抗充血性心力衰竭药 药理学课件

主讲人:XXX抗充血性心力衰竭药概述01心脏生理机制简介02疾病特征03治疗目标目录学习目标1.熟悉心脏的生理功能和充血性心力衰竭的疾病特征。2.了解充血性心力衰竭的治疗目标。PART01心脏生理机制简介心脏生理机制简介心脏的功能主要有2个，分别是发电（传电）和机械做工发电（传电）机械做工不正常了心律失常心肌收缩力异常心脏的功能复习引新心率心肌收缩力不正常了正常PART02疾病特征疾病特征各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段,因常伴有显著的静脉系统充血状态，故称为充血性心力衰竭也叫慢性心功能不全。表现即心脏泵血功能降低，静脉回流的血液不能充分排出，导致动脉系统缺血和或静脉系统淤血临床综合症。1、充血性心力衰竭（CHF）定义疾病特征体循环淤血肺循环淤血低排出量综合征⑴静脉淤血、静脉压升高⑵水肿⑶肝肿大、压痛和肝功能异常⑴呼吸困难⑵肺水肿劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐性呼吸困难急性左心衰最严重的表现：患者可咳出粉红色泡沫样痰。病因：急性左心室心肌梗死和严重的心律紊乱患者。（静脉系统）（静脉系统）（动脉系统）2、充血性心力衰竭（CHF）临床表现疾病特征1.心脏具有丰富的储备力，能及时调整功能强度以适应机体需求的变化。2.心功能的代偿期，当心脏负荷增加时，机体可通过心脏的代偿性扩张、心率加快和心肌肥大等使心排出量恢复正常或接近正常，维持组织代谢的需要，但会造成心室重构：后期表现如进行性心功能降低、心肌细胞外胶原沉积、炎细胞浸润及细胞凋亡等，同时还伴有神经和体液变化容量超负荷等病理生理过程。3.失代偿期，心排出量的减少超过代偿的限度时3、充血性心力衰竭（CHF）的心脏代偿PART03治疗目标治疗目标治疗保护防止阻止改善症状或延缓心室重构的进展CHF，降低病人的死亡率，改善预后神经内分泌过度激活已受损的心肌细胞主讲人:XXX强心苷类药01概述02药理作用03临床用途04不良反应目录学习目标1.掌握强心苷类药的药理作用、临床应用和主要不良反应。2.熟悉和了解护理操作中的注意事项。临床用途不良反应药理作用概述常用治疗CHF药①RAAS抑制药卡托普利、氯沙坦、螺内酯等②强心苷类地高辛等③利尿药与血管扩张药噻嗪类、硝普钠等④受体阻断药卡维地洛等抗充血性心力衰竭（CHF）药的分类其他治疗CHF药磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂：氨力农、米力农钙增敏剂：匹莫苯钙通道阻滞药：氨氯地平受体激动药：多巴酚丁胺临床用途不良反应药理作用概述临床常用的地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等。来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类药物。临床常用的有地高辛,洋地黄毒苷及毛花苷丙。根据其作用起效的快慢可分为：慢效、中效、速效类临床用途不良反应药理作用概述（1）正性肌力作用1.对心脏作用①缩短衰竭心脏的收缩期强心苷能够加快心肌纤维的缩短速度，使心肌的收缩动作更为敏捷有力，心肌的舒张期相对延长（如以成年人平均心率每分钟75次计，每一心动周期平均为0.8秒心室收缩期平均为0.27秒，舒张期平均为0.53秒。）②降低衰竭心脏的耗氧临床用途不良反应药理作用概述③增加衰竭心脏的输出量，不增正常人心输出量加强心肌收缩力使心脏输出量增加反射性的使交感神经功能下降，使外周血管扩张，心排阻力降低，而明显增加了心输出量临床用途不良反应药理作用概述④作用机制：强心苷结合Na+,K+-ATP酶并抑制其活性Na+,K+交换受阻胞内Na+↑,胞内K+↓激活Na+,Ca2+双向交换机制胞内Ca2+↑心肌收缩力↑Na+↓内流Ca2+↓外流Na+↑外流Ca2+↑内流Na+↑↑Na+内流↓,Ca2+外流↓Na+外流↑,Ca2+内流↑临床用途不良反应药理作用概述（2）负性频率作用1.