抗菌药物在肾脏内科的合理应用

主要内容

肾内科抗菌药物使用的注意事项1234肾内科常用抗菌药物介绍肾内科相关感染疾病的治疗规范抗菌药物使用分级管理制度当前1页，总共54页。常用药物

大环内酯类

快速抑菌剂，抗菌谱较广，对非典型细菌感染有效，组织中浓度高（肺、扁桃体、前列腺）。

β-内酰 胺类 毒副作用小，是 繁殖期杀菌剂， 抗菌作用呈时间 依赖性，有良好 的组织渗透性， 临床疗效好的共 同特点。

氟喹诺酮类在尿液或泌尿生殖系统组织中的浓度较高、有效浓度持续时间较长，但目前耐药严重。当前2页，总共54页。β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类其他β-内酰胺类抗生素β-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类头霉素类单环类氧头孢烯类当前3页，总共54页。广谱青霉素1）氨苄青霉素类：包括氨苄青霉素和羟氨苄青霉素（阿莫西林）阿莫西林主要治疗“三慢”，慢性支气管炎、慢性胆囊炎、慢性泌尿道感染，以及幽门螺杆菌有效。2）抗假单胞菌青霉素类：包括羧苄青霉素、氧哌嗪青霉素、替卡西林、呋苄青霉素、阿洛西林与美洛西林等，主要用于铜绿假单胞菌等革兰阴性菌所致感染。3）氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸用于产β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSA；替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦用于产β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。当前4页，总共54页。分代临床常用品种抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性G+菌G-

菌金葡萄G-菌第一代头孢拉定、头孢硫脒++++++++第二代头孢克洛、头孢尼西、头孢雷特++++++++第三代头孢匹胺、头孢甲肟、头孢泊肟++++++++第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定+++++++++++—++++头孢菌素类当前5页，总共54页。

头孢呋辛酯和头孢克洛都是口服的二代头孢菌素，两者的抗菌谱相似，差别主要在于两者口服后的生物利用度不同，头孢克洛口服后的吸收率超过90%，而头孢呋辛酯口服吸收率为33%-52%，空腹时吸收率低，进食后吸收率可增加到50%。本品不宜用于5岁以下的小儿，因药片一旦咬碎，生物利用度会有所下降。

而头孢呋辛酯临床用药较为方便，毒副作用最低、对β-内酰胺酶最稳定的一个品种，又是二代头孢菌素中唯一能顺利透过血脑屏障的品种。在感染较严重时，可以用其静脉制剂头孢呋辛，一旦感染控制，可改为头孢呋辛酯口服给药，即序贯治疗。当前6页，总共54页。头孢他啶头孢三嗪头孢噻肟头孢哌酮半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科+++++-++++++++抗铜绿假单胞菌++++++++++抗G+菌++++++厌氧菌—+++排泄肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆组织浓度高部位骨、腹腔、 皮肤、CSF

皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、 副鼻窦影响菌群+++++++出血倾向±+±+对β-内酰胺酶稳定性耐耐耐不耐当前7页，总共54页。头霉素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等抗菌作用与第二代头孢同；头孢米诺（相当于头孢三代）。药理特点：1.对肠杆菌科ESBLs株有效；

2.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；脆弱拟杆菌，能帮助人体产生维生素K；

3.对铜绿假单胞菌耐药；

4.适宜于外科，妇产科手术预防用药。当前8页，总共54页。单环β-内酰胺类品种：氨曲南药理特点：1.对革兰阴性杆菌的作用强；2.对革兰阳性球菌无效；3.过敏反应少；4.二重感染少；当前9页，总共54页。氨曲南与头孢他定、庆大霉素相比，对产气杆菌、阴沟肠杆菌的作用高于头孢他啶，但低于庆大霉素；对铜绿假单胞菌的作用低于头孢他定，与庆大霉素相近。氨曲南与头孢西丁，在体外与体内有拮抗作用；氨曲南与利尿剂合用可增加肾毒性；与甲硝唑、奈夫西林、头孢拉定、万古霉素有配伍禁忌。当前10页，总共54页。碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等药理特点：1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。

2.对产ESBLs株及持续高产AMPC酶株有效；适应证：1.多种耐药革兰阴性杆菌感染；2.复数菌感染；3.需氧和厌氧混合感染；4.病原菌未明的免疫缺陷者感染。当前11页，总共54页。MaryamBehtaetal.TheNewFluoroquinolones:AReviewofTheirProperties

