社区居民健康档案 建立健康档案的方法

社区居民健康档案

——建立方法主讲人:XXX个人健康档案

（PersonalHealthRecords)1、定义记录有关居民个体健康资料的系统化文件2、内容以问题为导向的个人健康问题记录以预防为导向的周期性健康检查记录封面个人健康问题记录周期性健康检查记录保健卡——儿童、妇女、老人转诊、会诊及住院记录个人健康档案

（PersonalHealthRecords)自费□/公费□/合作医疗□/医疗保险□医保帐号：个人健康档案档案编号：□□□□-□□□-□□□-□□□-□身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□姓名出生日期性别出生地婚姻职业学历民族邮编联系电话详细住址社区建档医生建档护士建档日期封面个人健康问题记录以问题为中心的医疗记录（POMR）基本资料问题目录问题描述病情流程表内容基本资料（1）人口学资料（2）健康行为资料吸烟、饮酒、饮食习惯、就医行为、健康信念、运动、个性、气质类型等（3）临床资料（4）专项调查表60岁以上、残障人群等问题目录记录内容诊断明确的疾病无法解释的症状体征或实验室检查结果社会问题心理问题经济问题行为问题分类主要问题暂时性问题2、问题目录主要问题目录慢性或未解决的问题序号诊断日期问题名称ICPC编码进展日期问题进展情况ICPC编码11986.9.3非胰岛素依赖型糖尿病T901996.2.3糖尿病视网膜病变F8321990.2.4丧偶Z15问题目录暂时性问题目录指急性、一次性或自限性的问题序号问题名称发生日期就诊日期处理及结果ICPC编码1普通感冒92.4.692.4.10休息，多饮水，痊愈R74主要健康问题目录（包括主要问题和暂时性问题）序号发生时间主要健康问题名称处理方法转归记录时间记录人120010808高血压药物控制定期监测稳定20010908张三220020808丧偶情感支持加强照顾预防意外稳定20020908张三320030909普通感冒休息多饮水痊愈20031010张三问题描述和进展记录S主观资料O客观资料A评估P计划SOAP记录模式对问题的处理计划包括：诊断、治疗、护理、预防、保健、康复、健康教育等诊断、鉴别诊断、与其他问题关系、问题的轻重程度及预后等SOAP记录范例问题1高血压记录日期年月日S头痛、头晕1月余饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）菜肴味咸父亲65岁死于脑中风O面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg，HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（Ⅱ期）SOAP记录范例问题1高血压记录日期年月日P诊断计划：1、心电图检查、X线胸片2、血糖、血脂测定，肾功能检查治疗计划：1、口服降血压药物2、低盐饮食，逐步控制食盐量至不超过6g/d3、低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增食膳食纤维4、控制饮酒5、控制体重，增加运动量健康教育计划：1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价2、生活方式和行为指导3、自我保健知识指导4、病人家属的教育个人健康问题记录患者，女，68岁，初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病14年，近三年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛。双手发麻，浑身乏力。体检：身高168cm，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现POMR健康问题记录方式：SOAP问题1糖尿病记录日期1999年2月6日S糖尿病14年，近三年两小腿麻木，时有针刺样跳痛。双手麻木，全身乏力。O身高168cm，体重81kg；BP120/80mmHg,p78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，EKG正常；余无异常发现。A诊断：根据糖尿病病史，缓慢进展的周围神经病变，为对称性，下肢重于上肢，分布如手套袜套状等特点，故诊断为：糖尿病末梢神经病变、肥胖鉴别诊断：应与营养缺乏性和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎相鉴别。POMR健康问题记录方式：SOAP问题1糖尿病记录日期1999年2月6日P1、诊断计划：（1）血糖及肾功能检查（2）肌电图检查（3）查眼底2、

治疗计划：（1）控制糖尿病（2）缓解疼痛：止痛药（3）维生素（4）控制体重：避免食入高糖、高脂肪食物，限制总热量摄入，规律锻炼.3、病人指导计划（1）饮食治疗的重要性（2）强调遵医嘱的重要性病情流程表问题1高血压日期与时间血压（mmHg）心率（次/分）用药及建议备注1995/05/207：00180/10696心痛定10mgtid1995/05/217：00180/10692………………………………1995/06/158：00150/9080心痛定5mgtid……姓名年龄40性别女建表日期：1999年12月10日年龄项目4041424344454647484950……血压+++++++++++心率+++++++++++血糖、血脂OOOOOO乳腺检查－－－－－－－－－－－宫颈涂片OOOOOO……周期性健康检查记录注：“O”1年1次“－”1年2次“+”1年4次转诊记录序号转诊日期原因转至转回时间转回诊断处理备注会诊记录序号会诊日期原因会诊医生（医院）会诊诊断处理备注住院记录序号诊断医院名称科室入院时间出院时间结果住院号

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居民个人健康档案以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等1、以问题为中心的个人健康问题记录（1）封面（2）备忘录（3）个人基本资料内容（4）健康问题目录（5）病情流程表（6）问题描述及问题进展记录2、以预防为导向的健康问题记录（1）周期性健康检查（2）保健卡第

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日期症状体征检验治疗方案神态医生签名2004/6.2腹泻、腹泻10余次压痛便常规（白细胞高）抗菌素治疗（静脉点滴）清醒王丽2004/6.3无腹泻无压痛及腹胀口服抗菌素清醒王丽主要病情流程表（样表）女，68岁2000年4月13日初次到本诊所就诊。自诉患糖尿病12年，近2年来两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛，上肢发麻，全身乏力，体检结果是：身高163cm，体重76kg，血压16/10.7kpa，心率-82次/min，四肢”手套袜套”样对称性感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常，其余无异常表现。

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家庭健康档案封面家庭基本情况家庭评估资料家庭主要问题目录及其描述家庭成员健康资料家庭健康档案户主姓名：---------------地址：_________县（市、区）_______镇（乡、街道）_________地（居委会）第______村民小组_________路（巷）第_____幢_____号电话：---------------社区：_______________________建档单位:_____________________建档医生：_____________________建档护士：_____________________建档日期：_____________________

封面（2）家庭基本情况编号姓名名性别出生日期与户主关系文化程度职业婚姻患病情况123456家系图社区健康档案社区基本资料社区卫生服务资源社区卫生服务状况社区居民健康状况社区基本资料社区物质环境社区产业及经济状况社区组织现状况社区动员潜力社区地理、气候、环境卫生、交通状况等国民生产总值、人均收入等与社区卫生服务关系密切的组织机构如居委会等社区可动用的人力、物力、财力社区卫生服务资源社区卫生服务机构社区卫生人力资源服务范围、特色服务项目、地点等记录社区卫生人员数量、年龄结构、专业结构、职称结构社区卫生服务状况门诊统计转诊统计住院统计社区居民健康状况社区人口学资料疾病伤残统计资料人口死亡统计资料社区人群行为方式测量资料人口数量人口组成（性别、年龄、职业、文化程度）人口成长趋势及流动性人口出生率死亡率人口自然增长率人口期望寿命社区常见病的发病率、