对心脏作用机制：应用强心苷后因心脏的排出量增加，取消了这一代偿机制，故心率减慢；同时，强心苷还具有直接抑制交感神经活性和增强迷走神经活性的作用。特点：只减慢CHF心脏窦性频率，而治疗量的强心苷对正常心率影响小临床用途不良反应药理作用概述（3）对传导组织和心肌电生理特性的影响电生理特性窦房结心房房室结浦肯野纤维自律性降低增高传导性减慢有效不应期不均一缩短缩短缓慢性心律失常（窦性心动过缓）可将房扑转为房颤（房颤）缓慢性心律失常（房室传导阻滞）快速性心律失常（室颤）不良反应临床应用降低窦房结的自律性减慢房室传导治疗房颤小结：主要表现为负性传导（临床应用）。1.对心脏作用心肌收缩力加强抑制Na+,K+-ATP酶促进K+外流兴奋迷走神经临床用途不良反应药理作用概述血管作用：地高辛可直接收缩血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF时，强心苷直接/间接抑制交感＞其缩血管效应→局部血流↑肾脏作用：通过改善心脏功能，使肾血流↑→间接利尿；抑制肾小管细胞Na+-K+-ATP酶，减少对Na+再吸收↑→直接利尿。2.对血管及肾脏的作用临床用途不良反应药理作用概述治疗量：地高辛能够降低交感神经活性、抑制RAAS、提高迷走神经的兴奋性→对CHF病人的神经内分泌有良性的调节作用。中毒量：可提高交感神经活性→引起快速心律失常；兴奋延髓极后区催吐化学感受区→引起呕吐；3.对神经和内分泌的影响临床用途不良反应药理作用概述强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异1）伴有房颤及心室率快：疗效最好2）继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好3）继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差4）继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差5）伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液）几乎无效。1.治疗CHF临床用途不良反应药理作用概述1）心房纤颤：350-600次/分（f波）强心苷→迷走兴奋↑→房室传导↓→房室结隐匿性传导↑→心室率↓2）心房扑动：240-430次/分（F波）强心苷→↓心房ERP→扑动变颤动→心室率↓；3）阵发性室上性心动过速：（现已少用)2.治疗某些心律失常临床用途不良反应药理作用概述1.心脏反应心律失常：室早、二联律(33%),室性心动过速甚至室颤：各种心律失常，危险！！！1)快速型。与胞内失K+有关。2)过缓性心律失常：窦性心动过缓、房室传导阻滞。2.胃肠道反应：早期中毒症状如恶心、呕吐等，CHF本身也有胃肠道症状，故如出现，不论是中毒或CHF所致，均宜及时停药（停药指征），改用其他药物。不可在怀疑药物中毒的情况下再给以小剂量做试探性观察。3.CNS：眩晕、头痛、疲倦、失眠；视觉障碍（黄视、绿视、复视等，停药指征）临床用途不良反应药理作用概述停药！！①补钾：治疗快速型心律失常。与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合；②苯妥英钠：强心苷引起的室性心动过速。使与强心苷结合的Na+-K+-ATP酶解离下来，恢复酶的活性；或抑制迟后除极。