急性胰腺炎392课件

急性胰腺炎31392课件当前1页，总共68页。急性胰腺炎

（AcutePancreatitis）定义胰酶消化胰腺组织（自身消化）而引起的胰腺急性化学性炎症。当前2页，总共68页。当前3页，总共68页。胰腺避免自身消化生理性

防护作用消化酶淀粉酶、脂肪酶→具生物活性胰蛋白酶原、糜蛋白酶原磷脂酶原A、激肽酶原不具生物活性弹力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循环丰富肠激酶（+）（十二指肠）胰蛋白酶原胰蛋白酶（+）当前4页，总共68页。胆道疾病（结石、蛔虫、肿瘤炎症）大量饮酒和暴饮暴食高脂血症胰管阻塞（结石、狭窄、肿瘤）病因主要病因当前5页，总共68页。十二指肠乳头邻近病变手术与创伤内分泌与代谢障碍自身免疫性疾病病毒感染药物原因未明病因次要病因当前6页，总共68页。

胆石症与胆道疾病—我国最常见病因

下列因素可能与胆源性胰腺炎有关：1胆石、蛔虫、胆道感染致壶腹部狭窄或Oddi括约肌痉挛2胆石移行中损伤胆总管、壶腹部或胆道炎症引起暂时性Oddi括约肌松弛3胆道炎症时细菌毒素等可能通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺当前7页，总共68页。

大量饮酒和暴饮暴食—欧美最常见病因乙醇可致胰外分泌增加大量饮酒刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，Oddi括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌当前8页，总共68页。发病机理（一）

胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少

胰酶激活

胰腺自身消化当前9页，总共68页。发病机理（二）病因胰蛋白酶激活胰酶活化释放淀粉酶舒缓素弹力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管损害出血、扩张休克、疼痛胰腺坏死溶血腹膜炎脂肪坏死多脏器损害当前10页，总共68页。

发病机理（三）重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁移入组织胰酶受激活释出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF

补体激活凝血-纤溶系统内皮细胞损伤微循环障碍缺血血管通透性增加中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物分解细胞外基质肠管屏障功能失常胰腺坏死炎症当前11页，总共68页。肠管屏障功能失调肠菌移位感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反应中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制当前12页，总共68页。临床分类轻症急性胰腺炎（MAP）重症急性胰腺炎（SAP）爆发性急性胰腺炎（FAP，ESAP）当前13页，总共68页。病理间质炎症型（水肿型、轻型）：

胰腺肿大、间质充血、水肿与炎细胞浸润，少量腺泡坏死出血坏死型（重型）：

广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死当前14页，总共68页。临床表现（一）水肿型腹痛:

较为剧烈

钝痛、钻痛或刀割样痛

主诉重而体征轻恶心、呕吐：呕吐后腹痛无缓解发热：与病情有关若伴黄疸，多为胆源性胰腺炎当前15页，总共68页。（二）出血坏死型低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻消化道出血皮肤瘀斑（Grey-Turner征、Cullen征）胰性脑病多器官功能衰竭（MOF）起病时可表现为水肿型症状，但随之出现：当前16页，总共68页。体征体征与病情严重程度相关MAP腹部体征较轻SAP腹部体征较重Grey-Turner征Cullen征当前17页，总共68页。体征Grey-Turner征Cullen征当前18页，总共68页。

（一）局部并发症胰腺坏死假性囊肿脓肿

（二）全身并发症败血症ARDS心律失常与心衰急性肾衰（ARF）胰性脑病糖尿病猝死并发症SAP常见多种并发症！当前19页，总共68页。实验室与其它检查

一、血液学检查白细胞计数淀粉酶脂肪酶C反应蛋白血糖血钙当前20页，总共68页。当前21页，总共68页。

二、影像学检查X线平片B超CT（Balthazar的CT评分系统）当前22页，总共68页。X线-腹部平片当前23页，总共68页。B超胰腺有无肿大胰管有无钙化或扩张胆囊、胆管有无病变腹腔有无积液假性囊肿有无变化当前24页，总共68页。CT正常胰腺急性胰腺炎当前25页，总共68页。MAP-水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶、炎症渗出SAP——出血灶SAP——假性囊肿当前26页，总共68页。假性囊肿胰腺坏死当前27页，总共68页。病情评估Ranson评分入院时（每条1分）年龄>55岁WBC>16×109/l血糖>11mmol/lLDH>350u/LAST>250u/L

