一例急性肺栓塞伴消化性溃疡患者的药学监护

一例急性肺栓塞伴消化性溃疡患者的药学监护

1请在医师指导下应用，内容仅供参考疾病简介病例介绍用药分析患者教育主要内容2定义：各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等栓子：最常见-血栓；少见-新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒、导管断头…常见症状：呼吸困难（>80%）、胸痛（>80%)-胸膜性+放射性（类似心梗）、咯血(慢性梗)、意识障碍-（焦虑、晕厥）常见体征：呼吸增快；紫绀；湿罗音、哮鸣音；血压↓、休克；颈静脉充盈或异常搏动；发热

肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)由于肺组织接受支气管动脉和肺动脉的双重血液供应，且肺组织和肺泡间也可进行气体交换3肺栓塞危险因素DVT（深静脉血栓）创伤凝血-纤溶障碍心脏病肿瘤肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病…房颤、心衰、亚细…长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药…长骨骨折致脂肪栓塞、事故和减压病致空气栓塞、羊水栓塞、异物…先天异常…4肺栓塞治疗对症处理吸氧、止痛、舒张支气管纠正休克和心力衰竭…溶栓抗凝手术治疗适用于大面积的肺动脉栓塞患者，以及溶栓和抗凝无效的肺栓塞患者。-2008ESC急性肺栓塞诊治指南5患者，女，76岁，于2014年09月28日，因“气短2天”入院。现病史：患者于2天前无明显诱因开始出现气短，活动明显受限，步行5米即感气短明显，伴一过性意识丧失，伴恶心及呕吐，为求进一步诊治急诊来我院既往史：患冠心病20余年，未行正规诊治。1月前因腹痛于当地医院行胃镜检查提示消化性溃疡（具体不详），口服药物治,具体用药不详，现仍伴上腹部间断疼痛，无黑便，无呕血。入科查体：体温：36.3℃，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：90/60mmHg。辅助检查：胸部CT：右肺下叶胸膜下局部纹理模糊呈毛玻璃样改变，右肺中叶内侧段见索条影，余双肺纹理清晰，内见多发小淋巴结；主动脉及冠状动脉壁见钙化，心包右室左前见带状液性密度；右侧局部胸膜增厚。肺动脉增强CT：双肺多种动脉内见充盈缺损。超敏TNT.0082ng/mL；WBC12.2×10^9/L；GR70.2%；BNP8507pg/mL。D-二聚体0.8μg/ml。入院诊断：1.急性肺栓塞2.消化性溃疡3.冠心病病情介绍67诊疗计划对症支持治疗改善心功能抗凝治疗保护胃黏膜8初始用药抗凝低分子肝素钙0.4ml,皮下注射1/12小时华法林2.5mg口服1/晚保护胃粘膜埃索美拉唑钠粉针40mg静脉注射瑞巴派特片100mg口服3/日改善心功能硝酸异山梨酯注射液10mg静脉输液1/日营养心肌磷酸肌酸钠粉针1g增强免疫力胸腺五肽10mg肌内注射1/日9阻止已经形成血栓的延伸；防止新血栓的形成；为机体内源纤溶作用使已经存在的血栓缩小或溶解创造条件。肺栓塞抗凝常用药物：肝素、低分子肝素、华法林抗凝治疗目的10肺栓塞抗凝方案肺栓塞专家共识指出：抗凝治疗必须开始于肝素或低分子肝素，后以华法林维持治疗，且华法林必须与肝素或低分子肝素重叠4-5天以上，其后当INR值连续2天达到2.0以上则可停用肝素。11肝素：需检测部分凝血活酶时间(APTT)，并根据该值调整肝素剂量；关注肝素引发的血小板减少症一般在治疗两周内，定期监测血小板，出现血小板计数迅速或持续降低超过30%，或血小板计数小于100×109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。低分子肝素：根据体重给药，皮下注射每日1～2次。无需监测APTT。低分子量肝素的分子量较小，血小板减少症发生率较普通肝素低；严重肾功能不全的患者需根据Xa活性调整剂量，或者在初始抗凝时使用普通肝素。华法林：在肝素应用1-3天内开始服用，起始剂量一般为3-5mg，根据INR值调整华法林用量，使目标INR在2.0-3.0之间。达标前每天监测INR，达到治疗水平后，每周测2-3次，以后每周1次，至每4周1次。12谢谢聆听！华法林治疗指南指出：华法林抗血栓作用需要凝血酶原Ⅱ因子的减少，而凝血酶原Ⅱ因子的半衰期长达60到72小时，故华法林应用3-5天才可达到稳定抗栓效果；且华法林可抑制抗凝蛋白蛋白C和蛋白S而致初始阶段呈短暂高凝状态，因而早期华法林与肝素联合应用至少4天，确保抗凝疗效。13华法林的疗程：

华法林可进一步减少深静脉血栓的复发率

14用药调整—根据INR值低分子肝素钙0.4ml华法林3mg停用华法林低分子肝素钙0.4ml华法林2.5mg低分子肝素钙0.4ml华法林3mg华法林2.5mg停用华法林出院15华法林通过干扰维生素K依赖的凝血因子发挥抗凝作用，因此，应避免饮食长期大量摄入富含维生素K的绿叶蔬菜、动物肝脏等；华法林同多种药物可产生相互作用，如口服降糖药、非甾体抗炎药等可增强作用，联合应用时需密切监测抗凝效果一旦出现