主要药物G+菌G-菌厌氧菌a铜绿假单孢菌非典型病原体b氧氟沙星++++O+++++环丙沙星+++++O++++++c左氧氟沙星++d++++++++++加替沙星++d+++++++++莫西沙星++d++++++++++只有莫西沙星对厌氧菌有确切的抗菌活性包括肺炎支原体,肺炎衣原体及嗜肺军团菌对肺炎支原体,肺炎衣原体无抗菌活性增强对肺炎链球菌的抗菌活性;对一些MRS/及肠球菌可能有一定抗菌活性

氟喹诺酮类当前12页，总共54页。

不宜用于18岁以下未成年人。因喹诺酮类抗菌药对未成年儿童骨骼发育可能有潜在危害。禁止用于孕妇、哺乳期妇女患者，因动物实验中该类药物对幼年动物的软骨有损害作用。不宜应用于既往有中枢神经系统疾病患者，尤其是有癫痫史的患者。不宜与含镁和铝盐的抗酸剂和非甾体类抗炎药合用。因为抗酸剂可影响口服喹诺酮类抗菌药的吸收，而非甾体类抗炎药可增加喹诺酮类抗菌药对中枢神经系统的兴奋作用，甚至引起惊厥。

当前13页，总共54页。

主要经肾脏排泄的氟喹诺酮类抗菌药如氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星等应根据肾功能减退情况减少给药剂量；可由肝、肾两种途径排泄的药物如环丙沙星，在肾功能明显受损，或肝、肾功能同时受损时也应减少剂量。

本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。当前14页，总共54页。

氟喹诺酮类抗菌药属于浓度依赖性抗菌药，一般认为血药峰浓度与最小抑菌浓度之比（Cmax／MIC)大于8时，杀菌作用最强，耐药菌株亦不易出现；或氟喹诺酮类抗菌药治疗革兰阴性菌严重感染时24h药时曲线下面积与最小抑菌浓度之比AUC0-24／MIC)大于100～125时，可获满意临床和微生物学疗效。因此。使用喹诺酮类抗菌药应减少每天给药次数、增加每次给药剂量的方法，以获得最大的杀菌效果并减少耐药菌的产生。但喹诺酮的中枢等不良反应多与剂量呈正相关，所以要根据病人的耐受性适当选择给药方案。当前15页，总共54页。

红霉素阿奇霉素克拉霉素罗红霉素抗革兰阳性菌+++++++++～++++++抗革兰阴性球菌++++～+++++++抗流感杆菌±+++±抗厌氧菌+++～+++抗军团菌++++++++抗衣原体+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原体+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原体++++++～+++++口服吸收少一般较好完全大环内酯类当前16页，总共54页。碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液；血药浓度低，在前列腺浓度相对较高；不易透过血脑屏障；药物主要经胆汁排泄，进行肝肠循环；毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害；口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物。当前17页，总共54页。品种：庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、妥布霉素、依替米星、异帕米星、阿司米星、链霉素等。药理特点：

对革兰阴性杆菌有强大杀菌作用，包括肠杆菌科及假单胞菌属；

与β-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；具有抗菌药物后效应（PAE）。

对各类氨基糖苷钝化酶稳定的氨基糖苷类药物有异帕米星、阿米卡星、奈替米星、依替米星等，用于对庆大霉素耐药的G-菌株引起的中度和重度感染。氨基糖苷类当前18页，总共54页。

根据药效学取决于PD和PK相结合的浓度指标，保证使Cmax/MIC>8～12，所以应选择一日一次给药方案，以使峰浓度尽可能提高，从而增加疗效和减少适应性耐药。氨基糖苷的耳毒性、肾毒性分别与肾组织和内耳积累量成正比，而积累量与给药次数成正相关，所以减少给药次数可降低耳、肾毒性。药效学和耳、肾毒性两方面结合起来，可见一日一次给药方案的优越性。当前19页，总共54页。其他抗菌药物

四环素类－－米诺环素、多西环素（强力霉素）、替加环素，对立克次体、支原体、衣原体及多种厌氧菌有良好作用。梭链孢酸类－－夫西地酸，用于葡萄球菌感染，对耐其他抗生素的菌株、尤为适宜。磺胺类－－对革兰阳性和革兰阴性菌均有良好的抗菌活性。临床已较少应用，用于一些耐药菌的治疗。氟康唑、克林霉素、磷霉素、糖肽类，针对不同的致病菌。

当前20页，总共54页。医师要经抗菌药物培训和考核，合格后才授予相应级别的抗菌药物处方权医疗机构应明确抗菌药物分级管理目录，按分级目录限定医师处方权限，应严格加强管理建立分级管理品种遴选制度抗菌药物分为三级管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”严格落实抗菌药物分级管理制度当前21页，总共54页。非限制使用：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：与非限制使用级抗菌药物相比较，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。抗菌药物分级管理原则当前22页，总共54页。特殊使用：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用避免病原菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。当前23页，总共54页。临床选用抗菌药物应根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。当前24页，总共54页。使用人员分级管理—必须具有抗菌药物处方权非限制使用--具有执业医师资格的医师限制使用---主治以上职称医师特殊使用-----副高以上职称医师