③利多卡因：室性心动过速和室颤；④阿托品：房室传导阻滞、窦性心动过缓；【中毒救治】主讲人:XXX其他抗充血性心力衰竭药01肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药02利尿药03Β受体阻断药04血管扩张药目录学习目标1.熟悉其他抗充血性心力衰竭药的作用特点。2.了解各种药物在护理操作中的注意事项。肾素——血管紧张素系统抑制药Β受体阻断药血管扩张药利尿药临床常用的ACEI有卡托普利、依那普利、贝那普利等。作用：它们治疗CHF的主要作用是：①通过减少AngⅡ、醛固酮的生成和增加缓激肽，使血管扩张，降低了心脏的后负荷和前负荷；②通过减少醛固酮的生成，减轻了水钠潴留现象，降低了心脏的前负荷；③阻止或逆转由AngⅡ、醛固酮、去甲肾腺素等所致的心室或血管重构，降低CHF的病死率。1、血管紧张素转换酶抑制药应用：本类药物是治疗CHF的基础药，不仅能消除或缓解CHF的症状，防止或逆转心室肥厚，还可延缓无症状的早期或血管重构。肾素——血管紧张素系统抑制药Β受体阻断药血管扩张药利尿药临床常用的氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。作用及应用：临床上常用于不能耐受ACEI，或使用ACEI或β受体阻断药后疗效不满意的病人。2、血管紧张素Ⅱ肾素——血管紧张素系统抑制药Β受体阻断药血管扩张药利尿药螺内酯为抗醛固酮的代表药。CHF中的醛固酮：CHF病人血中醛固酮的浓度明显升高，可达正常人的20倍以上，过量的醛固酮可①保钠排钾，引起水钠潴留；②导致心房、心室及大血管重构，加速心衰恶化；③阻止心肌细胞再摄取NE，导致NE游离增多，诱发冠状动脉痉挛、室性心律失常甚至猝死。作用及应用：阻断醛固酮，可减轻CHF的症状，阻止或逆转心室重构，改善预后。本药主要用于重度CHF病人。与其他抗CHF药合用能够明显降低病死率。高血钾和肾功能不全的病人禁用。3、抗醛固酮药肾素——血管紧张素系统抑制药Β受体阻断药血管扩张药利尿药有体液潴留的CHF病人均应使用利尿药，轻度CHF可单用噻嗪类；中度CHF合用噻嗪类及螺内酯等；重度CHF、急性肺水肿或全身水肿应静脉注射呋塞米。作用：治疗CHF的主要作用是：①通过促进排钠、水，减少血容量和回心血量，减轻心脏负荷；②消除或缓解静脉淤血及肺水肿、外周水肿，对CHF伴有水肿或淤血的病人尤为使用；③通过排钠，降低血管平滑肌细胞内Na+浓度，减少Na+-Ca2+交换，使平滑肌细胞内Ca2+减少，血管扩张，心脏后负荷降低。应用：合理合并使用本类药物是ACEI、β受体阻断药、血管紧张素Ⅱ受体阻断药发挥作用的关键因素。注意过度使用的不良反应。肾素——血管紧张素系统抑制药Β受体阻断药血管扩张药利尿药由于抑制心脏的作用，曾被列为CHF禁忌药，但现发现CHF病人在心肌细胞严重恶化之前尽早使用可减低病死率、提高生活质量。常用的有卡维地洛、美托洛尔及比索洛尔。作用：治疗CHF的主要作用是：①拮抗心衰时交感神经对心脏的毒性，降低CHF时心律失常及猝死；②抑制RAAS系统，主要表现在通过阻断β受体抑制肾素的释放，减少AngⅡ的生成和醛固酮的释放，使血管扩张，水钠潴留减少，心脏前后负荷减轻，有利于CHF；③长期应用可上调β1受体，改善心肌收缩功能；④通过拮抗交感神经系统和RAAS系统，可拮抗其心室重构的作用；⑤可发挥抗心肌缺血和心律失常的作用，降低CHF猝死率。肾素——血管紧张素系统抑制药Β受体阻断药血管扩张药利尿药应用：主要用于扩张性心肌病及缺血性CHF。尤其伴有左室射血分数下降又无症状的心衰病人及病情稳定的CHF病人均可尽早使用，注意用药早期可出现心功能降低的征象，但连续应用可显著改善心功能，降低心律失常及猝死的发生。使用注意：治疗CHF时应注意：①适应症的选择：扩张性心肌病及缺血性CHF最好。严重的容量超负荷或需使用正性肌力药物的病人不能使用；②用药时间：连续使用3个月以上症状可得到改善或阻止病情进展；③用药剂量，