄

绞窄性肠梗阻表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有发热甚至休克等中毒性症状。腹部常有局限性压痛包块，呈不对称腹部隆起。当前33页，总共48页。急性阑尾炎腹痛初始在上腹或脐周部，转移性右下腹痛典型的阑尾炎：转移性右下腹疼痛至少需2h，一般为6h左右，阑尾化脓一般为12h，坏死穿孔为24h伴有消化道症状、低热体检：右下腹McBurney点压痛，或出现腹膜刺激征B超检查：炎性肿大的阑尾当前34页，总共48页。急性胃炎、胃痉挛常有不洁饮食史中上腹阵发性绞痛恶心呕吐频繁，呕吐后症状减轻，伴腹泻体检：上腹压痛，但无腹肌紧张当前35页，总共48页。急性胆囊炎常发生在进食油腻饮食后右上腹或中上腹绞痛，向右肩部放射伴有消化道症状，畏寒、发热体检：右上腹压痛，腹肌紧张

Murphys征阳性B超示：胆囊肿大，壁毛糙，可见胆囊结石影。当前36页，总共48页。肾绞痛多有泌尿系结石，类似发作史突发一侧腰腹部剧烈绞痛，向会阴和大腿内侧放射伴恶心、呕吐及尿频或血尿体检：症状重，体征轻。腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛尿检有红细胞，B超示结石或肾积水当前37页，总共48页。过敏性紫癜多有药物、饮食或寄生虫过敏史腹中部或中上腹部阵发性绞痛伴随症状：呕吐、血便，有时可有血尿，可有关节肿痛，皮肤紫癜体检：腹部可有局限性或弥漫性压痛，但无肌紧张及反跳痛当前38页，总共48页。病例介绍患者，男性，43岁，4小时前突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服胃病药物后症状无明显缓解来院。当前39页，总共48页。分诊思路望：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转)以及有无早期休克征象。闻：问：P：无明显诱因Q：阵发性隐痛，有无转移R：先是上腹部，而后转移到右下腹S：起初疼痛可忍受，后加剧，不能缓解T：4小时阵发性隐痛，1小时前加剧切：望、听、触、叩有无腹膜炎体征，Murphys征、麦氏点辅助检查：血常规CRP、肝肾功能电解质、血淀粉酶、腹部B超当前40页，总共48页。4小时前进食后出现腹痛，约1小时前腹痛转移至右下腹部，伴发热、腹胀，排便有里急后重感。既往体健。查体：T39℃。P100次／分，R20次／分，BP110／70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，尤以右下腹为重，麦氏点压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。辅助检查结果：血白细胞16.0×109／L，中性粒细胞90%，电解质正常，腹部平片未见明显异常。B超示：阑尾周围渗出，肿大。当前41页，总共48页。.鉴别诊断（1）消化性溃疡穿孔：本例有突然发生的腹痛，但为隐痛，而非剧痛。X线透视未见膈下游离气体。（2）右侧输尿管结石：多为绞痛，可伴有血尿或尿中有红细胞。（3）急性胃肠炎：常有腹痛，伴有恶心、呕吐，腹泻，发热，但一般无转移性右下腹痛，无压痛，反跳痛。（4）肠梗阻：本例初期有阵发性腹痛，但患者有排便排气，肠鸣音减弱，考虑可基本除外当前42页，总共48页。病例介绍女性，32岁。急性下腹痛伴恶心，呕吐3小时。患者于今晨起排便后，突发右下腹痛，伴恶心呕吐两次，均为胃内容物。侧卧稍减轻，发病已3小时来院。既往月经正常，5／28天，末次月经为10天前，G2P1，8年前足月顺产，6年前人工流产一次。5年来未进行过妇科检查，现工具避孕。查体：T37.2℃，心率100次／分，BP120／80mmHg。全腹软,右下腹压痛反跳痛明显。妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈光滑，子宫正常大小，右角有压痛。子宫右侧后方可触及张力较高的囊性肿物，直径约8cm，活动受限。实验室检查：WBC9.1×109／L，Hb120g／L，PLT210×109／L。当前43页，总共48页。鉴别诊断（1）异位妊娠破裂：可表现为急性下腹痛、恶心呕吐、休克。但异位妊娠多有停经史、阴道流血；查体宫颈举痛明显，子宫增大，变软。与本患者不符，可查血hCG，B型超声以进一步除外。（2）卵巢囊肿破裂：多有卵巢囊肿病史，可表现为急性下腹痛，伴恶心、呕吐。查体腹部压痛、反跳痛、肌紧张，但原有的肿物扪不到或扪及缩小低张的肿块，与本患者不符，可结合B超进一步除外。（3）急性盆腔炎：可表现为急性下腹痛。但常伴发热及白细胞计数升高等炎症表现。与本患者不符，考虑可能性较小。（4）黄体破裂：一般在月经后半期发病，无停经史，无阴道流血。查体子宫正常大小，质地中等。HCG阴性。后穹隆穿刺有不凝血。当前44页，总共48页。病例介绍患者，男性，79岁，因“腹部持续性疼痛6小时”急诊入院。6小时前，患者突发腹部持续性剧烈绞痛，呕吐胃内容物2次，未排便，有肛门排气。当前45页，总共48页。3小时前，患者在外院就诊，腹肌轻度紧张，全腹压痛、反跳痛均不明显。