急性心肌梗死诊断及院前急要点演示文稿

急性心肌梗死诊断及院前急要点演示文稿当前1页，总共44页。（优选）急性心肌梗死诊断及院前急要点当前2页，总共44页。根据卫生部统计年鉴资料显示：近年来我国急性心梗的年发病率为0.2‰～0.6‰，呈逐年上升趋势，心肌梗死最常发生于中年男性，发生时平均年龄女性比男性大5-8岁，但女性患者预后差。

一、急性心肌梗死概述当前3页，总共44页。1、急性心肌梗死的定义指因冠状动脉急性闭塞而造成心肌持久而严重的缺血，使相应心肌发生严重而持久的急性缺血性损伤和坏死。其闭塞的冠状动脉以右冠状动脉加左冠状动脉前降支最常见。当前4页，总共44页。2、急性心肌梗死危险因素高血压与动脉粥样硬化不良生活习惯：如吸烟和过度饮酒缺乏体育锻炼、肥胖超重气候变化：如寒冷季节情绪激动、过度劳累休克、脱水、出血严重的心律失常当前5页，总共44页。

临床表现常有持久的胸骨后剧烈的压榨性疼痛、急性循环功能障碍、心律失常、心力衰竭、发热、白细胞计数和血清心肌损伤标记酶的升高以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。3、急性心肌梗死的临床表现当前6页，总共44页。（1）疼痛是急性心肌梗死中最先出现和最突出的症状典型的部位为胸骨后直到咽部或在心前区，向左肩、左臂放射。其中60%左右的患者首要症状为胸痛。其余30-40%症状表现如下：疼痛有时在上腹部或剑突处，同时胸骨下段后部常憋闷不适，或伴有恶心、呕吐，常见于下壁心肌梗死。当前7页，总共44页。右胸下颌颈部不典型部位牙齿罕见头部下肢大腿甚至脚趾疼痛当前8页，总共44页。疼痛性质或为紧缩感、烧灼样疼痛常伴有烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。持续时间常大于30min，甚至长达10余小时，休息和含服硝酸甘油一般不能缓解。

压榨样或压迫性疼痛当前9页，总共44页。极少数的急性心肌梗死病人无疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等为首发症状。当前10页，总共44页。

主要是发热，伴有心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由于坏死物质吸收所引起。一般疼痛发生的程度与梗死范围常呈正比，体温一般在37.5℃-38.5℃之间波动，很少超过39℃，持续1周左右。

(2)全身症状当前11页，总共44页。

（3）胃肠道症状

疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，多见于下壁心梗，与迷走神经受坏死的心肌刺激和心血量降低组织灌注不足等有关。

当前12页，总共44页。

（4）心律失常:

约有75％～95％的心梗病人发生，多发生在起病1～2周内，以早期24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。是急性心梗早期死亡的重要原因之一。可将其分为快速心律失常和缓慢心律失常两类。当前13页，总共44页。

（5）低血压和休克

急性心肌梗死约有20%的患者发生休克，主要原因为心肌广泛坏死>40%，心排血量急剧下降所致。

当前14页，总共44页。（6）心力衰竭

主要是急性左心衰竭。急性心梗约有32%～48%发生。主要表现为：呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等左心衰症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝脾肿大、下肢水肿等右心衰竭的表现。当前15页，总共44页。4、急性心肌梗死的诊断1)、心电图改变

1.病理性Q波有Q波心肌梗死者2.ST段抬高，呈弓背向上型

3.T波倒置

1.无病理性Q波,相应导联ST段压无Q波心肌梗死者低≥0.1mV2.无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置改变当前16页，总共44页。典型的心肌梗死ECG的演变及分期 分期时间心电图表现早期（超急性期）数分钟ST抬高T高大无Q波急性期小时→日→周T下降→倒置

ST抬高→下降

Q波出现近期（亚急期）数周→月ST段正常Q波

T波改变陈旧期（愈合期）3～6月后ST-T正常或T稍异常Q波当前17页，总共44页。AMI的心电图演变当前18页，总共44页。当前19页，总共44页。急性心肌梗死-定位诊断I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室据特征性改变，尤其是病理性Q波当前20页，总共44页。2）、急性心肌梗死-实验室检查

1、白细胞升高血沉快2、血清肌酸激酶CK3、血清同功酶CK-MB在起病后4小时内增高，16～24h达高峰，3～4天恢复正常，其增高的程度能较准确地反映梗死的范围4、血清肌钙蛋白TnT/I（TnI/TnT）增高5、AST天门冬酸氨基转移酶6、LDH乳酸脱氢酶当前21页，总共44页。急性心肌梗死--新的AMI诊断指南心肌损伤标记物显著增高（血清同功酶CK-MB、血清肌钙蛋白TnT/I等)并且具有下述一项即可诊断A、心电图新出现的病理性Q波B、心电图ST段、T波的动态改变C、典型胸痛症状D、心脏冠脉介入治疗后当前22页，总共44页。心绞痛：心电图区别急性心包炎：青壮年、疼痛因呼吸、咳嗽加重伴发热急性肺动脉栓塞：长期卧床、胸痛、咯血、呼吸困难、右心衰竭急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、胆石症急性主动脉夹层：剧烈的、撕裂样、进行性、下行性胸痛并达高峰急性心肌梗死-鉴别诊断当前23页，总共44页。二、急救处理