当前25页，总共54页。

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补充完成越级使用抗菌药物的必要手续。当前26页，总共54页。

临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。

当前27页，总共54页。①第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等（AmpC型酶）②碳青霉烯类抗菌药物：美罗培南、亚胺培南／西司他丁、帕尼培南／倍他米隆、比阿培南等（ESBLs）③多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替可拉宁、利奈唑胺等（MRSA、MRSP)④抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B含脂制剂等(念珠、曲菌）特殊使用级—38号文当前28页，总共54页。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。当前29页，总共54页。抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定。各级医疗机构可参照“抗菌药物分级管理目录”制订本院的分级目录。当前30页，总共54页。问题DBCE联合用药无指征的用药药物品种、剂量的选择错误给药次数疗程不合理当前31页，总共54页。习惯用药

头霉素头孢西丁厌氧菌、产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌

氧头孢烯拉氧头孢耐甲氧西林金葡菌、各种厌氧菌具强的抗菌作用加β-内酰胺酶抑制剂哌拉西林（头孢哌酮）/舒巴坦产超广谱酶的革兰氏阴性杆菌

单环β-内 酰胺氨曲南头孢类过敏、氨基糖苷类无效的G-杆菌当前32页，总共54页。错误联用不妥联用不当联用

两种β-内酰胺类药物联用，合用时可因竞争同一结合靶位而产生拮抗作用，可加速灭活酶的诱导合成使之失活。 二代头孢、头霉素+左氧抗菌谱重复多，这种联用主要用于单药较难控制的严重感染，或单药无法覆盖的多种细菌感染 头霉素类或拉氧头孢和硝基咪唑类联用，它们对厌氧菌都有较高的杀灭活性，预防用药时抗菌谱重复。联合用药当前33页，总共54页。肾功能不全时抗菌药物的选用原则①有明确指征时方可使用；②选择肾毒性低的有效品种；③避免长期应用有肾毒性的抗菌药物；④避免与其他肾毒性药物联合应用；⑤密切观察药物的临床疗效及毒性反应；⑥尽可能测定药物(特别是具有肾毒性的抗菌药)的血浆浓度，以调整用药剂量。当前34页，总共54页。肾功能不全时抗菌药物的选择

选择抗菌药物可依据肾功能减退时药物在体内过程(吸收、分布、代谢、排泄)的改变以及对肾脏的毒性大小来决定，一般分为四组：抗菌药物维持原剂量或略减：此类主要是在肝脏内代谢或主要自肝胆系统排泄的药物。包括大环内酯类(红霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等)、利福平、多西环素、林可霉素类等。

当前35页，总共54页。剂量需适当调整：此类药物包括青霉素和头孢菌素类的大多数品种、氟喹诺酮类。剂量需显著减少：此类药物有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，包括氨基糖苷类、万古霉素、多黏菌素类。肾功能损害者忌用：此组包括四环素类(多西环素除外)，呋喃类、萘啶酸、头孢噻啶等。当前36页，总共54页。肾穿、动静脉瘘前列腺炎

肾内科 肾盂肾炎

主要的感染疾病

尿道炎、膀胱炎

根据感染部位及有无合并症，可将尿路感

染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯 性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病 程又可分为急性和反复发作性。透析腹膜炎当前37页，总共54页。

泌尿系统感染较为常见，在感染性疾病中，其发病率仅次于呼吸道感染，尤其多见于女性。 多数抗菌药物经口服或静脉注射后，尿液中的浓度远远高于治疗所需的最小抑菌浓度，临床治疗尿路感染可取得良好疗效。当前38页，总共54页。院内感染复杂性与反复发作急性单纯性正常菌群

盆腔、前尿道常见细菌

70%为革兰阴性杆菌,肠杆菌 科细菌和假单胞菌属为主,葡 萄球菌属、肠球菌属、真菌

主要致病菌

耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、 克雷伯菌属、假单胞菌属、沙雷 菌属、肠球菌属和表皮葡萄球菌

主要致病菌

大肠埃希菌为主80％，奇异变形杆 菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌、 肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属

主要致病菌表葡、嗜血杆菌、厌氧菌、念珠菌、支原体、衣原体、肠球菌、大肠杆菌当前39页，总共54页。【使用原则】

肾内常见的手术大多属于Ⅰ类（清洁）切口，Ⅰ类（清洁）切口一般不需使用抗菌药物，有危险因素者（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）可以使用；应选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物，头孢菌素列为首选；应静脉给药，30min滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度；术前0.5～2小时内，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