评分≥3为SAP48小时内（每条1分）HCT下降>10%BUN升高>1mmol/l血钙<2mmol/lPO2<60mmHg碱缺失>4mEq/L液体丢失>6L当前28页，总共68页。APACHEⅡ评分系统A、生理学变量0分1分2分3分4分1、肛量(℃)36~38.434.0~35.938.5~38.932~33.930~31.939~40.9≤29.9≥412、平均动脉区(mmHg)70~10950~69110~129130~159≤59≥1603、心率(次/min)70~10955~69110~3940~54140~179≤39≥1804、呼吸率(次/min)12~2410~1125~346~935~49≤5≥505、氧合作用(mmHg)FiO2<0.5时测PaO2FiO2≥0.5时测AaDO2>70<20061~70200~34955~60350~499＜55≤5006、动脉血pH7.33~7.497.5~7.597.25~7.327.15~7.247.60~7.63＞7.77、血清钠(mmol/L)130~149150~154120~129155~159111~119160~179≤110≥1808、血清钾(mmol/L)3.5~5.43.0~3.45.5~5.92.5~2.96.0~6.9＜2.9≥7当前29页，总共68页。评分≥8为SAPA、生理学变量0分1分2分3分4分9、血清肌酐(mg/dl)(急性肾衰加倍计分）0.6~1.4<0.61.5~1.92.0~3.4≥3.510、血细胞比容(%)30~45.946~49.920~29.950~59.9＜20≥6011、白细胞计数(×103/mm3)3~14.915~19.91~2.920~39.9≥40＜112、15-Glasgow评分如无动脉血气分析则测静脉血HCO3—(mmolg/L)22~31.932~40.918~21.915~17.941~51.9＜15≥52B、年龄因素评分：0分2分3分5分6岁<44岁45~54岁55~64岁41~51.9岁＞75岁C、慢性健康状况评分肝心血管呼吸肾免疫2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分APACHEⅡ评分系统（续）当前30页，总共68页。CT评分系统

I级：0~3分；II级：4~6分；III级：7~10分急性胰腺炎分级评分A.胰腺正常0B.胰腺扩大1C.胰腺及周围脂肪水肿2D.一区液体积聚3E.二区或多区液体积聚4胰腺坏死范围评分无坏死01/3坏死21/2坏死4>1/2坏死6当前31页，总共68页。诊断与鉴别诊断

（一）诊断轻症mildacutepancreatitis，MAP重症severeacutepancreatitis，SAP

除非有病理结果，一般不建议使用病理学诊断当前32页，总共68页。MAP:

临床表现＋生化改变无局部或器官并发症治疗反应良好SAP:符合下列条件之一

局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）器官衰竭

Ranson评分≥3APACHE－Ⅱ评分≥8CT分级D、ECTSI>3分

当前33页，总共68页。

（二）鉴别诊断胆囊炎、胆石症胃或十二指肠溃疡穿孔急性肠梗阻心肌梗塞其它当前34页，总共68页。治疗

AP总的治疗原则禁食、甚至胃肠减压减少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性纠正水电解质紊乱抗感染防止和治疗并发症对症治疗当前35页，总共68页。

MAP的治疗

①抑制胰腺分泌

（禁食、一般无须胃肠减压，

H2受体拮抗剂及PPI）②抑制胰酶活性③解痉止痛④抗生素（胆源性时）⑤纠正水电解质紊乱⑥中医中药当前36页，总共68页。胃肠减压，全胃肠外营养(TPN)和肠内营养(TEN)抗休克（血浆、全血、白蛋白、血管活性药）加强抗生素（广谱、足量、血培养）抑制胰酶活性生长抑素细胞因子拮抗剂腹膜透析与腹腔灌洗治疗器官衰竭（ARDS、ARF）手术SAP的治疗当前37页，总共68页。并发胰腺脓肿或假性囊肿黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介入治疗无效腹膜炎、室隔综合征经抗生素治疗无效早发性重症急性胰腺炎(ESAP)诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死手术指征当前38页，总共68页。MAP：预后良好，病因不除常可反复发作SAP：预后较差，病死率高、后遗症多ESAP：预后险恶预后当前39页，总共68页。治疗胆道疾病戒酒及避免暴饮暴食控制高脂血症预防当前40页，总共68页。慢性胰腺炎