（一）、院前急救：AMI病人约2/3的死亡发生在院外，而且通常死于室颤。因此，缩短起病至住院之间的这一段时间，并在这期间进行积极的治疗，对挽救急性心梗病人的生命具有重要意义。对病情严重的患者，发病后应就地进行抢救，待患者情况稳定允许转院时立即转送医院后续抢救治疗。转送病人的救护车上，应配备必要的抢救设备，以便在运送途中也能继续监护病情的变化并及时进行处理。当前24页，总共44页。住院前的诊治效果取决于几个因素，包括：

1、及时除颤;2、早期解除疼痛和稳定病人的情绪；

3、降低自主神经系统的过度活动和消除致命性心律失常，如室颤。但是，这些抢救措施不应影响迅速转送病人到医院。当前25页，总共44页。1.发现急性心肌梗死患者时，应让病人绝对卧床休息，立即吸氧。就地抢救，松解领口，室内保持安静和空气流通，不可搀扶病人走动或乱加搬动以免加重病情。当前26页，总共44页。2.一旦发现急性心肌梗死患者，可让患者立即含服硝酸甘油片0.5毫克或消心痛一次5～10mg、或速效救心丸15粒等.近年来发现对于急性心肌梗死患者立即嚼服阿司匹林150-300mg,仅此一项可使急性心梗的死亡率下降23%.有条件的可肌注杜冷丁50-100毫克（或者吗啡5-10毫克），以缓解疼痛.同时立即建立有效静脉通道。当前27页，总共44页。

3.如病人发生休克，应把病人头放低，足稍抬高，以增加头部血流。烦躁不安时可服用安定等镇静止痛药。暂不给吃食物，少饮水，要保暖。

4.如病人突然意识丧失、脉搏消失，应立即进行人工呼吸和胸外按压，等病情好转稳定后，安全转送到医院救治。

当前28页，总共44页。二、入院后治疗（一）、心肌的再灌注治疗：1、适应症：持续胸痛>半小时，含服硝酸甘油不缓解相邻两个或多个导联ST段抬高(0.1mV以上)，或新出现束支传导阻滞最佳时间为发病<6小时内，6-12小时也可年龄小于70岁原则：早期、大量、迅速当前29页，总共44页。

2、溶解血栓药物选择：

a.链激酶SK（有抗原性，需皮试，给药前0.5h需肌注异丙嗪静注地塞米松防止副反应出现，半年内不能重复使用）

b.尿激酶UK

c.组织型纤溶酶原激活剂tPA，较第一代药物（尿激酶、链激酶）使阻塞血管再通率显著增高，且不良反应小，为第二代溶栓药。

当前30页，总共44页。（二）心律失常的治疗1、室颤的治疗：1.直流电复律和除颤为治疗室扑和室颤的首选措施，应争取在短时间内（1～2分钟）给予非同步直流电除颤，也可心内注射肾上腺素或利多卡因，再行电击，可提高成功率。若在发病后4分钟内除颤，成功率50%以上，4分钟以后仅有4%成功率。当前31页，总共44页。

若身边无除颤器应首先作心前区捶击2～3下，捶击心脏不复跳，立即进行胸外心脏按压，100次/min。当前32页，总共44页。（三）心力衰竭的治疗主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡或度冷丁和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷或用多巴酚丁胺治疗洋地黄在梗塞发生后24小时宜尽量避免应用，可能引起室性心律失常。右室梗塞利尿剂应慎用。当前33页，总共44页。

（四）冠状动脉支架植入术及搭桥术1、适应症：A、对于溶栓治疗有出血禁忌症但适合再灌注治疗的病人。B、合并心源性休克的病人，且年龄<70岁，在休克发生18小时内进行。当前34页，总共44页。

2、目的：

以完全疏通梗死相关冠状动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的

当前35页，总共44页。

自扩支架（self-expandablestent）：为一种不锈钢弹簧支架，由不锈钢合金丝编织成网状的筒型结构。使用时，支架被拉长并以其最小口径装在传送导管上，外面套以束缚膜。先用球囊扩张狭窄部位，然后将装有支架的传送导管沿导丝送至狭窄部位，后撤束缚膜使支架暴露并靠其本身弹性自行扩张，直至支架弹性扩张力与血管壁阻力平衡为止，最后支架紧贴于血管壁内壁上当前36页，总共44页。心源性休克的治疗对策1、对急性心梗并发心源性休克，单用内科药物治疗，其死亡率可高达80％－100%。且其中少数幸存者的5年生存率也仅40%，近年来临床治疗表明及时恢复梗塞心肌的血供，减轻受累心肌的负荷，能明显提高存活率。当前37页，总共44页。

2、对并发心源性休克患者直接冠状动脉支架植入治疗可使死亡率由传统疗法的80％以上降至40%左右。

3、尽早溶栓治疗亦可降低死亡率，如果失败可即刻行补救性冠状动脉支架植入。

当前38页，总共44页。预防措施当前39页，总共44页。一级预防:是指在已有心肌梗死危险因素存在，而疾病尚未发生或冠心病处于初始阶段时，立刻采用预防方法，以消除心肌梗死发生的危险起因。主要包涵合理膳食、控制体重，适当运动等预防初期冠状动脉粥样硬化，防预血栓初期产生，防预血管内皮损伤和冠状动脉痉挛的发生。当前40页，总共44页。

二级预防:指对已患冠心病的个体或群体采用方法，防止心肌梗死的发生。

三级预防:包涵重症救治，预防严重的心律失常、心力衰竭、心脏破裂等并发症的发生，进一步提高存活率，也包涵心肌梗死的痊愈治疗等。

当前41页，总共44页。

保持心理平衡，避免情绪激动

心肌梗死的一级预防

注意气候变化、合理使用空调

合理控制饮食，避免暴饮暴食