手术预防使用--肾穿、动静脉瘘

当前40页，总共54页。

推荐的抗菌药物为：第一代头孢菌素。Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素（0.6-0.9g）预防葡萄球菌、链球菌感染。

当前41页，总共54页。尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）【治疗原则】给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物，疗程通常为3～5天。急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药，疗程至少14天，一般2～4周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需4～6周。对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。当前42页，总共54页。疾病病原宜选药物可选药物膀胱炎大肠埃希菌腐生葡萄球菌肠球菌属呋喃妥因，磷霉素头孢氨苄，头孢拉定阿莫西林头孢氨苄，头孢拉定，复方磺胺甲噁唑，氟喹诺酮类*呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因肾盂肾炎大肠埃希菌等肠杆菌科细菌克雷伯菌属腐生葡萄球菌肠球菌属铜绿假单胞菌念珠菌属氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸第二代或第三代头孢菌素头孢唑啉，头孢拉定氨苄西林环丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷类氟康唑氟喹诺酮类*、第二代或第三代头孢菌素氟喹诺酮类头孢呋辛万古霉素或去甲万古霉素头孢他啶或头孢哌酮+氨基糖苷类两性霉素B膀胱炎和肾盂肾炎的病原治疗注：*大肠埃希菌对本类药物耐药株在50％以上，必须根据细菌药敏试验结果选用。当前43页，总共54页。药品名称单剂量用法诺氟沙星200mg2次/d环丙沙星250－500mg2次/d氧氟沙星200mg2次/dSMZ-TMP*800mg/160mg2次/d呋喃妥因100mg4次/d阿莫西林1.5－4.0g3次/d阿莫西林克拉维酸钾片625mg2次/d头孢氨苄250－500mg3次/d或4次/d头孢拉定250－500mg3次/d或4次/d头孢克洛250－500mg3次/d头孢呋辛酯片250－500mg每12h1次磷霉素氮丁三醇3g顿服表1尿路感染的常用抗菌药物口服给药方案当前44页，总共54页。药品名称单剂量用法环丙沙星200mg2次/d氧氟沙星200mg2次/d阿莫西林克拉维酸钾1.2g每8h1次哌拉西林钠8－16g/d分2－4次氨苄西林-舒巴坦6－12g/d分2－4次头孢唑啉钠1－2g每8－12h1次头孢呋辛钠0.75－1.50g每8h1次头孢曲松钠1－2g1次/d头孢他啶1－2g每8－12h1次亚胺培南-西司他丁钠500mg每8－12h1次庆大霉素

-1-13－5mg·kg·d1次/d硫酸阿米卡星

-1-115mg·kg·d1次/d表2尿路感染的常用抗菌药物静脉给药方案当前45页，总共54页。特殊病原体感染

解脲支原体（ureaplasmaurealyticumUU）、衣原体（chlamydiatranydia,CT）感染。对衣原体敏感的抗菌药物为：四环素、多西环素、大环内酯类和某些氟喹诺酮类药物等。

对支原体敏感的抗菌药物为：大环内酯类、四环素、多西环素等。选择广谱抗生素疗法进行治疗，并且强调要连续不间断用药，要规则、定量、彻底治疗。治疗后10～20天复查两次均为阴性，并且临床症状消失为治愈。当前46页，总共54页。

支原体感染：多西环素或米诺环素100mg一天二次口服，共7天；红霉素250mg一天四次口服，共14天。衣原体感染：多西环素或米诺环素100mg一天二次口服，共7天或阿奇霉素1g单剂量口服；氧氟沙星300mg一天二次口服或红霉素500mg一天四次口服，均为7天。当前47页，总共54页。细菌性前列腺炎【治疗原则】慢性前列腺炎患者的病原菌检查可取前列腺液做细菌培养，但不宜对急性前列腺炎患者进行前列腺按摩取前列腺液，以防感染扩散，可取中段尿细菌培养作为参考。应选用能覆盖可能的病原菌并能渗透至前列腺内的抗菌药物进行经验治疗。获知病原菌后，根据药敏试验结果调整用药。宜选用在前列腺组织和前列腺液中可达到有效浓度的抗菌药物，如氟喹诺酮类、复方磺胺甲噁唑、大环内酯类、四环素类等。在急性感染期，氨基糖苷类、头孢菌素类也能渗入炎性前列腺组织，达到一定药物浓度，故上述药物在急性期时也可选用。细菌性前列腺炎治疗较困难，疗程须较长，急性细菌性前列腺炎需4周，慢性细菌性前列腺炎需1～3个月。一般为4～6周。部分患者需行前列腺切除术。当前48页，总共54页。病原宜选药物可选药物备注大肠埃希菌氟喹