（ChronicPancreatitis）当前41页，总共68页。外分泌功能腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶导管细胞-碳酸酐酶、Na-KATP酶内分泌功能胰岛A细胞----胰高血糖素

胰岛B细胞----胰岛素胰岛D细胞----生长激素胰岛D1细胞---胰血管活性肠肽胰岛G细胞----胃泌素胰腺的功能当前42页，总共68页。慢性胰腺炎

（ChronicPancreatitis）多种病因引起的胰腺实质和导管的慢性进行性炎症腺泡和胰岛萎缩、纤维化、钙化与假性囊肿当前43页，总共68页。病因胆道疾病慢性酒精中毒胰管梗阻自身免疫性疾病其它（高脂血症、高钙血症、遗传、不明原因）当前44页，总共68页。发病机理胰管梗阻：胰液蛋白质↑→浓缩聚合沉淀→蛋白栓子→钙化→结石→阻塞胰小管→胰实质受损毒性作用：酒精及其代谢产物直接损伤实质和胰管系统纤维化：胰腺星状细胞分泌细胞外基质当前45页，总共68页。胰腺钙化当前46页，总共68页。胰腺纤维化当前47页，总共68页。病理钙化性胰腺炎----慢性酒精中毒梗阻性胰腺炎----导管狭窄或肿瘤炎症性胰腺炎----自身免疫当前48页，总共68页。临床表现

腹痛

胰腺外分泌不足表现胰腺内分泌不足表现体征:无特异性腹部压痛包块黄疸当前49页，总共68页。腹痛：

是慢性胰腺炎最突出的症状初为间歇性，后转为持续性腹痛性质为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛多位于中上腹或左、右上腹可放射至后背、两胁部，膝屈曲位时疼痛可缓解，躺下或进食可加剧当前50页，总共68页。胰腺功能不全的表现后期可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现胰腺外分泌功能障碍引起腹胀、恶心、腹泻甚至脂肪泻等常伴维生素A、D、E、K缺乏症，如夜盲、皮肤粗糙等内分泌功能不全可发生糖尿病当前51页，总共68页。临床表现1反复发作性腹痛2食欲减退和体重下降3胰岛素依赖性糖尿病4脂肪泻

慢性胰腺炎四联症当前52页，总共68页。上腹痛脂肪泻糖尿病胰腺钙化胰腺囊肿慢性胰腺炎五联征—典型病例当前53页，总共68页。当前54页，总共68页。

并发症胰腺假性囊肿幽门或横结肠梗阻肝前性门静脉高压消化性溃疡阻塞性黄疸胰原性腹水胰腺癌当前55页，总共68页。实验室与其它检查胰泌素-促胰酶素（Secretin-pancreozymin）试验N-苯甲酰-L-酪氨酰-对氨基苯甲酸（BT-PABA）试验粪弹力蛋白酶粪便脂肪滴、肌纤维一、胰腺外分泌功能试验当前56页，总共68页。BT-PABA试验原理PABA排泄率=6小时尿PABA170mg×100%正常值>70%BT-PABA糜蛋白酶（小肠）BT（N-苯甲酰酪氨酸）小肠吸收PABA肝内结合PABA甘氨酸葡萄糖醛酸乙酰基肾脏尿中排泄当前57页，总共68页。二、影像学检查X线B超（US）超声胃镜（EUS）ERCPMRCPCT血管造影经皮细针针吸活检（FNA）当前58页，总共68页。慢性胰腺炎ERCP检查胰管异常的形式当前59页，总共68页。当前60页，总共68页。当前61页，总共68页。慢性胰腺炎时胰腺组织改变当前62页，总共68页。诊断病史+体格检查腹部平片（钙化灶）（